Alrededor de un tercio del mundo está bajo bloqueo o cuarentena como medida de salud pública para frenar la propagación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Los formuladores de políticas están cada vez más presionados para articular sus fundamentos y estrategias para salir del bloqueo.
El proceso de resurgimiento ya está comenzando con precaución en Austria, Suiza, Dinamarca, Wuhan y algunos estados de EE. UU. A medida que se debate el contrapeso entre una mayor propagación de la enfermedad y los costos socioeconómicos, es esencial que los encargados de formular políticas en todos los países afectados tengan los mejores datos y conocimientos posibles para informar cualquier curso de acción.
Las estrategias en varios países que tienen como objetivo escalonar el regreso al trabajo sobre la base del riesgo de gravedad de la enfermedad y la edad no tienen en cuenta cómo exponer al virus incluso a personas de menor riesgo, como los jóvenes sin comorbilidades, para aumentar la inmunidad del rebaño todavía puede provocar una pandemia de propagación.
La única presión selectiva sobre el SARS-CoV-2 es la transmisión: detenga la transmisión y usted detendrá el virus.
La clave para una estrategia para salir del encierro aparentemente se basa en un aumento de las pruebas y el rastreo de contactos, los posibles permisos de regreso al trabajo basados en el estado inmune, 1 terapéutica nueva o propuesta, 2 y, finalmente, la vacunación3, 4.
Este enfoque es ampliamente sensible, pero la inmunología es una rama compleja de la medicina molecular y los encargados de formular políticas deben ser alertados sobre aspectos importantes de la inmunología en relación con COVID-19.
| No hay certeza en cuanto a los correlatos inmunológicos de la protección antiviral o la proporción de la población que debe alcanzarlos, lo que hace imposible identificar un punto cuando se ha alcanzado este nivel de inmunidad. |
La discusión actual, por ejemplo, aborda la noción de que la ampliación de las pruebas de anticuerpos determinará quién es inmune, dando así una indicación del grado de inmunidad del rebaño y confirmando quién podría reingresar a la fuerza laboral.
Hay preguntas que deben abordarse sobre la precisión de las pruebas y los aspectos prácticos de la implementación de ensayos de laboratorio versus ensayos de uso doméstico.5
Para cualquier país que contemple estos problemas, otra pregunta crucial es ¿qué tan sólida es la suposición de que los anticuerpos contra la proteína espiga de SARS-CoV-2 equivalen a la protección funcional?
Además, si la presencia de estos anticuerpos es protectora, ¿cómo se puede decidir qué proporción de la población requiere estos anticuerpos para mitigar las oleadas posteriores de casos de COVID-19?
Cualquier discusión debe ser informada considerando los correlatos de protección. Inicialmente propuesto por Stanley Plotkin, 6, 7
El anticuerpo total medible no es exactamente el mismo que el anticuerpo protector neutralizador de virus
Este concepto se basa en la noción de parámetros inmunes cuantificables, empíricamente definidos, que determinan el logro de la protección contra un patógeno dado. Se necesita precaución porque el anticuerpo total medible no es exactamente el mismo que el anticuerpo protector neutralizador de virus.
Además, los estudios en COVID-19 muestran que del 10 al 20% de las personas infectadas sintomáticamente tienen poco o ningún anticuerpo detectable.8
En algunos casos de COVID-19, los títulos bajos de anticuerpos de unión al virus pueden correlacionarse con una infección letal o casi letal, o con haber tenido una infección leve con poca estimulación antigénica. Es importante destacar que los científicos no solo deben identificar correlatos de protección, sino también tener una comprensión sólida de los correlatos de progresión a COVID-19 grave, ya que el conocimiento de este último informará al primero.
La ruta hacia la certeza sobre el grado y la naturaleza de la inmunidad requerida para la protección requerirá evidencia de pruebas formales que utilizan enfoques tales como transferencias tituladas de anticuerpos y linfocitos T para definir la protección en modelos de primates no humanos, como se usa, por ejemplo, en estudios del virus Ébola.9
Un estudio de sobrevivientes de SARS mostró que aproximadamente el 90% tenía anticuerpos funcionales neutralizantes de virus y alrededor del 50% tenía respuestas fuertes de linfocitos T.10
Estas observaciones refuerzan la confianza en una visión simple de que se esperaría que la mayoría de los sobrevivientes de COVID-19 grave tengan anticuerpos protectores. Una advertencia es que la mayoría de los estudios, ya sea de sobrevivientes de SARS o de pacientes con COVID-19, se han centrado en personas que fueron hospitalizadas y tenían una enfermedad grave y sintomática. Se necesitan con urgencia datos similares para las personas con infección por SARS-CoV-2 que no han sido hospitalizadas.
¿Cuánto tiempo es probable que dure la inmunidad al COVID-19?
La mejor estimación proviene de los coronavirus estrechamente relacionados y sugiere que, en las personas que tuvieron una respuesta de anticuerpos, la inmunidad podría disminuir, pero es detectable más de 1 año después de la hospitalización.10.11.12
Obviamente, los estudios longitudinales con una duración de poco más de 1 año son de poca seguridad dada la posibilidad de que pueda haber otra ola de casos de COVID-19 en 3 o 4 años. Sin embargo, la inmunidad específica de linfocitos T contra el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio puede ser detectable durante 4 años, considerablemente más que las respuestas de anticuerpos.
Parte de la incertidumbre sobre la inmunidad protectora COVID-19 podría abordarse mediante el monitoreo de la frecuencia de reinfección con SARS-CoV-2. Los informes anecdóticos de reinfección de China y Corea del Sur deben considerarse con cautela porque algunas personas que parecieron haber eliminado la infección por SARS-CoV-2 y dieron negativo en la PCR podrían haber albergado virus persistentes. Los estudios de secuenciación de virus ayudarán a resolver este problema y, en casos de reinfección confirmada, será importante comprender si la reinfección se correlaciona con una inmunidad más baja.
Los informes sobre políticas en el Reino Unido y otros países han enfatizado correctamente el imperativo de recopilar datos de seroprevalencia.
Este enfoque a veces se ha interpretado en un sentido estricto como prueba que permitiría a las personas volver a trabajar. Sin embargo, los datos de seroprevalencia pueden mostrar a qué proporción de una población ha estado expuesta y es potencialmente inmune al virus y, por lo tanto, es completamente distinta de la instantánea de las personas que accedieron a las pruebas de PCR.
¿Cómo se puede determinar cuánta inmunidad de rebaño es suficiente para mitigar brotes sustanciales posteriores de COVID-19?
Este cálculo depende de distintas variables,15 incluido el número de reproducción básico calculado (R0), que actualmente se cree que es aproximadamente 2 · 2 para SARS-CoV-2.16 Sobre la base de este R0 estimado, el cálculo de la inmunidad del rebaño sugiere que al menos el 60% de la población necesitaría inmunidad protectora, ya sea contra la infección natural o la vacunación.17
Este porcentaje aumenta si R0 ha sido subestimado.
La mayoría de los datos serológicos disponibles de COVID-19 provienen de personas que han sido hospitalizadas con infección grave8, 18. En este grupo, alrededor del 90% desarrolla anticuerpos IgG dentro de las primeras 2 semanas de infección sintomática y este aspecto coincide con la desaparición del virus18, lo que respalda una relación causal entre estos eventos.
Sin embargo, una pregunta clave se refiere a los anticuerpos en individuos no hospitalizados que tienen enfermedad leve o no presentan síntomas.
| Los resultados anecdóticos de las muestras comunitarias arrojan estimaciones de menos del 10% de los "controles" probados que desarrollan anticuerpos IgG específicos. Esperamos conjuntos de datos de seroprevalencia más grandes, pero parece probable que la exposición natural durante esta pandemia podría, en el corto a mediano plazo, no entregar el nivel requerido de inmunidad colectiva y habrá una necesidad sustancial de programas de vacunación masiva. |
Hay más de 100 vacunas candidatas para COVID-19 en desarrollo, con un puñado en ensayos de fase 1, o que pronto lo estarán, para evaluar la seguridad y la inmunogenicidad.
Las vacunas candidatas abarcan diversas plataformas que difieren en la potencia con la que se estimula la inmunidad, el arsenal específico de mediadores inmunes movilizados, el número de estímulos necesarios, la durabilidad de la protección y la capacidad de seguimiento de las cadenas de producción y suministro3, 4.
La evaluación de seguridad de las vacunas candidatas COVID-19 deberá ser del más alto rigor. Algunas características de la respuesta inmune inducida por la infección, como las altas concentraciones de factor de necrosis tumoral e interleucina 6, que podrían ser provocadas por algunas vacunas candidatas, se han identificado como biomarcadores de resultados graves19.
Se debe elogiar a los investigadores por décadas de esfuerzos iterativos, llevándonos a un punto en el que hay muchas vacunas candidatas en desarrollo contra un nuevo virus secuenciado por primera vez en enero de 2020. La entrega de vacunas eficaces no es una carrera competitiva hasta el final, pero se considera evaluación de una respuesta segura, potente y global.
Pocos estarían en desacuerdo con que la ciencia debería guiar el enfoque terapéutico clínico de una persona infectada. La ciencia también debe guiar las decisiones políticas. La confianza en datos completos de seroprevalencia y una comprensión sólida de correlatos de protección basada en la investigación permitirá que la política se guíe por suposiciones seguras y basadas en evidencia sobre la inmunidad del rebaño, en lugar de suposiciones optimistas.