Como parte de la preparación para una pandemia, los epidemiólogos promueven "estrategias de contención" diseñadas para prevenir la transmisión comunitaria. Para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), países como Corea del Sur, un ejemplo de contención exitosa, tuvieron una respuesta gubernamental coordinada, pruebas a gran escala y un seguimiento rápido de contactos y cuarentena.1

Los primeros casos del brote de COVID-19 en Corea del Sur fueron a mediados de enero; a fines de febrero, Corea del Sur estaba evaluando a más de 10.000 personas diariamente y, como resultado, los casos alcanzaron su punto máximo el 28 de febrero. Desde el 5 de abril de 2020, no se han producido más de 53 casos nuevos a nivel nacional1.

Cuando la enfermedad supera la contención, los países confían en "estrategias de mitigación". Países como China, Italia, España y los EE. UU. Pasaron de la contención a la mitigación, aunque a ritmos diferentes. La mitigación se basa en intervenciones no farmacológicas como la higiene de manos, restricciones de viaje, cierre de escuelas y distanciamiento social.

Si bien es una herramienta contundente e inconveniente, el distanciamiento social ha demostrado en la influenza pandémica (tanto en 1918 como en 2009) efectividad para reducir y retrasar las tasas máximas de enfermedad y mortalidad2,3.

¿Cuándo vuelve la normalidad?

Importante para responder al "cuándo" volver a la normalidad es reconocer que los EE. UU. no han tenido una experiencia o respuesta COVID-19 uniforme. A partir del 13 de abril, la epidemia de EE. UU. ha afectado desproporcionadamente a la ciudad de Nueva York, representando casi el 40% de los casos con más de 1.100 infecciones por cada 100.000 habitantes hasta la fecha; un "retorno a la normalidad" necesariamente será diferente al de las zonas más pobladas, como Texas, donde la tasa de infección es de 45 por 100000.4

De hecho, COVID-19 ha surgido en el país desde "afuera hacia adentro", y cada Estado ha implementado diferencialmente el "refugio en el lugar". Como tal, se espera que los picos proyectados en los casos reportados en Nueva York, Maryland y California ocurran del 8 al 15 de abril, mientras que los picos en Missouri, Nebraska y Kentucky se anticipan del 26 de abril al 1.5 de mayo.

Debido a que la capacidad hospitalaria suficiente es esencial y las necesidades de cuidados críticos y la mortalidad van de 2 a 3 semanas detrás de los casos pico, los primeros signos de normalización pueden comenzar en las costas semanas después en el interior del país.

A medida que EE. UU. avance hacia mediados o fines de mayo, habrá una progresión hacia la restauración de una vida más normal. Las oleadas esperadas de enfermedad recurrente requerirán un manejo con reconexiones intermitentes a corto plazo o "continuas", desencadenadas por aumentos repentinos en los datos del censo hospitalario, todo en un intento de evitar otro aumento importante de los casos de COVID-19. A pesar de lo difícil que es responder la pregunta del "cuándo", abordar el "cómo" no es menos desalentador.

¿Cómo reanudará las actividades normales los Estados Unidos?

Densidad difusa

En ausencia de un tratamiento o vacuna innovadores, los EE. UU. deben pasar de la mitigación a la contención, utilizando las estrategias de fuerza bruta movilizadas efectivamente por Corea del Sur.

Primero, la densidad debe ser limitada; las áreas de EE. UU. más afectadas por la enfermedad comparten la característica común de tener condiciones de vida urbana densa o flujos de población temporalmente densos (por ejemplo, Mardi Gras en Nueva Orleans).

Hasta que haya una inmunidad protectora generalizada, los tomadores de decisiones deben considerar el riesgo de grandes reuniones, festivales, conferencias y eventos deportivos cuando determinen cómo proceder.

En una escala más pequeña, las empresas deberían considerar horarios de trabajo que limiten la aglomeración de la oficina (p. Ej., Actividades limitadas en persona), y los entornos de atención médica deberían reducir los horarios, espaciar las salas de espera y crear horarios de fin de semana y tarde para acomodar el trabajo atrasado y el cuidado de los pacientes de mayor riesgo. Las empresas comerciales podrían limitar el número de personas en las tiendas; el futuro inmediato de los restaurantes no está claro.

Las pruebas son críticas

La piedra angular de la próxima fase requerirá pruebas masivas, en 2 formas.

Primero, las pruebas serológicas que detectan inmunoglobulinas (IgM e IgG) específicas para SARS-CoV-2 proporcionarán estimaciones de la exposición de la población. Debido a que un número significativo de individuos con COVID-19 son asintomáticos o levemente sintomáticos, la fracción poblacional que ha sido infectada sigue siendo desconocida. Se debe suponer (y esperar) que la exposición previa brinde cierta protección, al menos lo suficiente como para llegar a una vacuna.

Con un número de reproducción estimado (R0) de 2 a 3, los beneficios de la inmunidad colectiva se producirán cuando el 50% al 66% de la población ya haya sido infectada, ya sea sintomática o no. Estas estimaciones de población podrían ayudar a guiar el nivel necesario de vigilancia e intervención.

En segundo lugar, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa virológica que detecta la enfermedad activa es importante para detener la transmisión de manera efectiva. Estas pruebas deben ser fáciles de realizar, de resultados rápidos, disponibles de manera sencilla y equitativa fuera del entorno de atención médica, y de bajo costo.

Las pruebas deben ser accesibles de inmediato para cualquier persona con cualquier síntoma que sugiera COVID-19, como dolor de cabeza, fiebre, secreción nasal, tos, falta de aliento, diarrea, malestar o anosmia. Además, debido a que la transmisión asintomática y presintomática es importante, también se pueden requerir pruebas intermitentes a gran escala adicionales (por ejemplo, semanalmente) de personas asintomáticas, particularmente para individuos con exposición significativa a otros, como atletas, maestros, empleados de la industria de servicios (por ejemplo, en venta minorista y mantenimiento), y trabajadores de la salud.

Las estrategias tales como las pruebas en el hogar deben llevarse a cabo de manera agresiva para permitir que las personas se autoevalúen cuando sea necesario.

Mientras que las pruebas expansivas son críticas, las pruebas por sí solas son insuficientes.

Es vital para cualquier programa de detección la acción tomada cuando el resultado de una prueba es positivo. Las personas identificadas con COVID-19 deben ser informadas de inmediato, educadas, aisladas y luego sus contactos deben ser identificados de manera eficiente, todo de una manera sensible a las necesidades individuales.

Los estudios de modelado sugieren que para lograr un control efectivo, los contactos deben ponerse en cuarentena dentro de las 24 horas; la transmisión del SARS-CoV-2 es simplemente demasiado rápida y el rastreo manual de contactos es demasiado lento para frenar la propagación de la epidemia.6 El rastreo rápido y efectivo de contactos de personas infectadas exige métodos creativos basados ??en aplicaciones para la notificación inmediata de contactos y la cuarentena.

Atendiendo a Poblaciones Vulnerables

Al menos parte de la propagación global de COVID-19 involucró a personas con recursos financieros, como cruceros y viajeros internacionales, pero como muchas otras epidemias, COVID-19 se convirtió rápidamente en una enfermedad de los socialmente vulnerables.7

Con pruebas ampliadas, el aislamiento y el rastreo de contactos, es fundamental la atención especial para implementar estas intervenciones de una manera que maximice los beneficios en las comunidades de escasos recursos, sin aumentar el estigma y la marginación.

Por ejemplo, ¿cómo se aislarán los pacientes que viven en barrios abarrotados o que no tienen hogar en absoluto?

Los empleados de bajos ingresos que dependen del trabajo para alimentar a sus familias y mantener una vivienda estable pueden evitar las pruebas si un resultado positivo significa restricciones forzadas que amenazan su sustento. COVID-19 ha destacado las consecuencias de las disparidades sociales evidentes; como tal, una respuesta efectiva debe abordar tanto la justicia social como el desarrollo de un plan integral de salud pública para evitar tales crisis personales y sociales en el futuro.

Una inversión necesaria en salud pública

Las estimaciones sugieren que la tasa de crecimiento del producto interno bruto (PIB) de los EE. UU. disminuirá un 5% por cada mes de cierre económico parcial; con solo 2 meses de cierre, se estima que la pandemia le costará a los EE. UU. más de $ 2 billones.8  Ante un costo de oportunidad extraordinario de permanecer cerrado, los EE. UU. deben financiar la inversión crítica en salud pública necesaria para salvaguardar el bienestar y evitar lo personal y peajes financieros de futuras pandemias.

Las intervenciones urgentes incluyen el establecimiento de la infraestructura de salud pública, los planes de coordinación de la pandemia y las estrategias sincronizadas para el almacenamiento de suministros para lograr una respuesta más efectiva si COVID-19 resurge o si se desarrolla otra pandemia.

Las pruebas serológicas ($ 10 / prueba) para la mitad de la población adulta de los Estados Unidos podrían costar aproximadamente $ 2.5 mil millones; es probable que las pruebas virales frecuentes para aquellos con síntomas (excluyendo la detección asintomática) cuesten más de $ 1 mil millones; y el rastreo de contactos basado en la web podría costar entre $ 1 mil millones y $ 2 mil millones.

Estas estimaciones sugieren que se requerirán más de $ 5 mil millones en inversión en salud pública, cálculos que excluyen los costos de proteger a las comunidades más vulnerables o la inversión en investigación y desarrollo necesarios para entregar diagnósticos, terapias y vacunas que salvan vidas. Sin embargo, esta inversión palidece en comparación con las pérdidas exponencialmente más profundas de los cierres económicos.

¿Oportunidades para una mejor "normalidad"?

Mientras Estados Unidos contempla todo lo que se necesita para volver a la normalidad, es necesario un compromiso con una "mejor normalidad". La pandemia de COVID-19 ha resultado en una creatividad, imaginación, ingenio y compasión sin precedentes.

Estados Unidos ha integrado la telesalud de manera expedita en el manejo del paciente y ha fomentado una comunicación más fluida y conveniente. Se han implementado nuevas estrategias para identificar grupos de población, incluidos los termómetros conectados a Internet y los rastreadores de síntomas y distancia social basados ??en aplicaciones, que podrían convertirse en un nuevo estándar para la vigilancia de enfermedades.

Quizás lo más importante es la multitud de formas en que el distanciamiento social ha fomentado irónicamente las conexiones.

Los equipos multidisciplinarios necesarios para responder a este brote han creado nuevas redes en comunidades, hospitales, sistemas y estados. Se han desarrollado recursos adicionales dedicados al bienestar y la salud mental. Debido a factores como el aburrimiento, la soledad y el estrés, muchos en los EE. UU. han aprovechado las redes sociales para volver a conectarse con ex compañeros de cuarto, compañeros de trabajo y familiares. Muchos se han acercado, protegido y se han esforzado por garantizar la seguridad de la frágil población de ancianos.

La pandemia de COVID-19 algún día estará en el espejo retrovisor.

La historia de los EE. UU. inevitablemente contará una fase temprana de la crisis plagada de negaciones, pruebas defectuosas, una respuesta irregular y suministros inadecuados que resultaron en miles de infecciones y muertes en exceso.

Por lo tanto, antes de que los Estados Unidos "vuelvan a abrir", el país debe asegurarse de que este capítulo termine con una estrategia de salud pública corregida por el curso que promete pruebas generalizadas, recursos para los afectados y una profunda apreciación por una atención médica impresionante, inspirada e incansable mano de obra que ayudó a los Estados Unidos a enfrentar esta pandemia.