Estimado editor,
En el norte de Italia, un número abrumador de pacientes con neumonía Covid-19 e insuficiencia respiratoria aguda han ingresado en nuestras Unidades de Cuidados Intensivos.
La atención se enfoca principalmente en aumentar el número de camas, ventiladores e intensivistas que tienen que ver con el problema, mientras que el enfoque clínico para estos pacientes es el que generalmente se aplica al SDRA severo, es decir, la presión espiratoria positiva alta (PEEP) y el posicionamiento prono.
Sin embargo, los pacientes con neumonía por Covid-19, que cumplen los criterios de Berlín del SDRA, presentan una forma atípica del síndrome.
De hecho, las características principales que estamos observando (confirmadas por colegas de otros hospitales) es la disociación entre su mecánica pulmonar relativamente bien conservada y la gravedad de la hipoxemia.
Como se muestra en nuestros primeros 16 pacientes (Figura 1), la complacencia del sistema respiratorio de 50.2 ± 14.3 ml / cmH2O se asocia con una fracción de derivación (shunt) de 0.50 ± 0.11.
Tal amplia discrepancia prácticamente nunca se ve en la mayoría de las formas de SDRA. La complacencia relativamente alta indica un volumen de gas pulmonar bien conservado en esta cohorte de pacientes, en marcado contraste con las expectativas de SDRA grave.
| Una posible explicación para la hipoxemia severa que ocurre en los pulmones complacientes es la pérdida de la regulación de la perfusión pulmonar y la vasoconstricción hipóxica. |
En realidad, en el ARDS, la relación entre la fracción de derivación (shunt) y la fracción de tejido sin gas es muy variable, con una media de 1,25 ± 0,80 (1). Sin embargo, en ocho de nuestros pacientes con tomografía computarizada, medimos una proporción de 3.0 ± 2.1, lo que sugiere una hiperperfusión notable de tejido sin gas.
Si es así, la oxigenación aumentada con PEEP alta y / o posición prona no se debe principalmente al reclutamiento, el mecanismo habitual en el SDRA (2), sino en estos pacientes con una neumonía poco reclutable (3), a la redistribución de la perfusión en respuesta a la presión y / o fuerzas gravitacionales.
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Deberíamos considerar que: 1. En los pacientes tratados con presión positiva continua en las vías respiratorias o ventilación no invasiva, que presentan signos clínicos de esfuerzos inspiratorios excesivos, se debe priorizar la intubación para evitar presiones negativas intratorácicas excesivas y lesiones pulmonares autoinfligidas (4). 2. La PEEP alta en un pulmón mal reclutable tiende a dar como resultado un deterioro hemodinámico severo y retención de líquidos. 3. El posicionamiento prono de pacientes con cumplacencia relativamente alta resulta en un beneficio modesto al precio de una alta demanda de recursos humanos estresados. |
Después de considerar eso, todo lo que podemos hacer para ventilar a estos pacientes es "ganar tiempo" con un daño adicional mínimo: la PEEP más baja posible y una ventilación suave. Necesitamos ser pacientes.