| Introducción |
La varicela es una enfermedad común y ubicua que conduce a una amplia gama de presentaciones clínicas, desde infecciones leves que se resuelven espontáneamente hasta episodios complicados y severos que requieren internación y tratamientos endovenosos.1–3
Mientras que esta infección es afortunadamente benigna en la gran mayoría de los casos, puede conducir a enfermedades diseminadas potencialmente mortales en recién nacidos no inmunizados infectados alrededor del momento del parto, especialmente en caso de prematurez.
Por el contrario, se ha demostrado que el virus varicela zoster (VZV) solo causa una enfermedad leve en bebés nacidos de madres previamente inmunizadas que contrajeron el virus postnatalmente a través de contactos familiares infectados. 4–11
Se ha demostrado que el patrón y la gravedad de la infección infantil dependen del momento de la contaminación (antes, alrededor o después del parto), el estado inmunológico materno contra el VZV, la edad gestacional (EG) del bebé y la presencia de otras afecciones subyacentes.6 7 12
Sin embargo, sigue habiendo cierta confusión, e incluso miedo, en el tratamiento de los lactantes más pequeños después de un contacto con un caso de varicela, principalmente debido a la poca fiabilidad de la presentación clínica temprana en este grupo etario, el riesgo significativo de complicaciones potencialmente mortales en caso de infección perinatal y la falta de consenso terapéutico.
En la práctica diaria, los pediatras y médicos generales tienden a referirse frecuentemente a un especialista en infectología y recomiendan la internación solo debido a la edad del pequeño paciente en lugar de considerar la gravedad de la enfermedad.13
Mejor conocimiento de la historia natural de la varicela, así como los factores de riesgo de enfermedad diseminada y las indicaciones para el tratamiento, es, por lo tanto, obligatorio no solo para comenzar el tratamiento temprano en quienes más lo necesitan, sino también para evitar internaciones innecesarias y complicaciones nosocomiales posteriores en los demás.
En este contexto, el objetivo de los autores es ofrecer breves recomendaciones pragmáticas para el tratamiento de recién nacidos y lactantes que hayan demostrado estar en contacto con casos de infección por VZV.
Después de una cuidadosa revisión de la literatura, se proponen actitudes terapéuticas específicas en diferentes tipos de situaciones definidas de acuerdo con el tipo y período de contaminación del bebé, así como el estado de salud materno-infantil.
| Estado del arte |
> Epidemiología y presentación clínica
La varicela durante el embarazo es una afección rara pero potencialmente grave capaz de generar una enfermedad materna y fetal grave, así como una infección diseminada en los recién nacidos. Según una encuesta en el Reino Unido, su incidencia gira alrededor de al menos 1/2000 nacidos vivos.11
Como se muestra en la tabla 2, la presentación clínica y la gravedad del futuro recién nacido dependerán del momento en que la madre contrajo el virus en relación al momento del embarazo.6 7 Una infección materna durante los dos primeros trimestres del embarazo puede conducir a la varicela congénita, que se caracteriza por lesiones diseminadas de la piel, los ojos, los huesos y el sistema nervioso central del feto en crecimiento.
La varicela congénita desafortunadamente será fatal en aproximadamente el 30% de los bebés infectados durante el primer mes de vida y el riesgo de embriopatía después de la varicela congénita es aproximadamente del 2% en las sobrevivientes.14
Sigue siendo controvertido si la infección por varicela materna en las primeras 20 semanas de embarazo aumenta el riesgo de aborto involuntario. 6 14 15
Por otro lado, la varicela neonatal ocurre cuando la madre se contamina durante las tres últimas semanas de embarazo. 6
Hay tres formas de transmisión del VZV de madre a hijo, definidas de la siguiente manera:
>> Viremia transplacentaria.
>> Contaminación directa durante el parto (lesiones cutáneas, sangre, etc.)
>> Contaminación postnatal por gotitas respiratorias o contacto de la piel con vesículas infectadas.
Cuando se adquiere en el útero, la gravedad de la varicela en el recién nacido estará determinada por el tiempo entre la infección materna y el parto: cuánto tiempo transcurre entre esos dos y qué tan importante es la tasa de anticuerpos específicos maternos transferidos a través de las membranas placentarias. Se ha demostrado que estos anticuerpos ayudan a controlar la infección en el recién nacido. Por lo tanto, se pueden distinguir varios períodos, definidos de la siguiente manera:
>>El período de mayor riesgo para el recién nacido corresponde a una infección materna por VZV contraída alrededor del parto (−5 días a +2 días). En ese caso, el bebé estará expuesto a una alta carga viral pero no tendrá tiempo para adquirir suficientes anticuerpos protectores maternos.
En la literatura, la contaminación durante este período se asocia en consecuencia con una tasa significativa de enfermedad diseminada potencialmente mortal en los recién nacidos (hasta 20% -50% de transmisión con una tasa de mortalidad del 20%).
La infección generalmente ocurre entre el quinto y décimo día de vida. Afortunadamente, la tasa de mortalidad mencionada anteriormente es actualmente una sobreestimación ya que se han logrado avances significativos en cuidados intensivos, así como en tratamientos antivirales e inmunoterapias desde el momento en que se realizaron los estudios mencionados.16
Esto está bien ilustrado por los resultados de otros cinco estudios en los que no se registraron casos fatales en 231 bebés con transmisión perinatal de VZV gracias a la administración temprana de inmunoglobulinas específicas de VZV.17–21
>> En los fetos que estuvieron expuestos antes de 20 a 5 días antes del parto, también puede desarrollarse varicela neonatal, generalmente alrededor de los 0 a 4 días de vida (que corresponde a 9 a 15 días después del inicio de la erupción materna). Afortunadamente, en tales casos, la infección posterior es generalmente leve a moderada.
>>Independientemente del momento de la adquisición materna del VZV, los recién nacidos infectados pueden desarrollar aún más zoster durante el primer año de su vida. Es de destacar que una infección por zoster en una mujer embarazada está libre de riesgo para el bebé ya que los anticuerpos maternos protectores se transmitirán a través de la transferencia placentaria.6
Teniendo en cuenta el largo período de incubación del VZV (10–23 días), el episodio presentado antes del 10º-12º día de vida puede considerarse una infección prenatal, mientras que la adquisición postnatal es la más probable cuando la infección comienza a partir del 13º día de edad.
En ausencia de una prematurez significativa, una infección por varicela adquirida postnatalmente durante el primer mes de vida en la gran mayoría de los casos conducirá a enfermedades leves a moderadas. Incluso en bebés nacidos de madres seronegativas, generalmente no se encontrarán presentaciones clínicas que pongan en peligro la vida en comparación con la adquisición perinatal justo en el momento del parto.
Mientras que ambos grupos están privados de anticuerpos maternos protectores, la diferencia observada en el patrón clínico sugiere un papel clave de la inmunidad mediada por células recién nacidas en el control de la enfermedad por VZV.
Las respuestas mediadas por células en los recién nacidos probablemente no sean suficientes para dificultar la diseminación hematógena después de la diseminación transplacentaria, pero podrían obstaculizar la replicación viral después de la transmisión por vía respiratoria.6 14 La importancia de la carga viral infectante también podría contribuir en parte a esta observación.
| Prevención y tratamiento |
> Inmunoglobulinas
La eficacia de la administración de inmunoglobulinas específicas en la prevención de las consecuencias de la varicela en sujetos sanos se reconoce desde 1969.22 Sin embargo, el papel de las inmunoglobulinas del VZV (VZIG) en la prevención de la infección neonatal sigue siendo insuficientemente demostrado en la literatura científica.
Cinco estudios de los cuales solo dos eran prospectivos pero no aleatorios17–21 pudieron recuperarse y concluyeron que la administración de inmunoglobulinas contra la varicela zoster (VZIG) a los recién nacidos expuestos puede prevenir aproximadamente el 50% de los casos sintomáticos y reducir la gravedad de la infección, entre otros.
Las enfermedades más graves en estas series se registraron entre los recién nacidos dentro de los 5 días de la erupción materna. Sin embargo, se publican algunos casos que describen situaciones graves e incluso fatales a pesar de la profilaxis de VZIG.11 23–26
Las dosis recomendadas de VZIG administradas mediante inyección intramuscular son 2:
>> Recién nacido <2.0 kg: 125 U.
>> Recién nacido> 2.0 kg: 250 U.
Mientras que VZIG está disponible y recomendado en EE. UU., muchos países europeos no pueden beneficiarse fácilmente de dicha terapia y, por lo tanto, requieren alternativas para prevenir la varicela neonatal. Muchos procedimientos europeos, incluyen inmunoglobulinas endovenosas regulares (IGIV) (400 mg / kg una vez) en combinación o no con aciclovir.
La eficacia de este tratamiento ha sido respaldada por un estudio que evaluó a 15 recién nacidos considerados de alto riesgo de presentación grave después de una infección materna en el período de riesgo (de 7 días antes a 5 días después del parto).27
Todos recibieron 500 mg / kg inmediatamente después del nacimiento o después del contacto infeccioso, con o sin aciclovir endovenoso. El aciclovir se inició 7 días después del primer día de inicio de la erupción materna y se mantuvo durante 5 días. Ninguno de los 10 recién nacidos que recibieron terapia con IGIV más aciclovir endovenoso presentó varicela sintomática.27
> Aciclovir
Ningún ensayo clínico controlado ha evaluado la eficacia del tratamiento con aciclovir en la varicela neonatal.28 Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan este medicamento en el tratamiento de la varicela en recién nacidos ya que el aciclovir es casi el único medicamentos antiviral confirmado contra los virus del herpes para los que se dispone de datos farmacocinéticos / dinámicos eficientes y un perfil de seguridad en neonatos.
Los estudios recientes con aciclovir han sugerido que los regímenes de dosificación actuales pueden no dar resultados terapéuticos para el sistema nervioso central. Por lo tanto, puede ser necesaria una dosificación más frecuente para recién nacidos a término.29
| Recomendaciones prácticas para un recién nacido / bebé en contacto con VZV |
> Caso 1:
1 a. La madre es la fuente de contaminación
El peor de los casos: la madre comienza los síntomas de varicela entre D - 5 y D + 2 alrededor del parto: infección perinatal, como se detalló, la prevalencia de la enfermedad que amenaza la vida cuando ocurre la infección en el período alrededor del parto es la más alta y justifican medidas de protección importantes y tratamiento preventivo inmediatamente después del nacimiento, incluso en un recién nacido completamente asintomático.
El momento de la terapia está condicionado por el largo período de incubación que caracteriza la infección por VZV (diseminación viral y la erupción cutánea que ocurre entre 9 y 15 días después del contacto infeccioso, que aquí se considera el primer día de la erupción materna)
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Recomendaciones terapéuticas >> Mantenga al recién nacido y a la madre internados durante al menos 3 días (con precauciones de contacto y en el aire para ambos). >> Trate al bebé con VZIG (consulte la dosis) o, si no está disponible, IVIG 400 mg / kg lo antes posible dentro de las primeras 48-96 horas después del nacimiento. >> Si el niño no tiene ninguna otra comorbilidad y está completamente asintomático y los padres son confiables, la madre y el bebé podrían externarse entre la administración de inmunoglobulinas y el tratamiento con aciclovir. >> Trate al bebé con aciclovir endovenoso 30 mg / kg / día dividido en tres dosis, desde el día 7 después del inicio de la erupción materna y adminístrelo durante 10 días. >> En caso de que no se pueda colocar un acceso venoso periférico para administrar aciclovir intravenoso a pesar de varios intentos, el tratamiento antiviral podría iniciar por vía oral hasta que el niño esté completamente asintomático y permanente bajo vigilancia médica cuidadosa. Solo se debe recomendar una vía central en caso de complicación clínica. >> En casos raros, el recién nacido desarrollará síntomas de varicela a pesar del tratamiento, administrará aciclovir durante al menos 3 semanas y buscará condiciones subyacentes (inmunodeficiencia congénita, enfermedad metabólica, resistencia viral, etc.). |
1 b. Madre que comienza los síntomas de varicela de D + 3 a D + 28 después del parto: infección postnatal
El riesgo de infección del recién nacido también es alto, lo que justifica el tratamiento preventivo, pero el riesgo de infección que conduce una enfermedad grave es mucho menor.
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Recomendaciones terapéuticas
>> Trate al bebé con aciclovir vía oral (VO) 80 mg / kg / día dividido en cuatro dosis desde el día 7 después del inicio de la erupción materna y adminístrelo durante 7-10 días. >> La indicación y la duración de la internación (con precauciones aéreas y de contacto) deben discutirse en cada caso según el estado clínico de la madre y el niño, el cumplimiento de los padres y el entorno social. En caso de duda, la integración con vigilancia médica óptima está garantizada durante el período de riesgo. >> En raros casos, el recién nacido desarrollará síntomas de varicela a pesar de la terapia preventiva, considere, de acuerdo con la evolución clínica y la gravedad, internar y cambiar a aciclovir endovenoso durante al menos 3 semanas y buscar afecciones subyacentes (inmunodeficiencia congénita, enfermedad metabólica, resistencia viral, y así sucesivamente). |
1 c. Madre que comienza los síntomas de varicela de D − 20 a D − 6 antes del parto
No hay recomendaciones publicadas para esta situación específica. Es sabido que estos recién nacidos pueden desarrollar varicela sintomática e incluso presentar lesiones cutáneas aparentes al nacer. Sin embargo, la infección generalmente será leve (no se informaron casos fatales).
La opinión experta de los autores en tal caso sería administrar tratamiento para prevenir enfermedades graves, pero adaptarla de acuerdo con el patrón clínico, definido de la siguiente manera:
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>> Mantenga al recién nacido y a la madre internados durante al menos 3 días (con precauciones de contacto y en el aire para ambos). >> Trate al bebé con VZIG o, si no está disponible, IVIG 400 mg / kg lo antes posible (dentro de las primeras 48-96 horas después del nacimiento). >> Si el niño no tiene ninguna otra comorbilidad y está completamente asintomático y los padres son confiables, la madre y el bebé podrían externarse después de la administración de inmunoglobulinas. En caso de duda, la hospitalización con vigilancia médica óptima está garantizada durante el período de riesgo (primera semana de vida). >> Si las vesículas están presentes al nacer o aparecen, agregue aciclovir VO 80 mg / kg / día dividido en cuatro dosis y manténgalo durante 7 días (según la evolución clínica) e interne al bebé para vigilancia. La duración de la internación (con precauciones en el aire y por contacto) debe discutirse en cada caso según el estado clínico de la madre y el niño, el cumplimiento de los padres y el entorno social. |
> Caso 2: prematurez significativa
Se deben aplicar recomendaciones similares a la Sección 1.a en caso de contacto con varicela de cualquier origen (materno o no) en los siguientes grupos:
> > Bebés extremadamente prematuros (edad gestacional <28 semanas) independientemente del estado serológico materno del VZV. Bebés muy prematuros (28–32 semanas) y prematuros moderados a prematuros tardíos (32–37 semanas) nacidos de una madre no inmunizada.
> Caso 3: recién nacido asintomático en contacto con VZV de cualquier sujeto infectado
Dado que la transmisión del VZV se produce no solo a través del contacto directo de la piel con las vesículas sino principalmente a través de la vía aérea (gotitas), se produce un 'contacto infeccioso' con una persona infectada con VZV definido como tener un contacto cercano entre sí, como un contacto interior cercano (por ejemplo, en la misma habitación) o contacto cara a cara.
Sin embargo, los expertos difieren en su opinión sobre la duración del contacto infeccioso: mientras que algunos sugieren 5 minutos, otros requieren hasta 1 hora.2 Cabe destacar que esto es diferente para las personas infectadas con zoster con las que solo un contacto de la piel con las lesiones puede ser una fuente de contaminación. Un sujeto infectado con VZV se considera potencialmente contaminante hasta que todas sus vesículas cutáneas tengan costras.
En este escenario, el estado inmunológico de la madre contra el VZV determinará el riesgo de infección y enfermedad en su bebé.
El primer paso es la anamnesis cuidadosa de la madre para confirmar o no el historial de varicela. Si no se podía garantizar la varicela previa, entonces se debe realizar una prueba serológica a la madre y al bebé cuidadosamente observados en espera de los resultados.
> > La madre ha demostrado ser seropositiva:
–– Muy bajo riesgo de enfermedad en el bebé.
–– No se debe proporcionar tratamiento.
–– Observar al bebé en casa y alentar a los padres a regresar si aparece algún signo clínico o síntoma en las 2 semanas posteriores al contacto.
–– Si hay síntomas o signos de varicela, consulte la sección Caso 4.
> > Se demuestra que la madre es seronegativa o rechaza la prueba:
–– Tratar al bebé con aciclovir vía oral 80 mg / kg / día dividido en cuatro dosis para comenzar 7 días después del contacto infeccioso y administrar durante 7 días.
–– Vigilancia cuidadosa del bebé durante el período de riesgo. La indicación y la duración de la internación (con precauciones aéreas y de contacto) deben discutirse en cada caso según el estado clínico del niño, el cumplimiento de los padres y el entorno social. En caso de duda, la internación con vigilancia médica óptima está garantizada durante el período de riesgo.
–– Si hay síntomas o signos de varicela, consulte la sección Caso 4.
Caso 4: lactante <1 mes de edad que presenta signos clínicos de varicela
> > En primer lugar, en todos los recién nacidos que presentan fiebre y vesículas de varicela, la presencia de erupción viral no debe descartar automáticamente una infección bacteriana concomitante y debe prevalecer la precaución. Se debe realizar un estudio completo para excluir la infección bacteriana de inicio tardío dependiendo del estado clínico y biológico del bebé: cada recién nacido con fiebre> 38.5 ° o proteína C-reactiva elevada (PCR) o alteración del estado clínico:
–– Realizar un estudio microbiológico completo (incluida la punción lumbar)
–– Tratar con antibióticos endovenosos de amplio espectro además de aciclovir hasta obtener resultados de cultivo.
–– En caso de que se identifique una fuente de infección bacteriana, considere cambiar a un antibiótico de espectro reducido.
–– Si el bebé presenta un diagnóstico confirmado de varicela y fiebre <38.5 ° C, no hay síndrome inflamatorio ni estado clínico alterado después del examen realizado por un pediatra:
–– Internar bajo vigilancia médica cuidadosa sin tratamiento extra invasivo / tratamiento antibiótico.
–– Tratar con aciclovir
–– Agregue otros exámenes o tratamientos si hay nuevos síntomas / signos o empeoramiento.
> > En cuanto al tratamiento de la varicela, siempre se recomienda la administración de aciclovir. La forma de administración depende del estado inmunológico de la madre contra el VZV:
–– Madre con un historial médico confirmado de varicela:
–– Bajo riesgo de enfermedad de varicela severa.
–– Trate al bebé con aciclovir VO 80 mg / kg / día dividido en cuatro dosis.
–– Internación según presentación clínica (fiebre, alteración del estado general, erupción severa, sospecha de sobreinfección bacteriana, etc.) y entorno social (incumplimiento de los padres, etc.).
–– Madre sin antecedentes de varicela o estado desconocido:
–– Internación obligatoria.
–– Trate al bebé con aciclovir durante un mínimo de 7 días. Comience con aciclovir endovenoso 30 mg / kg / día dividido en tres dosis para casos moderados a severos y cambie a aciclovir VO tan pronto como observe una mejoría clínica significativa. Tratar directamente con aciclovir VO 80 mg / kg / día dividido en cuatro dosis para presentaciones clínicas leves.
Caso 5: En los lactantes de más de 1 mes que no tienen una afección médica subyacente y que presentan varicela no complicada, no se recomienda sistemáticamente la administración de aciclovir, independientemente del estado inmunológico de VZV de la madre. La decisión de prescribir un tratamiento antiviral debe basarse en el patrón clínico y la gravedad de la infección (estado general del niño, importancia de la erupción cutánea, presencia de complicaciones neurológicas o sobreinfección, etc.) De manera similar a lo que se detalla en la sección Caso 4, la presencia de una varicela al ingreso no excluye una infección bacteriana concomitante, por lo que los niños febriles deben manejarse con cuidado en la búsqueda de otras posibles causas de fiebre cuando sea apropiado.
> No olvidar la vacunación familiar ...
Todos los sujetos seronegativos en contacto con un recién nacido con infección por VZV deben recibir inmunización (dos dosis con un mínimo de 6 semanas entre inyecciones) a menos que estén contraindicados (lactantes y personas inmunodeficientes) dentro de las 72 horas posteriores al contacto infeccioso. Esta recomendación es particularmente importante para adolescentes y adultos con mayor riesgo de presentar una enfermedad grave.
| Conclusiones |
A pesar de los numerosos avances en las últimas décadas, el manejo de la varicela en los más jóvenes sigue siendo un desafío en la práctica diaria y los estudios de calidad sobre este tema son limitados. Mientras que los expertos coinciden en que la adquisición alrededor del parto merece una terapia preventiva agresiva con respecto al riesgo de enfermedades potencialmente mortales en los recién nacidos, las actitudes en otras situaciones que involucran infecciones posnatales son muy variables y fuente de confusión.
Para evitar internaciones y tratamientos innecesarios, pero teniendo en cuenta la probabilidad de un episodio infeccioso grave en algunos puntos, sugerimos que el tratamiento de un recién nacido después de un contacto con VZV no sea impulsado solo por el grupo de edad, sino que se adapte caso por caso después de una evaluación cuidadosa del tipo de transmisión viral, los factores de riesgo de enfermedad grave y, sobre todo, el estado clínico del bebé.
Tabla 1. Presentación clínica de varicela materno-infantil según el momento de la adquisición del VZV durante el embarazo (adaptado de Sauerbrei A y Wutzler P. J Perinatol 2001; 21: 5456)
| Momento de la infección materna durante el embarazo | Patrones clínicos en madre, feto y recién nacido |
| Varicela en las 20 primeras semanas de gestación | > > Varicela congénita en 2% de los casos (tasa de mortalidad: 30%) |
| > > Varicela en el tercer trimestre | > > Neumonía materna en 10% –20% de los casos (tasa de mortalidad: 10%) |
| > > Varicela alrededor del parto ≥5–6 días antes ≤4–5 días antes a 2 días después | > >Varicela neonatal en 20% - 50% de casos Tasa de mortalidad 0% Tasa de mortalidad 0% –3% cuando la erupción comienza en 0-4 días de vida hasta 20% cuando la erupción comienza a las 5–12 días de vida |
| > > Independientemente del tiempo Varicela materna Zoster materno | > > Riesgo de muerte intrauterina o zoster en el recién nacido (durante el primer año de vida)
> > Sin riesgo de infección severa para madre / feto / neonato |
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo