Ya llevo un año y medio en la mitad de mi formación médica de posgrado. Es cierto que a veces me pregunto si debería seguir adelante. No cuestiono mi camino porque no me guste la atención al paciente o porque disfrute de la autocompasión. Pero cualquier actor racional en el complejo médico industrial de hoy se pregunta, a veces, si el trabajo es sensato y el esfuerzo sostenible.

De hecho, desde que me gradué en la facultad de medicina hace casi 2 años, mis cinco mejores amigos han optado por renunciar a una mayor capacitación clínica. Los aprendices de hoy están expuestos a carreras alternativas en tecnología, consultoría y políticas. Contrasta esto con el mundo burocrático, engorroso y agotado de la práctica clínica, y esta tendencia de "abandono acadèmico" tiene sentido.

Un artículo reciente describió el auge de las comunidades en línea de médicos insatisfechos y desilusionados, como el Club del Abandono y los Médicos no Clínicos, que buscan cambiar de carrera. Esto es alarmante, dada la escasez inminente de médicos en los Estados Unidos.

Los líderes de la educación médica y los sistemas de proveedores están de acuerdo en que este fenómeno a nivel nacional de agotamiento de los médicos está afectando negativamente a nuestro sistema de salud que ya tiene problemas.

Muchos médicos líderes culpan a burócratas y administradores por cargarnos con más papeleo. Bob Wachter sostiene que la cuantificación interminable y la comparación de los aspectos medibles de la prestación de atención están erosionando la autonomía de los médicos y comprometiendo el arte de la medicina. Abraham Verghese lamenta el tiempo que pasamos tratando al "iPatient" en las historias clìnica electrónicas a expensas del paciente real en la cama del hospital.

Un grupo de los principales directores ejecutivos de hospitales afirma que "el aumento en el agotamiento informado se puede atribuir directamente a la pérdida de control sobre el trabajo, al aumento de la medición del rendimiento (calidad, costo y atención al paciente"), la creciente complejidad de la atención médica, la implementación de registros de salud y a las profundas ineficiencias en el entorno de práctica, todo lo cual altera los flujos de trabajo y las interacciones con el paciente".

La forma en que nos entrenamos nos prepara para el agotamiento

Estas tendencias, sin duda, contribuyen al agotamiento del médico. Sin embargo, el hilo conductor aquí es apuntar hacia afuera, a los administradores, a los responsables políticos y al “sistema”, antes de examinar nuestra propia complicidad. A medida que navego a través del entrenamiento, se me ha hecho evidente que la forma en que nos entrenamos nos prepara para el agotamiento.

Ahora, cargados con deudas de la escuela de medicina, nos pagan poco más del salario mínimo con una flexibilidad limitada para atender otras responsabilidades de la vida. Demasiado trabajo, muy pocos recursos, demasiado urgente: verifique, verifique y verifique. Y a pesar de que estamos rodeados por nuestros colegas, un fuerte sentido de comunidad se diluye por los horarios cambiantes, los equipos rotativos, los turnos de noche y las horas perdidas en el vórtice del hiperespacio.

Este "sistema" que culpamos por el agotamiento del médico es en parte un producto del sistema para el cual capacitamos a los médicos. Pero como la atención al paciente es la máxima prioridad, existe una tendencia tácita a considerar que los cambios en el entorno laboral y el proceso de capacitación son menos importantes, incluso cuando estos cambios claramente beneficiarían la atención del paciente.

Estoy agradecido de ser parte de un programa de capacitación de apoyo con un liderazgo comprometido a ayudarme a prosperar. Dicho esto, la investigación interna llevada a cabo por un colega muestra que casi la mitad de los residentes de nuestro programa experimentan agotamiento, no es diferente del promedio nacional.

La “indefensión aprendida”

Recientemente, durante mi propio episodio de agotamiento, hice sonar la alarma y pedí un día libre extra (lo que significa mi primer fin de semana de 2 días en casi 3 meses). Afortunadamente, mi petición fue concedida. Sin embargo, todo el episodio ocurrió a puerta cerrada para asegurar la cobertura necesaria y mantener la paridad en el programa. Lo que pudo haber sido un catalizador para iniciar una conversación abierta y de todo el programa se confinó a una operación encubierta. Así que en cambio, la conversación giró solo en mi cabeza.

Y lo que comenzó como una solicitud proactiva de ayuda pronto se transformó en sentimientos de culpa y vergüenza por eludir mi responsabilidad de priorizar la atención al paciente. Comencé a confundir el autocuidado preventivo con el cuidado negligente del paciente, confundir la autoconciencia con la autocomplacencia y sospechar que el descanso es un signo de debilidad. Me sentí solo.

No es de extrañar que los alumnos a menudo se sientan aislados, temerosos del fracaso y encadenados por el perfeccionismo. Tal ambiente no da la bienvenida a preguntas o dudas. Se vuelve más fácil callarse, aceptar lo inevitable e internalizar la impotencia en el sistema, en lugar de desafiar las normas.

Cuando repetidamente sentimos una pérdida de control en una situación, es propio de la naturaleza humana actuar de manera impotente y pasar por alto las oportunidades de alivio y cambio. Esta llamada “indefensión aprendida” está fuertemente correlacionada con la depresión y prevalece en los sistemas jerárquicos. Más inquietantemente, la indefensión aprendida es una profecía autocumplida.

Según las conversaciones que he tenido con muchos colegas, estoy seguro de que muchos más abandonarían la capacitación clínica si no se ven obstaculizados por la indefensión, la deuda o las expectativas de los mentores y la familia. Tal vez en los días de antaño, el proceso de capacitación médica fue de hecho un rito de paso justificado por la brillante promesa de independencia y autoridad profesional.

Sin embargo, la indefensión aprendida, una vez limitada a los rigurosos años de residencia, ahora abarca toda la carrera de muchos clínicos. Efectivamente, el sistema de capacitación médica nos condiciona a una falta de agencia, que ahora subyace a los sentimientos de insatisfacción y agotamiento profesional de muchos médicos practicantes. Como somos cómplices en la creación de este problema, debemos ser parte de la solución.

¿Cómo tomamos un papel activo en desaprender el desamparo aprendido?

Comenzar con las normas institucionalizadas que contribuyen al agotamiento de los alumnos. Todos los residentes deben tener representantes que tengan un poder de negociación real con el liderazgo del hospital, para proteger nuestro propio bienestar y para defender la seguridad del paciente, los cuales sufren cuando se enfrentan a la presión de cambiar rápidamente las camas de los hospitales. (Me siento alentado por la formación del Consejo del Brigham and Women's House para unir una voz colectiva a todos los programas de capacitación). Todos los residentes deben tener la oportunidad de innovar e impulsar el cambio dentro de nuestros propios hospitales y clínicas y en las comunidades a las que servir.

Todos los residentes deben tener espacio y tiempo protegidos para participar en el arte de la medicina al sentarse junto a los pacientes, en lugar de estar aislados detrás de una pantalla de computadora

Para crear un sistema de atención de salud efectivo y equitativo, necesitamos médicos que no solo sean defensores de pacientes, sino también activistas sociales. Para desarrollar este conjunto de habilidades, se debe ofrecer a los residentes capacitación formal en comunicación efectiva y liderazgo de equipos multidisciplinarios.

Estoy agradecido de que mis co-residentes estén dispuestos a usar cualquier tiempo libre e incluso a diferir los ingresos económicos más altos durante años adicionales para obtener títulos de administración, crear campañas de defensa e impulsar iniciativas de mejora de la calidad. Lo más importante es que todos los residentes deben tener espacio y tiempo protegidos para participar en el arte de la medicina al sentarse junto a los pacientes, en lugar de estar aislados detrás de una pantalla de computadora. Me siento aliviado de que, aunque a menudo no somos capaces de realizar este ideal, el deseo persiste entre muchos.

La economía del cuidado de la salud y las tradiciones de la capacitación médica han hecho de los residentes, esta próxima generación de médicos que necesitamos desesperadamente ser líderes de la reforma del cuidado de la salud, una fuerza laboral estandarizada, atada por la tradición y embotada por la inercia.

Un becario lo dijo mejor: "La clave para mirar hacia adentro, para fortalecer nuestra profesión e instituciones para participar mejor en los desafíos que nos rodean, reside en los residentes, el vínculo entre lo que es la medicina y lo que puede ser la medicina".

Lamentablemente, este amigo es uno de los cinco que dejaron la capacitación clínica, cada uno de los cuales habría sido un clínico compasivo y competente. Siento pena por todos los pacientes que pudieron haberse beneficiado de su cuidado. Y me siento frustrado por mi profesión, que podría haber redescubierto más alegría, cumplimiento y solidaridad bajo su liderazgo. Sin embargo, aquí estoy, a medio camino y tenazmente optimista porque debajo de la frustración se encuentra la energía bruta para activar el cambio.

Rich Joseph, MD, MBA