Julio de 2018: la Organización Mundial de la Salud (OMS) lidera la respuesta del sector de la salud al VIH como parte del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA. La OMS trabaja para aumentar el acceso a las pruebas del VIH, la terapia antirretroviral (TAR) y la monitorización de la carga viral, para mejorar el tratamiento clínico del VIH como prioridad urgente de salud pública para prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el VIH.
La ciencia relacionada con el uso del TAR como una herramienta adicional de prevención es clara: no hay evidencia de que las personas que lograron y mantuvieron exitosamente la supresión viral a través del tratamiento antirretroviral transmitan el virus sexualmente a su (s) pareja (s) VIH-negativas.
Los beneficios preventivos del tratamiento antirretroviral deben enfatizarse adecuadamente en los programas de tratamiento y prevención del VIH.
La OMS reconoce que se debe promover el conocimiento de los beneficios del tratamiento y la prevención del TAR, a fin de alentar la aceptación de las pruebas del VIH y para ayudar a las personas a acceder y adherirse al TAR lo antes posible.
La guía de la OMS sobre el VIH promueve la equidad en materia de salud, la igualdad de género y los derechos humanos. Continúa impulsando mayores esfuerzos para proporcionar prevención primaria y abordar las barreras estructurales que aumentan la vulnerabilidad de las personas y las comunidades al VIH.
Las personas que han logrado y mantenido una carga viral indetectable no pueden transmitir el VIH sexualmente a sus parejas
ART, supresión viral y transmisión del VIH: la evidencia
La evidencia ha estado disponible durante varios años que el tratamiento antirretroviral previene la morbilidad y la mortalidad de las personas con VIH, y también tiene claros beneficios de prevención del VIH. Varios estudios de cohorte han confirmado los beneficios de la prevención del VIH de ART1,2,3,4,5.
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sirven como el estándar de oro de la evidencia científica y en 2011, un ECA multinacional, HPTN 0526, mostró una reducción en la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes (a menudo denominadas serodiferentes), donde el compañero con VIH y un recuento de CD4 entre 350 y 550 células / μL había comenzado ART.
No hubo transmisión cuando la carga viral fue indetectable por debajo de 200 copias / ml.
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Esto llevó a la OMS a recomendar a principios de 2017 que:
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Estas recomendaciones, que reconocen los beneficios preventivos de la TAR, se tomaron cuando las recomendaciones globales fueron para la iniciación del TAR a menos de 350 células CD4 / μL, antes de que hubiera evidencia disponible para respaldar los beneficios clínicos del TAR inmediato, que la OMS recomendó en septiembre de 2015.8
La evidencia adicional de que el TAR exitoso con supresión viral previno la transmisión del VIH a parejas sexuales ha confirmado los hallazgos de HPTN 052. PARTNERS9 y Opposed Attract10 que informaron que no hubo transmisión cuando la carga viral fue indetectable por debajo de 200 copias / ml.
Estos datos han llevado a un consenso cada vez mayor de que las personas que han logrado y mantenido una carga viral indetectable no pueden transmitir el VIH sexualmente a sus parejas.
Enfoque necesario para aumentar el acceso a pruebas, ART, monitoreo de carga viral y apoyo para retener en el cuidado
El objetivo principal de ART es proporcionar beneficios clínicos a las personas que viven con el VIH. La gran ampliación del TAR, particularmente en países de ingresos bajos y medianos, ha dado lugar a importantes mejoras en la salud, así como a reducciones en la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el VIH.11
| Se recomienda a las personas con VIH que comiencen la terapia antirretroviral tan pronto como sea posible si son diagnosticados por su propia salud; también se enfatiza que comenzar ART y lograr supresión viral previene la transmisión sexual del VIH. |
Se han logrado avances significativos en los objetivos 90-90-90 de las Naciones Unidas. Sin embargo, existen importantes brechas y desafíos pendientes. La OMS recomienda el monitoreo de la carga viral para asegurar que se logre y mantenga la supresión de la carga viral, pero siguen existiendo grandes brechas en el acceso global, particularmente en los países de ingresos bajos y medianos y en las áreas rurales.
La mayoría de las infecciones de VIH ocurren luego de la transmisión de alguien que no sabe que tiene VIH.
Existe un mayor riesgo de transmisión del VIH cuando alguien se infecta por primera vez, 12 lo que a menudo es mucho antes de que las personas realicen las pruebas. La transmisión del VIH también ocurre cuando una persona con VIH no está en tratamiento o está en tratamiento y no está reprimida viralmente (porque no han recibido TAR por el tiempo suficiente, toman ART subóptimamente o están fracasando debido a factores como la resistencia a los medicamentos).
Los datos de la cascada de atención del VIH de varios países indican que el 19% (rango de incertidumbre del 5-40%) de las personas en tratamiento que han tenido una prueba de carga viral no están suprimidas por virus.
Esto requiere un énfasis continuo en: aumentar el acceso a las pruebas y vinculación con ART; monitorear y responder a la resistencia a los medicamentos; apoyando el cumplimiento de ART; una mejor conciencia del estado serológico de los socios de personas con VIH; y acceso al monitoreo de la carga viral para apoyar el tratamiento efectivo y guiar las decisiones sobre la prevención del VIH y las opciones de concepción más seguras.
Aún se requiere una respuesta integral al VIH
Si bien la incidencia del VIH continúa disminuyendo, particularmente en los países de alta carga, 1,8 millones de personas se infectaron nuevamente en 2016, y fuera de África subsahariana, algunos países continúan experimentando un número cada vez mayor de nuevas infecciones por el VIH.
La transmisión continua del VIH también se está informando en áreas con alta cobertura de TAR. Por lo tanto, se necesitan pruebas de VIH, TAR y monitoreo de la carga viral, junto con la combinación primaria de prevención del VIH (preservativos masculinos y femeninos, reducción de daños para personas que se inyectan drogas, circuncisión masculina voluntaria y profilaxis previa a la exposición).
Los condones siguen siendo un componente esencial de la respuesta al VIH. El apoyo al acceso y uso del condón proporciona una prevención eficaz del VIH para millones de personas en las situaciones descritas anteriormente. También permite que las personas se protejan de otras infecciones de transmisión sexual, incluidas las hepatitis B y C, y evita los embarazos no deseados.
Las dinámicas de género perjudiciales, la violencia interpersonal y el uso de sustancias pueden socavar la negociación del preservativo,13 y se debe alentar la investigación en curso sobre el comportamiento sexual. Además de garantizar la variedad de opciones de prevención disponibles, respaldar un conocimiento más amplio de los beneficios preventivos del tratamiento antirretroviral podría reducir el estigma y permitir que las personas que padecen una represión viral en el TAR puedan tomar decisiones informadas en su vida sexual.