Caso clínico

Un joven de 22 años consultó al servicio de urgencias para profilaxis postexposición (PPE) al VIH. Veintiseis horas antes había tenido una relación sexual anal pasiva sin preservativo con un hombre cuyo estado serológico desconocía. Se le efectuaron inmediatamente análisis para VIH (se empleó un análisis anticuerpos/antígeno de cuarta generación, según las recomendaciones, serología para hepatitis B y C, para sífilis, y examen urinario de amplificación de ácido nucleico para gonorroea y clamidia. En el servicio de urgencias recibió una provisión para tres días de emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (TDF/FTC) (un comprimido diario) más raltegravir (400 mg dos veces al día). Se lo derivó con urgencia para concurrir dentro de los siguientes tres días al consultorio externo a fin de continuar su tratamiento.

La PPE es una modalidad preventiva contra el VIH segura y eficaz para personas con exposición reciente (dentro de las 72 horas) al virus. Las personas con exposición al VIH a menudo acuden a consultorios de atención primaria y servicios de urgencias, así que es útil que los profesionales que no son especialistas sepan indicar la PPE.

Los médicos que atienden a personas con exposición reciente al VIH deben saber qué pruebas diagnósticas se recomiendan tras la exposición sexual y la exposición por vía sanguínea, los tratamientos para PPE, el seguimiento a corto y a largo plazo y la posibilidad de trauma físico y psicológico (por ej. en el caso de una violación).

> El riesgo de exposición

Interrogue a su paciente sobre los detalles de la exposición, incluidos la hora precisa y la naturaleza de la misma. El cuadro muestra la estimación del riesgo de VIH según el tipo de exposición.

Pregunte al paciente si tiene antecedentes de infecciones de transmisión sexual o hepatitis viral para evaluar su riesgo inicial. Si la exposición al VIH fue a través de actividad sexual, pregunte si la persona sabe si su compañero sexual (el “paciente fuente”) padece alguna infección de transmisión sexual. Interrogue sobre otras posibles exposiciones recientes y sobre el empleo previo de PPE.

Cuadro| Riesgo estimado de adquirir VIH de una fuente infectada según tipo de exposición*

* De las guías para la profilaxis antiretroviral postexposición al VIH

> VIH y otros riesgos de enfermedades transmisibles del paciente fuente

Si no se conocen los antecedentes del paciente fuente, pregunte si hay posibilidad de contactarlo para efectuar pruebas diagnósticas (para HIV, hepatitis B y C). Suele ser difícil confirmar el estado serológico del VIH del paciente fuente, pero conseguir estos antecedentes puede facilitar las decisiones sobre la necesidad o no de PPE.

Los pacientes fuente que se sabe que son VIH positivos, pero tienen una carga viral indetectable comprobada recientemente (<200 copias/ml durante más de seis meses) tienen riesgo de cero a insignificante de transmisión sexual del VIH y es improbable que la PPE sea útil.

Se la puede considerar en estas situaciones si el cumplimiento terapéutico con los medicamentos antiretrovirales del paciente fuente es cuestionable, se sabe que su carga viral es detectable o si no se puede determinar cuándo fue su carga viral indetectable más reciente.

> Equilibrando riesgos y ventajas de la PPE

La PPE se inicia cuando el riesgo de exposición es de moderado a alto (véase cuadro) y cuando la fuente tiene un riesgo no insignificante de VIH, como una relación sexual insertiva o receptiva sin preservativo o el compartir elementos para la inyección intravenosa de drogas.

Cuando se ignora el cumplimiento terapéutico o la carga viral reciente, se ofrece la PPE y ulteriormente se suspende durante el seguimiento si nuevos datos revelan que la fuente no fue infecciosa.

> Cuestiones psicológicas, sociales y de protección

La consulta de un paciente para PPE tras la exposición confirmada o posible al VIH es una importante oportunidad para la promoción de la salud y la pesquisa de abuso sexual. Se debe efectuar una anamnesis cuidadosa para explorar la posibilidad de una violación, la exposición habitual al riesgo y el abuso de alcohol o drogas. Asegúrese que el paciente tenga acceso a servicios de atención primaria y servicios sociales, si es necesario

> Indicando PPE

La PEP habitualmente comprende tres antiretrovirales que se comienzan a administrar dentro de las 72 horas posteriores a la exposición posible o confirmada al VIH y se continúan durante 28 días.

Los medicamentos son un comprimido de tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina (TDF/FTC 300 mg/200 mg una vez al día) y un inhibidor de la integrasa, como el raltegravir (400 mg dos veces al día). Hasta hace poco se empleaba dolutegravir (50 mg diarios) como tratamiento junto con TDF/FTC.

Sin embargo, datos recientes que relacionaron este fármaco con defectos del cierre del tubo neural ocasionaron que la OMS y otras importantes instituciones recomendaran no emplearlo en mujeres en edad fértil que no estuvieran recibiendo anticonceptivos eficaces. Por lo tanto, se debe recomendar raltegravir en la mayoría de los casos de PPE en mujeres.

Los centros de salud que ven pacientes que consultan para PPE, pero que no tratan casos de VIH, pueden preparar envases con provisión para tres días de los fármacos necesarios para PPE, hasta que los pacientes acudan a un centro que proporciona estos tratamientos.

Cuando no se dispone de inhibidores de la integrasa, se recomienda un inhibidor potenciado de la proteasa además de la combinación TDF/FTC, con consideración cuidadosa de las posibles interacciones entre éste y los medicamentos que toma el paciente.

Por último, se recomienda la combinación de zidovudina y lamivudina en lugar de TDF/FTC para personas con insuficiencia renal considerable (depuración de creatinina <60 ml/minuto).

Se recomienda la interconsulta con servicios de infectología cuando se sabe que la fuente tiene resistencia a los medicamentos antiVIH o si el paciente está en tratamiento por tuberculosis.

No hay datos de estudios clínicos o de estudios de observación rigurosos sobre el tema. No obstante, décadas de experiencia con PPE mostraron que ésta se asocia con disminución considerable del riesgo de adquirir VIH tras la exposición a un pinchazo de aguja y una relación sexual sin preservativo.

La mayoría de los “fracasos” de la PPE publicados tienen como factor de confusión la continuación del riesgo o el cumplimiento subóptimo de la PPE.

La mayor parte de los pacientes toleran la PPE sin ningún problema, aunque algunos pueden sufrir náuseas, diarrea y cefalea, que con frecuencia se resuelven dentro de las primeras 48 horas de iniciar la PPE. Raltegravir se asocia con un riesgo pequeño de rabdomiolisis.

Se debe informar a los pacientes acerca de este riesgo, aconsejarles que se comuniquen con su médico si experimentan mialgia y que eviten las estatinas mientras toman raltegravir.

Aconseje también a los pacientes que tomen los medicamentos aproximadamente a la misma hora todos los dias y que el cumplimiento terapéutico es importante para asegurar la máxima eficacia.

> Estudios iniciales, pesquisa de infecciones de transmisión sexual y prevención de transmisión a futuro

Las principales guías nacionales e internacionales sobre prevención del VIH difieren según los estudios recomendados y los cronogramas de seguimiento.

En general, las investigaciones iniciales son un hemograma completo, creatinina, aspartato aminotransferasa (o GOT), fosfatasa alcalina y bilirrubina para determinar los valores iniciales y también para ayudar a elegir la PPE, ya que ciertos componentes (por ej TDF) se metabolizan por vía renal.

Las investigaciones iniciales para otras enfermedades infecciosas comprenden la pesquisa serológica para VIH, con preferencia un análisis de VIH en el lugar de la atención médica.

También se deben efectuar las pruebas para detectar clamidia, gonorrhea (prueba en orina de amplificación de ácido nucleico; cultivo rectal y faríngeo, pruebas de amplificación de ácido nucleico, si está indicado por la exposición), serología para sífilis y hepatitis C, pruebas inmunidad contra la hepatitis A (hepatitis A IgG), inmunidad contra o infección por hepatitis B (anticuerpos de superficie, antígeno de superficie, anticuerpos contra el antígeno central. Test de embarazo si es apropiado.

El tratamiento empírico para infecciones de transmisión sexual (ITS) se aplica en casos de violación y ocasionalmente en otros de alto riesgo.

Aconseje a los pacientes que empleen protección de barrera durante sus relaciones sexuales hasta que su control de VIH a los cuatro meses se confirme como negativo y que eviten compartir los elementos para uso de drogas inyectables.

Las estrategias de promoción continua de la salud incluyen la consejería sobre sexo seguro, sobre prácticas más seguras para inyección de drogas, la vacunación contra hepatitis A y/o hepatitis B si los resultados de la serología indican que corresponden y la derivación apropiada para aquellos con antecedentes de abuso sexual, problemas de salud mental y abuso de drogas o alcohol.

> Controles posteriores

Tras los 28 días de tratamiento se controla a los pacientes dos semanas después en el consultorio de atención primaria o de VIH, donde se evalúa si sufren efectos tóxicos de la medicación y si cumplen con la misma. Se los debe volver a ver 4-6 semanas después del inicio de la PPE para repetir la pesquisa para VIH e ITS y para un test de embarazo, si es pertinente.

Los índices de deserción entre el servicio de urgencias y el control por consultorio externo son altos. Es útil que los pacientes busquen un amigo o familiar en el primer punto de contacto con el sistema de salud para asegurar que concurra a los controles posteriores y ayudarlo al cumplimiento terapéutico.

También es útil confirmar la información de contacto del paciente, a fin de intentar contactarlo si faltan a algún control para facilitar el seguimiento debido y el cumplimiento de la medicación recomendada, así como los controles de laboratorio.

Los análisis de VIH se repiten cuatro meses después de la exposición. Se debe efectuar otra pesquisa para VIH a los seis meses si se adquirió hepatitis C por la exposición causal, ya que la infección por hepatitis C aguda puede retrasar la seroconversion del VIH.

La PPE se puede suspender si hay evidencia de una prueba para VIH negativa o confirmación de una carga viral indetectable en el paciente fuente (y no hay sospecha de que la fuente sufra infección aguda con VIH). Los pacientes con factores de riesgo continuos para la adquisición de VIH se deben considerar para la profilaxis preexposición.

Si se produce seroconversión, derive a los pacientes a un servicio especializado en VIH para el inicio inmediato del tratamiento antiretroviral.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira