¿Por qué, entonces, se puede desear demasiado de una buena cosa? William Shakespeare (1600)
La pregunta de Rosalind en la obra de Shakespeare, cuando está a punto de casarse Orlando, es puramente retórica, ella piensa que no se puede desear demasiado de algo bueno. Sin embargo, aunque sea trivial, es cierto que uno puede a veces puede hacerlo. Sin duda es cierto en el cuidado de la salud y ha sido referido como “demasiada medicina”, 1 aunque debido a la confusión potencial con “demasiada medicación” (en inglés), una mejor denominación podría ser “demasiado cuidado de la salud”.
Esto incluye demasiada selección de individuos asintomáticos, demasiada investigación de aquellos con síntomas, demasiada confianza en los biomarcadores, demasiadas cuasi enfermedades, demasiado diagnóstico, a menudo conduce a demasiado tratamiento a veces ineficaces en función de los costos, medicamentos que también son costosos y aprobados muy rápidamente para su comercialización, demasiadas reacciones adversas, y demasiada inapropiada supervisión. Y demasiada atención médica implica muy poca atención médica efectiva.
Un término más antiguo, "sobrediagnóstico" se ha utilizado para referirse a un conjunto más restringido de elementos. Y aunque el término se remonta tan lejos como 1955,2 aún es difícil de definir satisfactoriamente. En general, el sobrediagnóstico significa hacer a las personas pacientes innecesariamente, al identificar problemas que nunca iban a causar daño o por medicalizar experiencias de vida ordinarias a través de definiciones ampliadas de enfermedades.
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El sobrediagnóstico tiene dos causas principales:
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Mientras que las formas de sobrediagnóstico difieren, las consecuencias son las mismas: diagnósticos que en última instancia causan más daño que beneficio. La confusión sobre lo que constituye el sobrediagnóstico socava el progreso hacia una solución. Aquí apuntamos a dibujar los límites alrededor de qué es el sobrediagnóstico y a excluir lo que no es.
Lo que SÍ es el sobrediagnóstico
Sobrediagnóstico
El uso de imágenes avanzadas también conduce a la sobredetección por encontrar anormalidades como incidentalomas
Se refiere a la identificación de anormalidades que nunca iban a causar daño, anormalidades que no progresan, que progresan demasiado lento para causar síntomas o daño durante la vida restante de una persona, o que tendrán resolución espontánea.3
El uso creciente de las tecnologías de diagnóstico de alta resolución aumenta el riesgo de tal sobredetección. Por ejemplo, alta resolución de la angiografía por CT puede identificar pequeños subsegmentos de émbolos pulmonares que pueden no necesitar tratamiento.4
La aparición de sofisticadas tecnologías de autoevaluación, el mayor acceso a las pruebas, y en algunos casos de incentivos comerciales, ha propagado aún más sobredetección. Cuantas más pruebas pidas es más probable que diagnostiques una "enfermedad". 5 6 Esto es particularmente problemático cuando hay poca evidencia de que la detección temprana mejora los resultados del paciente.
Considere el ejemplo del cáncer de tiroides en Corea del Sur. De 1999 a 2008, la incidencia de cáncer de tiroides aumentó 6.4 veces, 7 pero 95% de estos cánceres eran pequeños (<20 mm), y se detectaron principalmente a través del cribado.7 La mortalidad por cáncer de tiroides se mantuvo esencialmente sin cambios en el mismo período.
El uso de imágenes avanzadas también conduce a la sobredetección por encontrar anormalidades como incidentalomas sin relación con la razón original para hacer la prueba, por ejemplo, cuando se realiza una TC de tórax para el seguimiento en un nódulo pulmonar se detecta un pequeño adenoma suprarrenal.
La detección excesiva, cualquiera que sea la causa, es un problema, porque no es posible saber qué anormalidades pueden progresar. La evidencia epidemiológica muestra un gran aumento en, por ejemplo, formas tempranas de cáncer o aneurismas abdominales aórticos más pequeños sin reducciones similares en la enfermedad avanzada o la muerte lo que pueden ser señales de sobrediagnóstico por sobredetección.8 9
Sobredefinición
La sobredefinición ocurre por dos mecanismos: reducir el umbral para un factor de riesgo sin evidencia de que hacerlo ayude a las personas a sentirse mejor o a vivir más tiempo y expandir las definiciones de enfermedades para incluir pacientes con síntomas ambiguos o muy leves. Un ejemplo de bajar el umbral estaría cambiando la definición de hipertensión de una presión arterial sistólica de > 150 a > 130 para todos adultos. Tratar los factores de riesgo como enfermedades y reducir los umbrales de su diagnóstico ha aumentado dramáticamente la prevalencia de muchas enfermedades como la "epidemia de prediabetes".10
Por definición, estos "nuevos" pacientes tienen un riesgo menor que aquellos diagnosticados bajo las definiciones anteriores. Las consecuencias perjudiciales del sobrediagnóstico a través de la sobredefinición vienen del etiquetado y los tratamientos (incluido el cambio en el estilo de vida) que ofrecen poco, si alguno, beneficio (dado el bajo nivel de riesgo) pero que pueden tener importantes consecuencias físicas, psicológicas, sociales y financieras.
Sobreventa
El exceso de ventas es una táctica insidiosa para promover la sobredefinición. Lo que caracteriza a la sobreventa es que las supuestas “enfermedades” son experiencias desagradables que la mayoría de la gente tiene de vez en cuando. Por ejemplo, la mayoría de las personas han tenido problemas con el sueño, tristeza o dificultad para enfocarse. Sobreventa significa mover la línea que separa lo normal de lo anormal, por lo que las personas con los síntomas más leves se diagnostican como enfermos.
Para una minoría de personas, estos síntomas son intensos o debilitantes, pero para la mayoría, los síntomas son leves o fugaces. Mientras que los primeros pueden beneficiarse del diagnóstico y tratamiento médico (en este ejemplo, para insomnio, depresión, o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)). La diseminación de enfermedades es un término sinónimo, históricamente reservado para la ampliación de la enfermedad que es especialmente cuestionable y típicamente hecho para vender más drogas (debe tenerse en cuenta que el diagnóstico puede ayudar a las personas con síntomas más severos).
Las enfermedades falsas han sido una estrategia central en marketing prominente en campañas para condiciones tales como baja testosterona del envejecimiento ("baja T "), síndrome de piernas inquietas, trastorno por atracón, TDAH en adultos, enfermedad crónica del ojo seco, y pestañas demasiado cortas.
Lo que NO es sobrediagnóstico
El sobrediagnóstico no es un resultado falso positivo. Falsos positivos son anomalías que resultan no ser enfermedades después de una investigación adicional. En el sobrediagnóstico, la anormalidad se encuentra con los criterios acordados para la enfermedad patológica (p. ej., criterios microscópicos para el cáncer), pero la enfermedad detectada no está destinada a causar síntomas o la muerte.
Hay informes raros de mujeres en quienes mamografías anormales de cribado sugirieron patologías que fueron tratadas con lobectomía o mastectomía, sin embargo, el tejido eliminado no mostró malignidad (es decir, la prueba fue un falso positivo). Aquellas las mujeres no estaban sujetas a un diagnóstico excesivo, pero ciertamente estaban sobretratadas.
El sobrediagnóstico no es sinónimo de sobretratamiento, ya sea innecesario o excesivamente agresivo. El sobrediagnóstico generalmente conduce a sobretratamiento, pero no siempre. Además, el sobretratamiento puede ocurrir sin sobrediagnóstico.
El exceso de tratamiento ocurre cuando la mejor la evidencia científica demuestra que un tratamiento no proporciona beneficio para la condición diagnosticada
El exceso de tratamiento ocurre cuando la mejor la evidencia científica demuestra que un tratamiento no proporciona beneficio para la condición diagnosticada. Por ejemplo, infecciones del oído medio en niños y la bronquitis en adultos a menudo son diagnosticados correctamente pero sobretratadas con antibióticos ineficaces.
Distinguir el sobretratamiento causado por la falta (o ignorancia) de la evidencia disponible del verdadero sobretratamiento causado por el sobrediagnóstico es algo muy importante, ya que los controladores y las soluciones pueden diferir de manera significativa.
El sobrediagnóstico tampoco es sinónimo de sobre-testeo, se denomina así al uso excesivo que puede, pero no siempre, aumentar el riesgo de sobrediagnóstico, pero el riesgo aumenta proporcionalmente con el grado de uso excesivo estudios.
Por ejemplo, existe una relación entre la cantidad de pruebas de antígeno específico (PSA) que se ordenan en la práctica general y la incidencia de cáncer de próstata, 11 y entre el número de pacientes masculinos en la lista de un médico general (GP) con un diagnóstico de cáncer y el número de pruebas de PSA ordenadas.12 Los médicos que llevan a cabo muchas pruebas de PSA tienen muchos más pacientescon sobrediagnóstico de cáncer de próstata, porque la tasa de mortalidad es la misma en todas las clínicas, independientemente de la cantidad de pruebas que se ordenaron. 12
El sobrediagnóstico no es un diagnóstico erróneo, pero a veces esta distinción está embarrada. Un error de diagnóstico bien definido es un diagnóstico completamente erróneo. Por ejemplo, un niño que no puede concentrarse en clase y exhibe comportamiento perturbador puede ser considerado que tiene TDAH. Sin embargo, resulta tener dislexia, no TDAH.
Casos “embarrados” típicamente ocurren en el cáncer, donde un cáncer sobrediagnosticado podría ser considerado un diagnóstico erróneo de cáncer progresivo que requiere tratamiento. Porque la patología neoplásica en el momento del diagnóstico es solo una instantánea, no puede distinguir perfectamente el cáncer clínicamente relevante de los cánceres sobrediagnosticados (p. ej., un grado de Gleason en el cáncer de próstata podría estar destinado a progresar, mientras que otro del mismo grado no).
Si los nuevos biomarcadores, genes o anticuerpos podrían distinguir perfectamente la patología neoplásica, un diagnóstico de "cáncer" no destinado al progreso clìnico podría considerarse un error de diagnóstico, en lugar de un sobrediagnóstico.
Conclusión
El sobrediagnóstico es uno de los problemas más dañinos y costosos en el cuidado de salud moderno. A menudo desencadena una cascada de sobretratamiento, aunque los dos no son sinónimos. Para prevenir y minimizar sobrediagnóstico, necesitamos más estudios sobre la historia natural de las enfermedades, pruebas de espera vigilantes de anormalidades muy tempranas / pequeñas o ambiguas, estudios de los efectos del lenguaje de diagnóstico, estudios de intervención sobre controladores conocidos de sobrediagnóstico, y estudios de cómo involucrar a los pacientes en las decisiones sobre estrategias de diagnóstico. Y debemos asegurarnos de que las nuevas definiciones de enfermedades se basen en evidencia, 13 no en intereses financieros.14
Describir lo que es el sobrediagnóstico y lo que no es resulta esencial para que se oriente más atención y más recursos para prevenirlo.