| Resumen: Se han efectuado importantes avances en el conocimiento del mesenterio, revelando características anatómicas y funcionales que permiten considerarlo como un órgano. Por consiguiente, el mesenterio debe ser investigado como los demás órganos y sistemas del cuerpo humano. En esta revisión, los autores resumen los datos de las investigaciones científicas sobre el tema y estudian su importancia en las enfermedades. Se proporciona así una base desde la cual enfocar las investigaciones científicas a futuro sobre el mesenterio en la salud y la enfermedad. |
► Introducción
Una de las primeras menciones del mesenterio como asociado con el intestino delgado y el colon fue la de Leonardo Da Vinci a principios del siglo XVI.1,2 Según su descripción, el mesenterio era continuo y parecía converger centralmente. En los cuatro siglos siguientes, ilustradores médicos, cirujanos y médicos dibujaron el mesenterio como aparecía in situ, sugiriendo contigüidad con el intestino. En 1879, Toldt 3 identificó un mesenterio asociado con el colon ascendente y descendente y mostró que, aunque estas estructuras estaban aplanadas contra la pared abdominal posterior, estaban separadas de ésta, pero no asoció estos datos para identificar la contigüidad mesentérica.4
Si bien su descripción fue precisa, se la ignoró durante el siglo XX y en cambio se prefirieron los hallazgos de Treves en 1885, quien llegó a la conclusión de que el colon ascendente y descendente no tienen un mesenterio asociado.7 Así, el mesenterio se describió en la mayor parte de la literatura médica del siglo XX como fragmentado, presente sólo en el intestino delgado, el colon transverso y el sigmoides.8–10 Todavía algunas publicaciones continúan representando la presencia de un mesocolon derecho o izquierdo como patológica.11–18
Actualmente se considera que el mesenterio asociado con el intestino delgado y el colon es adyacente (figura).2 Emerge de la raíz mesentérica superior y se abre para abarcar el intestino desde el duodeno al recto, pero su continuidad sólo se puede ver cuando se lo expone de determinada manera. Al dividir el peritoneo se accede a un plano formado por el mesenterio y la fascia subyacente. Cuando se lo diseca de la fascia, el mesenterio surge como una entidad separada. Al repetir este proceso desde el duodeno al recto se revela la totalidad del mesenterio. Hace tiempo que este enfoque se emplea en la resección colorrectal.
Figura. Representación del intestino delgado y grueso con su mesenterio
La contigüidad mesentérica se demostró por primera vez en un estudio de observación de pacientes sometidos a resección mesocólica total,19donde todo el mesocolon está separado de la pared abdominal posterior. Esta contigüidad también se observa en variantes embriológicas, como la falta de rotación o la rotación patológica, el situs inversus y la atresia mesentérica.
La contigüidad mesentérica, peritoneal y fascial se confirmó con datos provenientes del Visible Human Project, 2,21 que proporciona fotografías de cortes transversales de la anatomía sin alteración y en colores, con las correspondientes imágenes de tomografía computarizada (TC). De esta manera se identificó todo el mesenterio, lo que permitió crear un atlas radiológico del mesenterio adyacente normal.22
Al dilucidar la anatomía mesentérica se pudo efectuar una nomenclatura quirúrgica aplicable a todas las formas de resección colorrectal.22–26 Adoptar una nomenclatura universal permite la estandarización del proceso de resección y proporciona comparaciones válidas en estudios clínicos, con las que no se contaba hasta ahora. 33 Una nomenclatura estandarizada también se puede emplear en el ámbito educativo. La consecuencia más importante de la contigüidad mesentérica fue que permitió por primera vez la investigación sistemática del mesenterio y sus estructuras relacionadas.2
Interesantes oportunidades para la investigación están surgiendo en relación con la función del mesenterio en la salud y la enfermedad.34 Lo que sucede en el mesenterio es importante en la patobiología de diversos trastornos abdominales y no abdominales, entre ellos el cáncer colorrectal, la enfermedad intestinal inflamatoria, la enfermedad diverticular, las cardiopatías, la diabetes, la obesidad y el síndrome metabólico.35–37
► Anatomía y embriología
El mesenterio distal es un órgano continuo y extraretroperitoneal.23,38 Se encuentra plegado de manera compacta en una conformación espiral dentro de la cavidad peritoneal. El mesenterio del intestino delgado es móvil, mientras que la región mesocólica derecha se encuentra aplanada contra la pared abdominal posterior. Después cambia su conformación para continuar como el mesocolon transverso, con otro cambio de conformación en el ángulo esplénico para continuar distalmente como el mesocolon izquierdo (figura 1).
El mesocolon izquierdo y la zona medial del mesosigmoides se aplanan contra la pared abdominal posterior,2 mientras que el borde intestinal del mesosigmoide es móvil y se elonga en tándem con el colon sigmoide. Estas dos regiones del mesosigmoide convergen distalmente en el borde pélvico y se extienden en la pelvis como el mesorecto, que termina en la pelvis distal.
Es factible que el intestino y el mesenterio sean adyacentes y continuos desde el diafragma hasta el suelo pélvico.20 Por consiguiente, se cree que el mesogastrio y el mesoduodeno (que contiene el páncreas) se continúan con el mesenterio del yeyuno, el íleo y el colon, aunque son necesarios nuevos estudios para confirmarlo.
El mesocolon transverso consiste en la confluencia entre los componentes mesentéricos del ángulo hepático y esplénico y el pedículo adipovascular cólico medio.20 Forma un límite caudal a la bolsa epiploica. El epiplón mayor adhiere a la superficie cefálica del mesocolon transverso y oblitera parcialmente este espacio.
Existen seis ángulos: duodenoyeyunal, ileocecal, hepático, esplénico y aquellos entre el colon descendente y el colon sigmoide y entre el sigmoide y el recto).24 Todos tienen componentes contiguos intestinal, mesentérico, peritoneal y fascial. Estos conocimientos simplifican los aspectos técnicos de la cirugía colorrectal en estas zonas.
El sostén del mesenterio evita que el intestino se colapse en la pelvis y participan las conexiones vasculares (los vasos mesentéricos superiores e inferiores). Ayuda al sostén la unión mesentérica, es decir la yuxtaposición o aplanamiento de las regiones mesentéricas contra la pared abdominal posterior.20,21 El mesocolon derecho e izquierdo y el mesosigmoide y mesorrecto mediales están yuxtapuestos o unidos a la pared abdominal subyacente o a la pelvis circundante. Si no existe unión, el intestino y el mesenterio están sostenidos sólo por los pedículos vasculares, son proclives a la torsión con oclusión vascular. Este fenómeno se produce en la falta de rotación o rotación patológica y es la causa más frecuente de muerte debida a problemas abdominales en el primer año de vida.
Aunque contigua, la reflexión peritoneal tiene varios nombres, según la zona anatómica: reflexión peritoneal, membrana de Jackson, reflexión anterior, fondo de saco de Douglas y reflexión peritoneal lateral.24
La fascia de Toldt también es contigua,20,21,24 según se confirmó en estudios por imágenes durante la cirugía laparoscópica,20,39 y tiene varios nombres para las diferentes regiones. Donde rodea la grasa perirrenal, se la llama fascia de Gerota. Por debajo del colon derecho e izquierdo y del mesocolon derecho e izquierdo se llama fascia de Toldt.24
Continuando bajo el mesosigmoide, en la pelvis y separando el mesorrecto de la pelvis ósea, la fascia se denomina fascia mesorrectal. La fascia que llena el espacio donde termina el mesorrecto sobre el piso pélvico es la fascia de Waldeyer. Los autores proponen llamar fascia de Toldt a toda la capa de fascia, y denominar a las diferentes zonas según la zona del mesenterio asociada (zonas mesosigmoidea, mesorrectal, mesocolónica y mesentérica).
Embriológicamente, el intestino se desarrolla a partir de la capa germinal endodérmica, mientras que el mesenterio deriva de la capa germinal mesodérmica.40 Varias teorías anatómicas intentaron dilucidar los procesos del desarrollo embriológico. Actualmente la estructura adulta se puede explicar mejor que antes por hechos mecánicos y celulares.
Con la forma adulta como punto de partida, la embriología mesentérica se puede simplificar en un número fijo de procesos clave: sostén en puntos de conectividad vascular; alargamiento diferencial de zonas del intestino y el mesenterio con rotación de ambos en sentido contrario a las agujas del reloj, aplanamiento mesentérico contra la pared abdominal y desarrollo de la fascia de Toldt y la membrana peritoneal para mantener la unión en esta conformación. El conocimiento de la anatomía de todo el mesenterio proporciona nuevos criterios de valoración anatómicos sobre los que los embriólogos deben trabajar para caracterizar más el desarrollo del mesenterio y las estructuras asociadas.
► Histología
Los elementos histológicos fundamentales del mesenterio son el mesotelio superficial, el entramado de tejido conectivo y las poblaciones de adipocitos ubicadas en los intersticios del entramado.
La fascia de Toldt está presente entremedio de las zonas donde el mesenterio está aplanado contra o unido a la pared abdominal posterior. Los análisis histológicos y con el microscopio electrónico de barrido en esta zona mostraron que la fascia de Toldt es una verdadera fascia en el sentido anatómico.21. Se interpone entre el peritoneo visceral del mesocolon suprayacente y el peritoneo parietal del retroperitoneo. Como estas capas mesoteliales son epiteliales y no mesenquimatosas, no son fascia en el sentido anatómico y quirúrgico. Para referirse a ellas se deberían emplear los términos peritoneo visceral y parietal.47
En la intersección entre el intestino y el mesenterio, el mesotelio mesentérico continúa en el intestino y contribuye al componente celular de la capa externa, la serosa. Además, el tejido conectivo del mesenterio contribuye a y es contiguo con el de la serosa.48 Desde la serosa, tabiques de tejido conectivo se extienden hacia la muscular y la submucosa subyacentes, lo que significa que los tejidos conectivos mesentérico e intestinal son contiguos. Estudios histológicos clásicos de Toldt 3–5 lo sugerían, lo que es un logro notable dado el límite de resolución de imágenes posible en esa época.
Durante años se planteó que la interfase entre el cuerpo y el intestino estaba representada por elementos linfovasculares y neurológicos incluidos en la submucosa. No había casi referencia a la intersección entre el mesenterio y el intestino. Actualmente se reconoce que esta superposición histológica es el verdadero hilio intestinal y abarca el intestino desde el duodeno al recto.21
► Fisiología
El mesenterio cumple funciones distintivas. Sostiene gran parte de los intestinos de la pared abdominal posterior19 impidiendo que colapsen en la pelvis al estar de pie. Sin esta función el tránsito intestinal probablemente sería más lento o hasta podría cesar. La unión mesentérica facilita el sostén del colon, 20 y le permite adoptar una conformación en espiral. Es factible que el sostén mesentérico haya servido para que el Homo sapiens comenzara a erguirse.
El mesenterio se interpone entre los intestinos y el cuerpo, 20 en posición óptima para intervenir en las respuestas locales, sistémicas o ambas. Los ganglios mesentéricos regulan la migración de las células B, las células T, los linfocitos citolíticos naturales y las células dendríticas hacia la mucosa intestinal cercana.50 Estas funciones aún no se conocen totalmente.
La producción mesentérica de proteína C-reactiva es un determinante importante de sus concentraciones sistémicas. La proteína C-reactiva regula el metabolismo de glúcidos y lípidos. Datos sugieren cada vez más que el mesenterio contribuye a regular las cascadas sistémicas fibrinolíticas, inflamatorias y de la coagulación.51–53
El mesotelio mesentérico es la mayor extensión de mesotelio del cuerpo humano. Sus capacidades transformativas podrían ser importantes para la reparación de los tejidos (por ejemplo, después de una operación) y para diversos trastornos (hernia y formación de adherencias).54 El mesotelio mesentérico es un nicho de células madre poco investigado. Los conocimientos sobre el componente enteromesentérico del sistema nervioso periférico son escasos.55–57.
► Importancia del mesenterio en las enfermedades
Conocer mejor la forma mesentérica normal permite identificar las alteraciones mesentéricas, 20 lo que a su vez posibilita investigar la relación entre alteraciones mesentéricas y enfermedades. La contigüidad en múltiples niveles entre el mesenterio y los órganos adyacentes proporciona una plataforma estructural para mantener la homeostasis, pero también es un medio para la diseminación de enfermedades. Un enfoque basado sobre el mesenterio para la clasificación de las enfermedades, puede ser muy útil. Aquí se brinda una breve descripción de su aplicación a varias enfermedades frecuentes, entre ellas alteraciones mesentéricas primarias 58–63 y secundarias 64–69 (mesenteropatías).
► Mesenteropatías primarias
Las mesenteropatías primarias surgen del mesenterio, debido a sus propiedades intrínsecas. Son ejemplos el vólvulo, la falta de rotación, la trombosis de la arteria mesentérica superior, la mesenteritis esclerosante y los quistes mesentéricos.58–63
♦ Vólvulo
Como se explicó en la sección sobre anatomía, el borde intestinal del mesenterio se prolonga en tándem con el intestino. Esto predispone al vólvulo (torsión) del mesenterio y el intestino unido a éste. El vólvulo se previene si se aplanan y se unen zonas alternadas del mesenterio a la pared abdominal posterior. Por ejemplo, la unión del mesocolon derecho disminuye el riesgo en el ángulo ileocecal. El vólvulo se puede producir en cualquier lugar en el que la unión mesentérica sea incompleta o insuficiente. La zona medial del mesosigmoide está unida, mientras que la zona lateral es móvil. Si la diferencia de longitud entre las zonas adheridas y las móviles es suficiente, se produce un vólvulo.
♦ Falta de rotación (también llamada rotación patológica)
Si el mesenterio no rota normalmente durante el desarrollo embriológico, no se produce la unión mesentérica y la conformación adulta es anormal. En cambio el intestino y el mesenterio están sostenidos sólo en la parte de los pedículos vasculares y el mesenterio gira alrededor de estos puntos de conexión. Se produce así un vólvulo catastrófico del mesenterio y el intestino. La rotación patológica es la causa más frecuente de muerte debido a problemas abdominales agudos en el primer año de vida.
♦ Hernia interna relacionada con defectos mesentéricos
Los defectos mesentéricos pueden constituir vías para la hernia intestinal. Ésta puede surgir tras una operación (por ejemplo la resección intestinal) o de manera espontánea (por ejemplo debido a atresia mesentérica). Tras la resección intestinal el defecto mesentérico que se produce se debe cerrar si es estrecho y con gran riesgo de hernia.
♦ Mesenteropatías vasculares
Las mesenteropatías vasculares se encuentran entre los trastornos mesentéricos más frecuentes e incluyen la oclusión aguda de la arteria mesentérica superior y la trombosis de la vena mesentérica superior.58,59 Las mesenteropatías vasculares pueden ser catastróficas, ya que pueden producir necrosis rápida y extensa del intestino delgado. La oclusión de la arteria mesentérica superior se produce debido a embolia o a la formación de trombos en una placa aterosclerótica.
♦ Quistes mesentéricos
Los quistes mesentéricos son infrecuentes y sugieren proliferación mesotelial mesentérica. Pueden ser asintomáticos, aunque su expansión súbita secundaria a hemorragia puede producir dolor abdominal intenso 71,72
♦ Mesenteropatías celulares
El concepto de mesenteropatías celulares es apoyado por datos hallados en la mesenteritis esclerosante y la formación de adherencias.74
El mesotelio mesentérico puede sufrir transformación mesenquimatosa. La proliferación mesotelial anormal se produce por inflamación crónica y es una característica de la lipodistrofia mesentérica, la paniculitis mesentérica y la mesenteritis esclerosante relacionada con IgG4.75–77
Se produce proliferación sincrónica mesotelial y mesenquimatosa cuando se forman adherencias tras la cirugía. Es factible que la proliferación mesotelial proporcione una base celular al saco mesotelial (hernia). El saco herniario es un componente anatómico importante de la mayoría de las formas de hernia abdominal.
► Mesenteropatías secundarias
Las mesenteropatías secundarias provienen de fuentes extrínsecas y podrían producirse debido a diseminación directa (es decir, contigua) o sistémica de un proceso patológico. Son ejemplos la participación mesentérica en tumores malignos o inflamación intestinal.64–69
♦ Tumores malignos intestinales
Los tumores malignos intestinales pueden producir diversos efectos secundarios en el mesenterio adyacente. La contigüidad linfática entre el mesenterio y el intestino es un medio para la diseminación de la enfermedad. La diseminación linfática a los ganglios mesentéricos se cree que es un mecanismo importante para la diseminación sistémica de los tumores intestinales.78 Además, estos tumores podrían invadir o perforar el mesenterio contiguo o cercano.
♦ Enfermedad de Crohn
La infiltración grasa y el engrosamiento del mesenterio son típicos de la enfermedad de Crohn. Ésta se considera como una enfermedad intestinal y la patología mesentérica como secundaria. No obstante, algunos datos sugieren que las alteraciones mesenquimatosas se pueden extender desde el mesenterio hacia el intestino subyacente80 y en este caso, la enfermedad de Crohn podría ser una mesenteropatía primaria. Los aportes mesentéricos explican la aparición transmural de enfermedad de Crohn, así como el origen de las células mesenquimatosas responsables de la enfermedad.
♦ Obesidad, diabetes, aterosclerosis y síndrome metabólico
El mesenterio es el mayor contribuyente a la adiposidad visceral,83 que regula las concentraciones sistémicas de proteína C reactiva.49 La desrregulación de la proteína C-reactiva sistémica es importante en la patobiología de la obesidad, la aterosclerosis, la diabetes y el síndrome metabólico.84 Sería necesario investigar si el aumento de adiposidad mesentérica es un hecho patobiológico primario o secundario en estas enfermedades.
► Diagnósticos con base en el mesenterio
El objetivo de los diagnósticos mesentéricos es identificar y evaluar las patologías mesentéricas mediante métodos no invasivos o mínimamente invasivos. El mesenterio está anatómicamente distante y sólo se puede alcanzar mediante la radiología o la cirugía.22,23. La mayor parte de las actualizaciones sostienen que los estudios radiológicos del mesenterio son difíciles.
El esclarecimiento de la estructura mesentérica y peritoneal proporcionó la base para examinar sistemáticamente el aspecto radiológico del mesenterio en sanos y enfermos. Gracias a los adelantos en TC y RM abdominal todas las zonas del mesenterio se pueden identificar en adultos con anatomía normal, variaciones embriológicas y enfermedades abdominales.23 Estos adelantos aún no se incluyeron en los programas educativos.
La visualización endoscópica se puede emplear para ubicar el mesenterio y podría facilitar la biopsia transintestinal de la misma manera que la biopsia de próstata transrrectal. La biopsia mesentérica transintestinal proporcionaría datos sobre enfermedades mesentéricas secundarias tales como cardiopatías, diabetes, obesidad, síndrome metabólico y enfermedad de Crohn. El mapeo endoscópico durante la colonoscopia puede brindar a los endoscopistas una trayectoria para cada paciente por la que se pueda atravesar el intestino grueso con mínima incomodidad para el pacietne.87 Si se combinan las posiciones
longitudinal y axial, se podría precisar la ubicación de los pólipos para orientar investigaciones a futuro o la ablación.
► Estrategias terapéuticas basadas sobre el mesenterio
La lejanía anatómica del mesenterio es tal que sólo se lo puede alcanzar mediante la cirugía. Los cirujanos hace tiempo que reconocieron la importancia de eliminarlo como parte de la resección intestinal. 88 89 90 91 .
La separación y desconexión de un paquete mesentérico intacto que efectuaban los cirujanos durante muchos años es sorprendente porque era contraria a los textos quirúrgicos y no quirúrgicos de referencia que afirmaban que la persistencia de un mesocolon derecho o izquierdo era patológica.9 10 La identificación y confirmación de la contigüidad mesentérica resolvió la disparidad entre los diferentes enfoques quirúrgicos17 y proporcionó una base anatómica común para los conceptos de resección mesorrectal total, resección mesocólica total y resección mesocólica completa.
El esclarecimiento de la anatomía mesentérica simplificará la cirugía colorrectal, que se podrá sistematizar más28 y permitirá estandarizar el proceso quirúrgico. La sistematización también facilitará estudios aleatorizados controlados rigurosamente, que hasta la fecha no han sido posibles.
La gama de enfermedades que se pueden tratar con estrategias mesentéricas está en aumento.92,93 Las recomendaciones de incluir el mesenterio en las resecciones para la enfermedad de Crohn fueron mayormente ignoradas debido a los peligros de hemorragia asociados con la división del mesenterio en esta enfermedad. Las tasas de reoperación son de hasta el 40%, 94,95 pero hay datos que sugieren que podrían ser considerablemente menores si la resección se efectuara con estrategias basadas sobre el mesenterio.34
Los datos sobre la farmacología del mesenterio son escasos.96 Con el reconocimiento creciente de la importancia central del mesenterio, es muy probable que la cantidad de estudios aumente.
► Conclusiones e indicaciones a futuro
El esclarecimiento de la estructura mesentérica planteó muchas preguntas, pero al mismo tiempo proporcionó una base para dirigir investigaciones a futuro. La contigüidad del tejido linfático, neurológico, vascular y conectivo significa que el mesenterio tiene enorme importancia.21,97 Aún no está dilucidado si el mesenterio se debe considerar como parte de los sistemas intestinal, vascular, endocrino, cardiovascular o inmunológico, ya que cumple importantes funciones en todos ellos. Sus efectos se están investigando a nivel hematológico, inmunológico, endocrino, metabólico y otros.98–101
Varios interrogantes anatómicos también siguen sin respuesta. Aunque datos iniciales sugieren que el mesenterio proximal al ángulo duodenoyeyunal es adyacnete a éste, esto aún no se sabe con certeza. Si esto fuera así, descubrir los factores mesentéricos que impulsan el desarrollo del páncreas en una zona mesentérica y no en otra sería de gran interés. Si el mesenterio proximal fuera adyacente, también se podría investigar la correlación anatómica del mesoesófago. Se debería asimismo reexaminar la relación del epiplón mayor con el resto del mesenterio.
La plasticidad y la transformación mesotelial mesentérica contribuyen a varios trastornos, entre ellos la formación de adherencias y de hernia. Al investigar las piedras angulares moleculares y celulares de la plasticidad mesotelial se podría revelar que hechos relacionados, como las adherencias posquirúrgicas o el saco herniario pueden ser alterados. La contigüidad a múltiples niveles del mesenterio y las estructuras adyacentes se está evaluando como una vía de diseminación de enfermedades.
La contigüidad del tejido conectivo podría explicar la aparición de alteraciones musculoesqueléticas, oculares y cutáneas en enfermedades intestinales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn y podría también ser responsable de características hasta ahora inexplicadas de diseminación bacteriana y de enfermedades.
El desarrollo permanente de diagnósticos mesentéricos radiológicos y endoscópicos mejorará la estadificación de las enfermedades abdominales por métodos no invasivos y mínimamente invasivos. Muestras mesentéricas
endoscópicas proporcionarán datos importantes en diversas enfermedades abdominales y no abdominales.34,87 Se espera que estos datos culminen con la creación de métodos no invasivos basados sobre el mesenterio (farmacoterapia mesentérica), que podrían evitar una intervención quirúrgica. La farmacología mesentérica está poco desarrollada, en parte debido a la inaccesibilidad relativa del mesenterio, pero sobre todo a la escasez de investigación. Es necesario conocer las actividades de fármacos dentro del mesenterio, así como la farmacocinética y la farmacodinamia.
En resumen, los nuevos conocimientos sobre el mesenterio permiten su estudio riguroso y científico. Por consiguiente, se esperan beneficios para la gastro- enterología mediante mejores diagnósticos y ampliación de los tratamientos médicos en general. Se logrará mejor evaluación radiográfica del abdomen, que permitirá interpretar con mayor precisión las enfermedades abdominales. En anatomía patológica mejorarán los conocimientos sobre una variedad de enfermedades abdominales y no abdominales. En cirugía cabe esperar que mejoren la técnica quirúrgica, la estandarización del componente artesanal de la cirugía abdominal y su investigación
Resumen y comentario objertivo: Dr. Ricardo Ferreira