Informe del caso   
 
Un niño de 3 años de edad se presentó con obstrucción intestinal: dolor abdominal, vómitos biliosos, distensión abdominal, y falta de eliminación de gases. No había sangre al examen rectal. El niño había tenido 3 episodios anteriores resueltos de obstrucción intestinal con radiografía abdominal simple y ecografía normal. No presentaba historia de cirugía anterior u otras enfermedades médicas.  
 
La radiografía abdominal simple mostró distensión intestinal. La ecografía abdominal describió dilatación del intestino delgado e excluyó intussucepción.
 
Debido a que luego de 48 horas de hidratación parenteralno presentaba mejoría espontánea se decidió la cirugía. Primero se realizó laparoscopía pero no demostró se útil para encontrar la causa de esta obstrucción del intestino porque existía una gran dilatación gaseosa de los intestinos. Por consiguiente, se decidió realizar un laparotomía.  
 
Se encontró un gran defecto mesentérico con el encarcelamiento del ileon distal.  
 
Discusión   
 
Una hernia mesentérica es un rasgo de las hernias intraperitoneales. No hay saco herniario en esta situación pero el defecto del mesenterio está presente en el nacimiento.  
 
Rokitansky en 1836 informó el primer caso de hernia mesentérica, el examen post-mortem en que el ciego solo se herniaba a través de un agujero cerca del ángulo ileocólico.

La incidencia de hernia mesentérica reportada en la serie de autopsias por Shaffner y Tennel era de 0.2 a 0.9%. Otros informes encontraron hernias internas como la causa de obstrucción del intestino en el 0.6% a 5.8% de los casos. 
 
Hay diferentes tipos de hernias transmesenteicas que dependen de la localización del defecto: las hernias más frecuentes son las hernias paraduodenal, 53%; las hernias pericecal, 13%; la hernia a través del hiato de Winslow, 80%; las hernias del transmesentéricas, 8%; las hernias en la pelvis, 7%; y hernias a través del mesenterio del colon sigmoide, 6% .

El caso informado aquí es una hernia transmesentérica que tiene la particularidad de estar asociada con un defecto muy grande que va desde la base del mesenterio al borde del intestino cerca de la unión jejuno-ileal. Sólo 1 caso similar se ha informado en la literatura en un mujer de 45 años en donde la causa precisa de la obstrucción del intestino relacionada a las hernias internas sólo puedo establecerse durante la cirugía.  
 
Los pacientes con hernia mesentérica se pueden presentar con una historia clínica de dolor abdominal recurrente o las distensión abdominal intermitente. El diagnóstico preoperatorio de este tipo de obstrucción se informó sólo 3 veces: 2 fueron sugeridos por el historia clínica y 1 por estudios radiográficos de contraste.
 
Otras investigaciones como la tomografía computada realmente puede confundir el diagnóstico y hacer pensar en un tumor intestinal en lugar de una hernia interna.
 
En este caso particular, el acercamiento por vía laparoscópica era difícil debido a la dilatación del intestino que ocultó la base del mesenterio y llevó a una laparotomía a cielo abierto.  
 
La hernia mesentérica es una causa rara de obstrucción intestinal, sobre todo en los niños. El diagnóstico puede sugerirse por la historia de dolor abdominal crónico o distensiones abdominales. La única manera de establecer un diagnóstico anatómico claro de éstos tipo de hernias internas es por medio cirugía o laparoscopia. Para los autores de este artículo el paso más importante para el cirujano no está en el diagnóstico etiológico de la obstrucción, pero diagnosticando la obstrucción por problema mecánico lleva a la cirugía.

Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.