Resumen
El ayuno en días alternos modificado produce descenso del peso del 3,2% al 8,0%, con evidencia limitada y variada de reducciones en los valores de insulina, mejoras en los valores de los lípidos o disminuciones de los factores inflamatorios.
Varias líneas de evidencia apoyan la hipótesis de que los patrones de alimentación que reducen o eliminan la alimentación durante la noche y prolongan el intervalo de ayuno nocturno podrían producir mejoras sostenidas de la salud.
Esta revisión sugiere que el ayuno intermitente puede ser un enfoque prometedor para adelgazar y mejorar la salud metabólica para las personas que pueden tolerar intervalos de ninguna o escasa alimentación en ciertas horas del día o ciertos días de la semana. Si se muestra que son eficaces, estos sistemas de alimentación pueden ofrecer enfoques no farmacológicos prometedores para mejorar la salud a nivel poblacional con numerosos beneficios para la salud pública.
Introducción
El ayuno intermitente, es decir los períodos de abstinencia voluntaria de comida y bebida, se practica en todo el mundo desde la antigüedad. Los libros sobre etnología y religión mencionan una gran variedad de formas y prácticas de ayuno. El renovado interés por el ayuno se evidencia por un exceso de publicaciones y recomendaciones dietéticas de la prensa popular.
Docenas de libros promueven diversas formas de ayuno y en Internet se pueden encontrar cientos de sitios relacionados con el tema. Sin embargo, la evidencia científica sobre las ventajas para la salud del ayuno intermitente en los seres humanos, a menudo extrapolada de estudios en animales, se basa sobre datos de observación acerca del ayuno religioso (especialmente Ramadán) o proviene de estudios experimentales con muestras modestas.
El objetivo de este estudio es proporcionar una visión general de los programas de ayuno intermitente y resumir la evidencia sobre sus beneficios para la salud. Debido a que muchos de los datos sobre el tema provienen de investigaciones en modelos animales, se resumen brevemente estudios clave en roedores.
Los resultados de interés para la salud son los cambios en el peso y en los parámetros metabólicos asociados con la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular y el cáncer. También se presenta una visión general sobre los principales mecanismos que se postulan para vincular el ayuno con la salud humana, es decir la biología circadiana; la microbiota gastrointestinal y los hábitos de vida modificables, como la alimentación, la actividad y el sueño. Por último, se presentan conclusiones acerca de la evidencia sobre el ayuno intermitente como intervención para mejorar la salud y se propone una agenda para las investigaciones.
Métodos
Como ya se mencionó, se presenta brevemente la literatura sobre el ayuno intermitente en modelos animales. Para los seres humanos, los autores se centran en datos de intervenciones que examinaron distintas formas de ayuno.
Se realizó una búsqueda en PubMed con el empleo de palabras clave. Además, se seleccionaron artículos pertinentes del listado de referencia, así como revisiones de los sistemas de ayuno. Esta no es una revisión formal ni un metanálisis. Estos estudios no se pueden combinar porque son muy diferentes en cuanto a la intervención, el grupo de comparación, la composición de la muestra, el diseño del estudio y la duración de la intervención. El ayuno intermitente como práctica religiosa se analiza por separado y con menos detalle porque estos modelos de alimentación no obedecen a motivos de salud.
Ayuno intermitente: estudios de intervención en seres humanos
Se hace hincapié en los datos de estudios intervencionistas que proporcionan evidencia para revaluar la influencia del ayuno intermitente sobre la salud humana.
Ayuno en días alternos
Este método comprende días de ayuno en los que no se consumen alimentos o bebidas que contienen calorías alternando con días en que se consumen alimentos y bebidas a voluntad. En 2007, Varady and Hellerstein repasaron los estudios de ayuno en días alternos en animales y llegaron a la conclusión de que este método de ayuno era tan eficaz como la simple restricción de calorías para disminuir la insulinemia y la glucemia en ayunas. El ayuno en días alternos en animales también redujo el colesterol y los triglicéridos (TG) plasmáticos y tuvo efectos beneficiosos sobre factores de riesgo del cáncer, tales como la proliferación celular.
Tres estudios de intervención exploraron los efectos metabólicos del ayuno en días alternos. El tamaño de las muestras fue modesto, de 8 - 30 adultos de peso normal. No se informó sobre la actividad física de estos participantes. Dos de tres estudios informaron adelgazamiento significativo, aunque el descenso de peso en un estudio de un solo día es cuestionable.
En un estudio de 22 días sobre ayuno en días alternos, los participantes tuvieron un descenso medio del 2,5% de su peso (P<0,001). En todos los estudios descendió significativamente por lo menos un marcador glucorregulatorio. Un estudio examinó la lipidemia con resultados mezclados: mejoría del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los TG, pero aumento del colesterol de las lipoproteínas (LDL) de baja densidad. Uno de dos estudios encontró mejorías significativas en los marcadores inflamatorios.
Aunque limitados, estos datos sugieren que el régimen con ayuno en días alternos puede producir descenso de peso modesto. Heilbronn y colegas observaron que los pacientes informaron sufrir hambre considerable durante los días de ayuno, que no disminuyó con el tiempo, lo que sugiere que el ayuno en días alternos quizás no sea una intervención de salud pública factible.
Métodos de ayuno modificado
Estos métodos en general permiten el consumo del 20% - 25% de las necesidades calóricas en días de ayuno programados regularmente. Este tratamiento es la base de la popular dieta 5:2, es decir restricción calórica durante 2 días no consecutivos por semana y alimentación habitual los 5 días restantes.
Varady y colegas investigaron los efectos del ayuno día por medio en ratones. Observaron disminución de la grasa visceral y de la leptina y aumento de la adiponectina. También se redujo el tamaño de los adipocitos, la proliferación celular y las concentraciones de factor de crecimiento tipo insulina.
Se hallaron ocho estudios de ayuno modificado en seres humanos. Las muestras fueron de 10 - 107 adultos, todos con sobrepeso u obesidad. La duración de las intervenciones fue de 8 semanas a 6 meses. De los ocho estudios, sólo uno incluía ejercicio programado. Seis de los estudios (75%) informaron descenso de peso estadísticamente significativo, del 3,2% - 8,0%.
Dos de cinco estudios hallaron disminuciones significativas de la insulina en ayunas, pero ninguno halló disminuciones de la glucemia en ayunas. Tres de los estudios hallaron mejorías significativas en la lipidemia. Dos de cinco estudios hallaron mejorías significativas en los marcadores inflamatorios, entre ellos la proteína C reactiva, el factor de necrosis tumoral alfa, la adiponectina, la leptina, y el factor neurotrófico derivado del cerebro.
En estos estudios un pequeño número de participantes (<15%) informó efectos colaterales negativos, como sensación de frío, irritabilidad, baja energía o hambre. No obstante, hubo mejorías en el estado de ánimo, entre ellas disminución de la tensión, la ira y la fatiga y aumentos de la confianza en sí mismos.
Tres de los ocho estudios mencionados compararon los métodos de ayuno modificado con la restricción calórica simple. Las dietas para bajar de peso fueron de 1200 a 1500 kcal12 o del 25% de restricción calórica por día. Sólo en un caso el ayuno produjo descenso de peso significativamente mayor que la dieta estándar para adelgazar (4,1%). En dos de estos estudios hubo valores de insulina significativamente disminuidos en relación con la restricción calórica, pero ninguna otra diferencia en los biomarcadores.
El estudio controlado de 12 semanas halló que el ayuno modificado junto con un protocolo de ejercicio produjo descenso de peso significativamente mayor (6,5%) en relación con el ayuno solo (3,2%) o el ejercicio solo (1,1%).
Varias revisiones compararon los resultados del ayuno con la restricción calórica continua. La más reciente halló que el ayuno intermitente logró reducciones de peso del 3% al 8% tras 3 - 24 semanas y en cambio la restricción calórica redujo el peso en un 4% - 14% tras 6 - 24 semanas. Ambas estrategias lograron disminuciones comparables de la masa de grasa visceral, la insulina en ayunas y la resistencia a la insulina, pero ninguna disminución significativa de la glucemia en ayunas.
Los resultados de estos estudios intervencionistas de ayuno modificado sugieren que esta estrategia produce descenso de peso, con efectos modestos y mezclados sobre los marcadores glucorregulatorios, las concentraciones de lípidos y los marcadores inflamatorios. Sin embargo, hay escasa evidencia que sugiera que el ayuno en días alternos produzca mayor descenso de peso o más cambios metabólicos que la restricción calórica.
Alimentación con períodos de restricción
Se hallaron 12 estudios en roedores con este método, con intervalos diarios de ayuno de 12 - 20 horas. A pesar de la heterogeneidad de estos estudios, las conclusiones fueron que en ratones, la alimentación con períodos de restricción se asoció con reducciones del peso, el colesterol total, los TG, la glucosa, la insulina, la interleucina 6, y el factor de necrosis tumoral, así como mejoras en la sensibilidad a la insulina.
Las investigaciones en animales destacan la posible importancia de sincronizar la alimentación con ayuno intermitente con los ritmos circadianos diarios. Los animales con acceso ilimitado a una alimentación rica en grasas comieron frecuentemente día y noche, alterando su ciclo normal de alimentación nocturna y sufrieron obesidad, diabetes y síndrome metabólico, mientras que aquéllos con alimentación solo nocturna consumieron las mismas calorías, pero estuvieron protegidos de la obesidad, la hiperinsulinemia, la esteatosis hepática y la inflamación.
Se encontraron sólo dos estudios en seres humanos que investigaron los efectos de intervenciones con alimentación con períodos de restricción que extienden la duración del ayuno nocturno. Ambos hallaron reducciones significativas del peso.
El primero, con 29 hombres con peso normal, el ayuno nocturno ≥ 11 horas produjo una diferencia significativa en el cambio de peso entre el grupo intervención (-0,4 kg) y el grupo control (+0,6 kg), que se traduce en un 1,3% de descenso de peso. No se evaluaron biomarcadores.
Otro estudio comparó el efecto de consumir una sola comida por día durante 8 semanas e informó un 4,1% de descenso de peso en relación con una alimentación isocalórica consumida en forma de tres comidas por día. Una sola comida por día se asoció también con disminución de la glucemia en ayunas y mejoras en las cifras de colesterol LDL y HDL. Esta forma de alimentación no provocó cambios del estado de ánimo o el vigor.
Aunque limitados, los resultados de estos estudios de alimentación con períodos de restricción son compatibles con las investigaciones en animales que indican que incorporar intervalos regulares de ayuno y comer de acuerdo con los ritmos circadianos diarios normales puede ser importante para mantener una función metabólica óptima.
Ayuno religioso
Muchas religiones incorporan el ayuno para obtener beneficios espirituales y físicos. Las investigaciones publicadas sobre este ayuno son casi todas de observación.
El ayuno de Ramadán
Uno de los cinco pilares del Islam es que los musulmanes adultos sanos deben ayunar desde el amanecer hasta la puesta del sol durante el mes sagrado de Ramadán. También está prohibido consumir líquidos, fumar y tomar medicamentos.
En 2012 un metanálisis de 35 estudios examinó el cambio de peso durante Ramadán. Los autores encontraron descenso de peso estadísticamente significativo en 21 (62%) de estos estudios. En conjunto, los estudios de este metanálisis mostraron una reducción del peso de 1,24 kg (intervalo de confianza, IC del 95% -1,60 a -0,88 kg) durante el ayuno de Ramadán. En 16 estudios de seguimiento, el aumento de peso medio fue de 0,72 kg (IC del 95% 0,32 – 1,13 kg) en las dos semanas siguientes a Ramadán.
Un metanálisis de 2013 de 30 estudios de cohortes con hombres y mujeres sanos examinó si además del peso, el ayuno de Ramadán alteraba los biomarcadores. El dato principal fue que después del ayuno de Ramadán, el colesterol de las LDL y la glucemia en ayunas disminuyeron en todo el grupo en relación con los valores previos a Ramadán.
Sólo en las mujeres, el colesterol de las HDL aumentó significativamente. En los hombres, se halló una disminución significativa del peso, el colesterol total y los TG. Algunos estudios informaron que el ayuno de Ramadán se asociaba con concentraciones significativamente menores de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva, la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa.
A pesar de estas ventajas, este sistema de alimentación es contrario a los ritmos circadianos humanos y por ello es improbable que se lo emplee como intervención para adelgazar.
Otros ayunos religiosos
Un estudio de 448 pacientes de hospitales de Utah, UUEE, halló que el peso y la glucemia en ayunas de los seguidores de la Iglesia de los Santos de los Últimos Días que ayunaban con frecuencia eran significativamente menores, así como también era menor la frecuencia de diabetes (cociente de probabilidades [OR] 0,41, IC del 95% 0,17 – 0,99) y de estenosis coronaria (OR 0,42, IC del 95% 0,21 – 0,84).
Los Adventistas del Séptimo Día hacen hincapié en hábitos de vida saludables y viven unos 7,3 años más que otros adultos. A menudo consumen la última de sus comidas diarias por la tarde, lo que resulta en un largo ayuno nocturno que puede ser biológicamente importante. Sin embargo, aún no se estudió la relación entre la menor frecuencia de las comidas y el ayuno nocturno prolongado entre los Adventistas.
FIGURA. Asociación del ayuno intermitente con la microbiota intestinal, el reloj circadiano y otros factores de los hábitos de vida que producirían la regulación del metabolismo y efectos sobre la obesidad, la diabetes tipo 2, el cáncer y la enfermedad cardiovascular
Factores mecánicos que relacionan el ayuno intermitente con la salud
La figura ilustra la relación entre los factores que vincularían el ayuno intermitente con la salud. Se postula que el ayuno intermitente influye sobre la regulación metabólica a través de efectos sobre la biología circadiana, la microbiota gastrointestinal y los hábitos de vida modificables. Las perturbaciones de estos sistemas pueden producir un medio metabólico hostil que predispone a la obesidad, la diabetes, la enfermedad cardiovascular y el cáncer.
Biología circadiana
El ayuno intermitente que limita el consumo de alimentos a las horas diurnas puede influir sobre la biología circadiana para mejorar la salud metabólica. Los organismos se desarrollaron para restringir su actividad a la noche o el día mediante un reloj circadiano endógeno que asegura que los procesos fisiológicos se efectúen en el momento óptimo. La hora del día es importante para la integración del metabolismo y la energía, así como los índices fisiológicos, como los patrones de secreción hormonal, la coordinación física y el sueño.
En los mamíferos, el reloj biológico se encuentra en los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo y está sincronizado con los estímulos de la luz y la oscuridad. Relojes similares se hallaron en tejidos periféricos como el hígado, siendo la alimentación la pista dominante para la sincronización (ie, zeitgeber o pista ambiental). Se postula que la desincronización entre el reloj maestro de los núcleos supraquiasmáticos y los relojes circadianos periféricos perturba el equilibrio calórico y conduce a mayor riesgo de enfermedades crónicas.
Algunos tipos de ayuno pueden imponer un ritmo diurno en el consumo de alimentos, que producen mejores oscilaciones en la expresión de los genes del reloj circadiano que reprograman los mecanismos moleculares del metabolismo calórico y la regulación del peso corporal.
Una abundante y sólida literatura indica que el trabajo por turnos rotativos desorganiza los ritmos circadianos y se asocia con aumento del riesgo de obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer (especialmente cáncer de mama). Asimismo, datos de estudios apoyan la hipótesis de que consumir la mayoría de las calorías diarias más temprano se asocia con menor peso y mejor salud.
MIcrobiota gastrointestinal
Muchas funciones del tubo digestivo muestran ritmos circadianos. Por ejemplo, el vaciamiento gástrico y el flujo sanguíneo son mayores durante el día que a la noche y las respuestas metabólicas a una carga de glucosa son más lentas durante la tarde o la noche que a la mañana. Por lo tanto es factible que un perfil circadiano crónicamente alterado afecte la función gastrointestinal y perturbe el metabolismo y la salud.
El ayuno intermitente puede influir directamente sobre la microbiota intestinal, que es la compleja, diversa y vasta población microbiana que reside en el tubo digestivo. Estudios sugieren que los cambios de la composición y la función metabólica de la microbiota intestinal en personas obesas pueden posibilitar que una “microbiota obesa” obtenga más calorías de la alimentación que una “microbiota delgada” e influya así sobre la absorción, el gasto y el almacenamiento calórico. Además, los cambios relacionados con la obesidad en la microbiota intestinal pueden alterar la permeabilidad intestinal y la translocación bacteriana y favorecer la inflamación sistémica patognomónica de la obesidad.
Hábitos de vida modificables
Consumo calórico. Los estudios sobre el ayuno en adultos dependen de lo que ellos informan que consumen, que no suele tener mucha relación con marcadores objetivos de consumo calórico. El cambio de peso evalúa indirectamente el efecto del ayuno intermitente sobre el consumo de calorías y se observó reducción del peso estadísticamente significativa en el 85% de los estudios de ayuno intermitente.
La mayoría de los programas de ayuno disminuyen el número de horas en que está permitido comer y por ello pueden disminuir el consumo global de calorías y el riesgo de obesidad. Asimismo, investigaciones sobre trabajadores nocturnos o por turnos rotativos demostraron alteraciones de las hormonas que regulan el apetito (leptina, grelina y xenina) y pueden aumentar el consumo calórico total.
Gasto calórico. Estudios en animales indican que el reloj circadiano regula la locomoción. Los ratones con alimentación con períodos de restricción mostraron mejor coordinación muscular y mayor actividad y gasto calórico hacia el término de su período de alimentación. Los datos al respecto en seres humanos son muy escasos.
Sueño. Numerosos estudios de observación indican que consumir alimentos por la noche se asocia con disminución de la duración del sueño y mala calidad del mismo, lo que puede generar resistencia a la insulina y mayor riesgo de obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer. Específicamente, se postula que comer en horarios circadianos anormales (ie, tarde en la noche) conduce a la desincronización circadiana y la consiguiente alteración de los patrones de sueño normales. Ningún estudio examinó directamente las asociaciones entre el ayuno intermitente y el sueño en adultos no hospitalizados.
Conclusiones
Se sabe que en los seres humanos, un solo período de ayuno (eg, por la noche) puede disminuir las concentraciones de biomarcadores metabólicos, como la insulina y la glucosa, asociados con enfermedades crónicas.
Las siguientes son las principales conclusiones que se pueden obtener sobre la base de la evidencia actual.
• Estudios en roedores y otros mamíferos nocturnos apoyan la hipótesis de que el ayuno intermitente y la disponibilidad de alimento limitada al horario nocturno normal mejoran los perfiles metabólicos y disminuyen el riego de obesidad y trastornos relacionados con la misma, como el hígado graso no alcohólico y enfermedades crónicas como la diabetes y el cáncer.
• En adultos sanos con peso normal, sobrepeso u obesidad, hay poca evidencia de que el ayuno intermitente sea perjudicial física o mentalmente (ie, en términos del estado de ánimo).
• Parece que casi cualquier régimen de ayuno produce algún descenso de peso. Entre los 13 estudios intervencionistas incluidos en esta revisión, 11 (84,6%) informaron descenso de peso estadísticamente significativo que varió entre el 1,3% y el 8,0%.
• Sobre la base de solo tres estudios, el ayuno en días alternos parece producir descenso de peso, así como disminución de la glucemia y la insulinemia. Sin embargo este método quizás no sea práctico debido al intenso hambre en los días de ayuno.
• El método de ayuno en días alternos modificado produce descenso del peso del 3,2% al 8,0% según los distintos estudios, con evidencia limitada y variada de reducciones en los valores de insulina, mejoras en los valores de los lípidos o disminuciones de los factores inflamatorios.
• Las investigaciones no demostraron que el ayuno en días alternos produzca mayor descenso de peso que los planes estándar de restricción calórica continua.
• Hay datos limitados de estudios en seres humanos para apoyar los sólidos datos en roedores acerca de los efectos positivos de la alimentación con períodos de restricción (patrones de alimentación alineados con los ritmos circadianos normales) sobre el peso o la salud metabólica.
• Hay datos de observación considerables sobre diversas formas de ayuno religioso. La mayoría sugieren que producen descenso de peso transitorio con influencia mezclada sobre otros biomarcadores.
• Faltan datos sobre los efectos del ayuno intermitente sobre otras conductas relacionadas con la salud, como la alimentación, el sueño y la actividad física.
• Hay escasos datos que vinculen el ayuno intermitente con la diabetes, la enfermedad cardiovascular, el cáncer u otras enfermedades crónicas como la enfermedad de Alzheimer.
Agenda de investigaciones sobre el ayuno intermitente
Los regímenes de ayuno modificado parecen favorecer el descenso de peso y pueden mejorar la salud metabólica. Sin embargo, no hay datos suficientes para determinar cuál es la forma de ayuno óptima.
Varias líneas de evidencia apoyan la hipótesis de que los patrones de alimentación que reducen o eliminan la alimentación durante la noche y prolongan el intervalo de ayuno nocturno podrían producir mejoras sostenidas de la salud. Aunque esta hipótesis no se probó en seres humanos, las investigaciones en animales le brindan fuerte apoyo y los datos de estudios de alimentación con períodos de restricción en seres humanos son sugerentes.
Son necesarios grandes estudios aleatorizados sobre el ayuno intermitente en personas no hospitalizadas, de por lo menos un año de duración, para comprobar si los cambios de conducta y metabólicos son sostenibles y si tienen efectos prolongados sobre los biomarcadores de envejecimiento y longevidad. Los estudios a futuro deben incorporar mediciones objetivas de consumo calórico, sueño y gasto calórico; evaluar numerosos marcadores de riesgo de enfermedad e incorporar diversas poblaciones que padecen desproporcionadamente obesidad y otras enfermedades relacionadas.
Esta revisión sugiere que el ayuno intermitente puede ser un enfoque prometedor para adelgazar y mejorar la salud metabólica para las personas que pueden tolerar intervalos de ninguna o escasa alimentación en ciertas horas del día o ciertos días de la semana. Si se muestra que son eficaces, estos sistemas de alimentación pueden ofrecer enfoques no farmacológicos prometedores para mejorar la salud a nivel poblacional con numerosos beneficios para la salud pública.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira