Introducción

La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) son trastornos comunes en un mismo paciente. Diversos estudios demostraron que el control del ritmo sinusal, en los enfermos con FA e ICC o sin ella, no se asocia con beneficios en la supervivencia respecto del control de la frecuencia cardíaca, pero sigue siendo un objetivo terapéutico primordial, sobre todo, en los sujetos muy sintomáticos. En este contexto, la amiodarona representa la opción farmacológica de primera línea y la preferida para el tratamiento de la FA en los enfermos con ICC. Sin embargo, su eficacia en el mantenimiento del ritmo sinusal en los enfermos con disfunción ventricular no se conoce con exactitud debido, en parte, a la evaluación de muestras reducidas de pacientes con ese trastorno.

En el presente trabajo, se analizaron los datos de los 2 estudios más amplios que investigaron la eficacia de la amiodarona en pacientes con FA e ICC o sin ella, en relación con el control del ritmo y de la frecuencia cardíaca. Su finalidad fue determinar y comparar los efectos del tratamiento sobre la evolución cardiovascular en sujetos con disfunción, o no, del ventrículo izquierdo.
                    
Pacientes y métodos

Los estudios AF-CHF y AFFIRM tuvieron diseños metodológicos muy parecidos; ambos fueron investigaciones abiertas, aleatorizadas y multicéntricas, y compararon la evolución clínica asociada con el control del ritmo y de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA no permanente.

En el AFFIRM se incluyeron 4 060 pacientes de 65 años o más con factores adicionales de riesgo de accidente cerebrovascular. El 23% de los enfermos tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca. En el AF-CHF se incluyeron 1 376 enfermos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o menos, y con clase funcional II a IV, según la New York Heart Association (NYHA). Para el presente estudio se consideraron los datos individuales de los enfermos tratados con amiodarona como antiarrítmico inicial.

En el AFFIRM, se controló el ritmo con diversos fármacos; 612 de los 2 033 participantes recibieron amiodarona en dosis de mantenimiento de 200 a 300 mg por día como terapia de primera línea.

Los pacientes asignados al control del ritmo cardíaco cumplieron criterios estrictos de inclusión: frecuencia cardíaca máxima en reposo de 80 latidos por minuto e inferior a los 110 latidos por minuto durante el ejercicio.
En el presente estudio, el criterio principal de valoración fue el intervalo hasta la primera recurrencia de FA. Los pacientes se clasificaron según la FEVI: normal (> 50%), disfunción leve a moderada (30% a 49%) y disfunción grave (< 30%).

El porcentaje de tiempo con FA durante el estudio fue una variable secundaria de análisis. Para ello, se utilizaron los registros de la frecuencia cardíaca al inicio y en cada control. La mortalidad por cualquier causa, la mortalidad por eventos cardiovasculares y los intervalos hasta la primera internación y hasta la primera internación por eventos cardiovasculares fueron otros parámetros secundarios.

Los análisis estadísticos se realizaron en la población con intención de tratar; las comparaciones, según el grupo de tratamiento y la FEVI, se efectuaron con pruebas de la t, análisis de varianza o pruebas de la chi al cuadrado, según el caso. Los intervalos hasta los eventos se evaluaron con curvas de Kaplan-Meier y pruebas de orden logarítmico. Los factores asociados con cada variable se analizaron con modelos de regresión de Cox, con la inclusión de 22 covariables basales.
 
Resultados

Un total de 3 307 enfermos del AFFIRM y del AF-CHF reunieron los criterios de inclusión para el presente trabajo; globalmente, 2 200 pacientes fueron asignados al control de la frecuencia cardíaca y en 1 107, el objetivo fue lograr el control del ritmo cardíaco en asociación con el uso de amiodarona como primera opción terapéutica. Los enfermos tenían 68 años en promedio y el 31.1% eran mujeres. El 43.6% de los pacientes tenían enfermedad coronaria; el 20.6%, diabetes y el 62.5, hipertensión arterial.

Las características basales fueron similares en los enfermos con FEVI < 30% (n: 842), asignados al control de la frecuencia cardíaca (n: 476) o del ritmo sinusal con amiodarona (n: 366). En los sujetos con FEVI igual o superior al 30% (n: 2 483), los enfermos asignados al control del ritmo con amiodarona (n: 741), en comparación con los tratados para el control de la frecuencia cardíaca (n: 1 724) fueron, por lo general, varones; tuvieron, con mayor frecuencia, clase funcional más alta de la NYHA y enfermedad coronaria, y más comúnmente recibieron betabloqueantes, hipolipemiantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina.

Durante el estudio, 24.7% de los 1 107 enfermos asignados inicialmente al tratamiento con amiodarona abandonaron el protocolo. El índice de recurrencia de FA pudo valorarse en 713 pacientes asignados al control del ritmo con amiodarona como primer antiarrítmico. Los pacientes con menor FEVI fueron más jóvenes y, por lo general, varones; además, con mayor frecuencia tuvieron enfermedad cardíaca y otras enfermedades intercurrentes.

En el transcurso del seguimiento promedio de 40 meses, en el 38.1% de los pacientes la FA recurrió. Los índices de supervivencia sin recurrencias al año y a los 2 y 5 años fueron de 84%, 72% y 45%, respectivamente. No se observaron diferencias en los índices de recurrencia de FA en relación con la FEVI. En los modelos de regresión, las únicas variables asociadas, de manera independiente, con la recurrencia de FA, fueron la diabetes (hazard ratio [HR] = 1.60; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1.15 a 2.17; p = 0.0044) y el agrandamiento de la aurícula izquierda (HR = 1.03 por cada mm de aumento; IC 95% 1.01 a 1.05; p = 0.0096).

En los análisis de variables únicas, el tiempo con FA fue significativamente mayor en los pacientes asignados al control de la frecuencia cardíaca, en comparación con los tratados con amiodarona (p < 0.0001). En los modelos ajustados, los pacientes asignados al control de la frecuencia cardíaca presentaron FA durante el 42.2% del período de seguimiento, en comparación con un 15% en los tratados con amiodarona (p < 0.0001). Entre estos últimos, la FEVI no se asoció significativamente con el tiempo de FA. El porcentaje promedio de tiempo con FA fue de 14.3%, 16.2% y 14.9% en los enfermos con FEVI < 30%, del 30 al 49% y del 50% o más, respectivamente (p = 0.6094).

Durante el seguimiento, 1 963 de los 3 307 pacientes debieron ser internados al menos una vez; en el 42.6% de los casos, por eventos cardiovasculares. En los modelos de variables múltiples, el tratamiento con amiodarona no se asoció con el riesgo de internación por cualquier causa o por eventos cardiovasculares, tanto al considerar la totalidad de la cohorte como en los subgrupos, según la presencia o la ausencia de disfunción grave del ventrículo izquierdo. No se encontró una interacción significativa entre el estudio (AFFIRM respecto de AF-CHF) y el tratamiento con amiodarona en la población en conjunto o en los subgrupos con disfunción grave del ventrículo izquierdo o sin ella.

El 22% de los enfermos murieron; 68.3% de ellos por eventos cardiovasculares. Se produjeron 450 muertes, 298 por causas cardiovasculares, en 2 200 pacientes asignados al control de la frecuencia cardíaca; el resto de los fallecimientos ocurrieron entre los 1 107 sujetos tratados con amiodarona. En los análisis de variables múltiples, el tratamiento con amiodarona no predijo la mortalidad por cualquier causa o la mortalidad por eventos cardiovasculares en la totalidad de la cohorte ni en los subgrupos de pacientes según la presencia o la ausencia de disfunción grave del ventrículo izquierdo.

Discusión

En el presente análisis con los datos conjuntos del AFFIRM y del AF-CHF se analizó la eficacia de la amiodarona para el mantenimiento del ritmo sinusal, en relación con la función sistólica del ventrículo izquierdo. En coincidencia con los hallazgos referidos en otros estudios, los índices de supervivencia sin recurrencia de FA a los 2 y 5 años fueron de 72% y 45%, respectivamente.

En los modelos de variables múltiples, los índices de internación por cualquier causa y por eventos cardiovasculares fueron similares en los enfermos asignados al control del ritmo con amiodarona y en los tratados para lograr el control de la frecuencia cardíaca. Los índices ajustados de mortalidad por cualquier causa y por eventos cardiovasculares fueron similares en los 2 grupos de pacientes.

El beneficio de la amiodarona sobre la supervivencia se comprobó en toda la cohorte y también en los subgrupos de pacientes según la función ventricular. En cambio, diversos trabajos anteriores sugirieron que el tratamiento con amiodarona sería menos eficaz en los pacientes con enfermedad cardíaca isquémica o con clase funcional de la NYHA más avanzada.
 
Conclusión
 
El presente estudio con los datos de 2 amplios ensayos aleatorizados en pacientes con FA asignados al control del ritmo, respecto del control de la frecuencia cardíaca, confirmó la seguridad del tratamiento con amiodarona en los enfermos con disfunción grave del ventrículo izquierdo. No se observaron diferencias en los índices de mortalidad o en la necesidad de internación. La terapia con amiodarona fue eficaz para mantener el control del ritmo sinusal y para reducir el tiempo con FA en los pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo o sin ella.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica