Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV) continúa siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad en las sociedades occidentales. Sin embargo, hay diferencias considerables según el sexo en la aparición de las diversas manifestaciones de ECV.
Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria que las mujeres y a menor edad que ellas. Las mujeres, en cambio, tienen igual o mayor propensión a sufrir accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca. Debido a que las estrategias para prevenir el ACV y la insuficiencia cardíaca pueden ser diferentes de las estrategias para prevenir la enfermedad coronaria, para la prevención primaria es importante conocer la primera manifestación de ECV.
La expectativa de vida es mayor para las mujeres que para los hombres y por consiguiente ellas tienen más tiempo para presentar ECV. Los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, no sólo aumentan la susceptibilidad para la ECV, sino que se asocian con mayor riesgo de morir por causas no cardiovasculares antes de que aparezca la ECV.
Por lo tanto, al comparar las primeras manifestaciones de ECV, no se pueden desatender los riesgos competitivos entre estas manifestaciones y la muerte por causas no cardiovasculares. Hasta ahora ningún estudio comparó las numerosas primeras manifestaciones de ECV entre hombres y mujeres en el marco de los riesgos competititivos.
Los autores emplearon datos del seguimiento prolongado prospectivo del Estudio Rotterdam para calcular el riesgo de ECV a lo largo de la vida y las primeras manifestaciones en hombres y mujeres de mediana edad y ancianos.
Métodos
Diseño del estudio, marco y población
Este estudio se efectuó dentro del Estudio Rotterdam, un estudio de cohortes prospectivo concebido para investigar la aparición y los determinantes de las enfermedades relacionadas con la edad en la población general. A partir de 1990 se incorporaron 8419 participantes (60,9% mujeres) que vivían en un suburbio de Rotterdam, Países Bajos. La cohorte inicial (RS-I) fue de personas ≥ 55 años y sin ECV (RS-I). A partir de 2000, el estudio se amplió con una segunda cohorte (RS-II) de habitantes que llegaron a los 55 años y de personas que habían migrado a la zona del estudio.
El seguimiento comenzó en la fecha en que se evaluaron los factores de riesgo cardiovascular en el centro de investigaciones. Los datos de la evolución clínica de los pacientes se recogen continuamente a través de un sistema automático de seguimiento, que vincula digitalmente la base de datos del estudio con las historias clínicas que llevan los médicos que trabajan en la investigación.
Evaluación de la evolución de la ECV
Se controló a todos los participantes con respecto a la aparición de casos nuevos de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, otra muerte cardiovascular y muerte no cardiovascular. Otras muertes por enfermedad cardiovascular incluyeron toda la mortalidad cardiovascular que no fuera por enfermedad coronaria o ACV, como las muertes por aneurismas de aorta, enfermedad vascular periférica, valvulopatía cardíaca y embolia pulmonar.
La enfermedad coronaria “dura” se definió como infarto de miocardio mortal y no mortal o mortalidad coronaria comprobada. La enfermedad cerebrovascular “dura” se definió como ACV no hemorrágico. Otras muertes cardiovasculares ateroscleróticas fueron principalmente por aneurismas de la aorta abdominal y enfermedad vascular periférica.
Evaluación de los factores de riesgo cardiovascular
En la cohorte RS-I, la diabetes mellitus se definió como una glucemia poscarga ≥11,1 mmol/l o el empleo de fármacos para el descenso de la glucemia. En la cohorte RS-II, la diabetes mellitus se definió como una glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l, una glucemia sin ayuno ≥11,1 mmol/l (sólo si no se disponía de suero en ayunas) o el empleo de fármacos para el descenso de la glucemia.
Los antecedentes familiares de infarto de miocardio prematuro se definieron como tener un progenitor, hermano o hijo que sufrió un infarto de miocardio a la edad de ≤ 65 años. El empleo de hipotensores se definió como el empleo de antiadrenérgicos, diuréticos, β bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, o modificadores del sistema renina-angiotensina.
Resultados
Características al ingreso
En promedio las mujeres fueron mayores que los hombres. La colesterolemia y el índice de masa corporal (IMC) fueron en general mayores en las mujeres, mientras que los hombres tuvieron presión arterial diastólica más alta y hubo entre ellos más tabaquismo. Varias de las características iniciales fueron diferentes entre ambas cohortes, entre ellas el aumento global del nivel educativo, la presión arterial más alta, menor colesterolemia, empleo más frecuente de estatinas e IMC más alto en la cohorte RS-II. Las diferencias en el tabaquismo según el sexo, aunque todavía significativas, fueron menos pronunciadas en la cohorte RS-II.
Riesgo de ECV en el curso de la vida
Durante un total de 81276 años persona de seguimiento, 2888 participantes sufrieron un episodio de ECV, lo que corresponde a una incidencia del 35,5 (intervalo de confianza [IC] del 95% 34,2% – 36,9%) por 1000 años persona para cualquier manifestación primera de ECV. De estos 2888 episodios, 826 fueron enfermedad coronaria, 1198 fueron de origen cerebrovascular, 762 insuficiencia cardíaca y 102 fueron otras muertes cardiovasculares. De los primeros episodios de ECV, 608 (21,1%) fueron mortales.
Otras 1532 personas murieron por causas no cardiovasculares, y 20 participantes se perdieron al seguimiento. En el análisis limitado a los resultados ateroscleróticos “duros”, se incluyeron 1700 episodios cardiovasculares, de los que 766 fueron enfermedad coronaria “dura”, 869 ACV no hemorrágico y 65 otras muertes cardiovasculares ateroscleróticas.
El riesgo global de ECV en el curso de la vida fue similar para hombres y mujeres a la edad de 55 años, con el 67,1% (IC del 95% 64,7% - 69,5%) para los hombres y el 66,4% (64,2% - 68,7%) para las mujeres. Los restantes riesgos de ECV a lo largo de la vida disminuyeron con el aumento de la edad a medida que la incidencia de muerte por enfermedad no cardiovascular competitiva aumentaba.
La disminución fue mayor para los hombres que para las mujeres: para los de 85 años sin ECV el riesgo restante de ECV fue del 52,0% en hombres y del 57,1% en mujeres. La incidencia acumulada de ECV en los hombres aumentó continuamente con la edad, mientras que en las mujeres, hasta los 70 años la incidencia acumulada siguió siendo baja y aumentó abruptamente a partir de allí.
Primera manifestación de ECV
"En las mujeres, la enfermedad cerebrovascular fue la primera manifestación más común a cualquier edad"
Aunque los riesgos globales a lo largo de la vida de sufrir cualquier ECV fueron similares para ambos sexos, las primeras manifestaciones fueron diferentes. A los 55 años, los riesgos de las primeras manifestaciones en el curso de la vida para los hombres fueron del 27,2% para enfermedad coronaria, el 22,8% para enfermedad cerebrovascular y el 14,9% para insuficiencia cardíaca versus el 16,9%, 29,8%, y 17,5%, respectivamente para las mujeres.
Por cada 1000 mujeres esto se traduciría en 102 primeras manifestaciones menos de enfermedad coronaria durante su vida, pero 70 más de enfermedad cerebrovascular y 26 más de insuficiencia cardíaca en relación con los hombres. Con el aumento de la edad, el exceso de riesgo siguió siendo más o menos el mismo para la enfermedad cerebrovascular, pero disminuyó para la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca.
La enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca se convirtieron en las manifestaciones iniciales más comunes para los hombres que no sufrían ECV a los 75 o más años.
En las mujeres, la enfermedad cerebrovascular fue la primera manifestación más común a cualquier edad durante el resto de su vida. En los hombres, la incidencia acumulada de enfermedad coronaria es mayor que la de enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca a todas las edades, con las incidencias acumuladas de estas dos últimas alcanzándola hasta los 70 años y a partir de allí todas las curvas van paralelas.
En las mujeres, las curvas fueron más abruptas para la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca que para la enfermedad coronaria, especialmente a mayor edad, lo que indica que la mayoría de los casos de enfermedad cerebrovascular y de insuficiencia cardíaca se produjeron en la última parte de la vida. En promedio, las mujeres fueron mayores que los hombres cuando se manifestó la ECV. En ambos sexos, los que sufrieron enfermedad coronaria como la primera manifestación fueron los más jóvenes, seguidos por aquéllos en los que la ECV se manifestó con enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca; los que murieron por otras causas cardiovasculares eran los más viejos.
De acuerdo con la característica de inicio más tardío de la ECV en las mujeres, los riesgos fueron menores para las mujeres que para los hombres con respecto a cualquier primer episodio cardiovascular o muerte por causas no cardiovasculares. El índice ajustado de riesgo específico según el sexo para la aparición de ECV no fue significativamente diferente del índice de riesgo para la muerte no cardiovascular competitiva, lo que coincide con el riesgo comparable de ECV a lo largo de la vida.
Se observó gran diferencia según el sexo en los riesgos no ajustados para la aparición de enfermedad coronaria como primera manifestación de enfermedad cardiovascular. Asimismo, a pesar de que globalmente los riesgos de ECV fueron menores para las mujeres, éstas tuvieron un riesgo algo mayor que los hombres de sufrir enfermedad cerebrovascular, pero no insuficiencia cardíaca. Aún después de ajustar para los factores de riesgo, los índices de riesgo específicos por causa para las diferencias según el sexo siguieron siendo significativamente menores para la enfermedad coronaria que para la enfermedad cerebrovascular o la insuficiencia cardíaca.
ECV ateroesclerótica “dura”
Los riesgos durante toda la vida de ECV aterosclerótica “dura” fueron considerablemente menores que con la definición amplia de ECV. Para los participantes de 55 años, el riesgo a lo largo de la vida de enfermedad cardiovascular aterosclerótica fue del 43,2% (IC del 95% 40,7% - 45,6%) para los hombres y del 38,1% (36,2% - 40,1%) para las mujeres. Para hombres y mujeres que no sufrían ECV aterosclerótica a los 85 años los riesgos durante el resto de su curso de vida fueron de alrededor del 31%. Nuevamente las diferencias según el sexo se observaron en la primera manifestación de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
A los 55 años, los riesgos a lo largo de la vida de las primeras manifestaciones de ECV aterosclerótica fueron del 23,5% para la enfermedad coronaria “dura” y del 17,8% para el ACV no hemorrágico en hombres y del 14,4% y el 22,5%, respectivamente, en mujeres. En los hombres, la enfermedad coronaria fue la primera manifestación en el restante tiempo de vida excepto para aquéllos ≥85 años, mientras que en las mujeres la manifestación inicial fue el ACV durante el tiempo de vida restante para todas las edades, especialmente en las personas más ancianas
Mortalidad
En ambos sexos, la mortalidad de la primera manifestación de ECV aumentó con la edad, siendo las mujeres levemente más proclives a que la manifestación inicial de su enfermedad cardiovascular fuera un episodio mortal (18,0% de primero episodios en hombres ≥55 años versus 20,9% en mujeres, P = 0,047), pero esto fue sobre todo debido a que hay más episodios mortales en las mujeres ancianas.
Discusión
A los 55 años de edad, el riesgo de contraer una ECV durante el curso de la vida fue similar para hombres y mujeres. Se hallaron grandes diferencias según el sexo en la manifestación inicial de ECV. Los hombres son más propensos a sufrir enfermedad coronaria como primer episodio, mientras que las mujeres son más propensas a sufrir enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardíaca como primer episodio, aunque estas manifestaciones con frecuencia aparecen a edad más avanzada.
En este artículo se comunican estimaciones más altas del riesgo cardiovascular en el curso de la vida que en otros trabajos. Estas diferencias se pueden explicar porque se incluyeron manifestaciones cardiovasculares más “blandas”, como el accidente isquémico transitorio y los procedimientos de revascularización arterial. Estas manifestaciones generalmente tienen menos impacto sobre la vida de los pacientes, pero contribuyen significativamente a la carga global de consumo de atención de la salud y sus costos asociados.
Un punto importante a considerar es que dentro del Estudio Rotterdam uno de los episodios coronarios “blandos”, la angina de pecho que recibe tratamiento no invasivo, no se consideró. Los autores consideran que al incluir las revascularizaciones coronarias cubrieron alrededor de la mitad de los episodios de angina de pecho.
La falta de la angina que no recibió tratamiento invasivo quizás redujo la diferencia de riesgo absoluto para enfermedad coronaria entre hombres y mujeres. Por lo tanto se efectuó también un análisis limitado a los resultados cardiovasculares “duros”. En este análisis, el riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida fue algo menor en las mujeres que en los hombres (38,1% vs 43,2% a los 55 años).
Sin embargo, las características de las diferencias según el sexo, continuaron iguales: la ECV se manifestó con más frecuencia como enfermedad coronaria en los hombres y como enfermedad cerebrovascular en las mujeres.
Estos resultados no se alteraron al ajustar para los factores de riesgo cardiovascular. Esto indica que la variación en los factores de riesgo entre hombres y mujeres no explica las diferencias de riesgo observadas.
Consecuencias
Las recomendaciones recientes del Reino Unido (RU) y de los EEUU sobre prevención primaria de la ECV reconocen la importancia de evaluar el riesgo en el curso de la vida. La mayoría de las mujeres de mediana edad, aún aquéllas con una carga de moderada a alta de factores de riesgo, tienen bajo riesgo a corto plazo de sufrir ECV (lo que a menudo brinda una falsa tranquilidad) y de esta manera quizás aún no califiquen para medidas de prevención intensivas sobre la base de su riesgo cardiovascular global a 10 años.
Los resultados de este estudio señalan que muchas mujeres tienen riesgo de ECV a lo largo de la vida similar al de los hombres. Los médicos por lo tanto deben tener presente que el riesgo de enfermedad cardiovascular sube más abruptamente en las mujeres a mayor edad que en los hombres y que el bajo riesgo a 10 años puede acompañar un alto riesgo en el curso de la vida. Por otra parte, la ECV se manifiesta a mayor edad en las mujeres que en los hombres.
Las recomendaciones del RU y de los EEUU aconsejan actualmente considerar el riesgo de ACV además de la enfermedad coronaria para identificar a las personas con alto riesgo de ECV. Con estas nuevas recomendaciones muchas más mujeres se considerarán de alto riesgo y por lo tanto calificarán para el control más intensivo de los factores de riesgo. Los resultados de este estudio sobre el riesgo durante el curso de vida de ECV aterosclerótica “dura” (enfermedad coronaria “dura” y ACV) apoyan esto, ya que las estimaciones sólo fueron inferiores en las mujeres que en los hombres.
A pesar de que la mayor parte de la atención en las recomendaciones preventivas actuales se centra en las indicaciones para el tratamiento hipolipemiante, el control adecuado de las principales causas modificables de ACV (hipertensión y tabaquismo) debe seguir siendo de primera prioridad a fin de disminuir la carga de ACV en la población.
Se observó que la insuficiencia cardiaca representa alrededor de un cuarto a un tercio de la primera manifestación de ECV tanto en hombres como en mujeres. Esta es una proporción considerable, especialmente dado que por definición ninguno de los casos de insuficiencia cardíaca en este estudio fue precedido por enfermedad coronaria manifiesta, que se considera es la causa más importante de insuficiencia cardíaca en los ancianos.
Para la prevención primaria de la ECV este dato señala una vez más la necesidad de tener en cuenta otros factores de riesgo además de la hiperlipidemia, ya que los tratamientos hipolipemiantes hasta ahora no fueron útiles para disminuir el riesgo de insuficiencia cardíaca no isquémica. La modificación de los hábitos de vida y la normalización de la presión arterial son los principales objetivos para prevenir la insuficiencia cardíaca, especialmente en las mujeres, ya que es sabido que la presión arterial en ellas influye más en la aparición de insuficiencia cardíaca que en los hombres.
Hasta los 75 años, las primeras manifestaciones de ECV raras veces fueron mortales en el presente estudio y la mortalidad de la primera manifestación de ECV aumentó con la edad. Las recomendaciones europeas para la prevención de la ECV aconsejan emplear el algoritmo SCORE para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal. Si sólo se emplean los episodios mortales, la asignación de tratamiento, basada sobre los umbrales de riesgo absoluto del algoritmo SCORE, aumenta desproporcionadamente la probabilidad de que las personas más ancianas se consideren como candidatos para tratamiento preventivo.
Lamentablemente, a mayor edad, menor será el beneficio de la prevención, debido al aumento del riesgo de muerte competitiva no cardiovascular.
Limitaciones
Algunas de las limitaciones de este estudio son:
- Los resultados se obtuvieron de una población ≥55 años y por ello no se pueden generalizar a personas más jóvenes que podrían tener riesgo de ECV aún mayor a lo largo de su vida.
- En mujeres más jóvenes, es más frecuente que el infarto de miocardio se manifieste sin el signo patognomónico de dolor precordial. Esto impide el óptimo reconocimiento de la enfermedad coronaria en las mujeres y podría explicar parte de las diferencias según el sexo observadas en la primera manifestación de ECV en este estudio.
Conclusiones
Hombres y mujeres de mediana edad tienen los mismos riesgos de ECV durante su curso de vida: dos de cada tres sufren alguna forma de ECV. Estas cifras subrayan que la prevención primaria de la ECV es de gran importancia en ambos sexos.
Hay, sin embargo diferencias considerables en la primera manifestación de ECV. Los hombres son más proclives a sufrir enfermedad coronaria como primer episodio, mientras que las mujeres son más proclives a padecer enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardíaca como primer episodio, aunque con más frecuencia estas manifestaciones aparecen a edad más avanzada. Los resultados de este trabajo ponen de manifiesto la importancia del control adecuado de los factores de riesgo para ACV e insuficiencia cardíaca en la prevención primaria de la ECV.