Introducción

La miastenia gravis (MG) es la enfermedad más frecuente de la unión neuromuscular y una de las afecciones autoinmunes mejor estudiadas. Su pronóstico ha mejorado notablemente. Hace 40 años, la mortalidad alcanzaba el 75%, mientras que, en la actualidad, es del 4.5%.

El síntoma principal es la debilidad, cuya intensidad varía entre los pacientes y en el mismo enfermo a lo largo del día. Cuando aún no se llegó al diagnóstico, esta característica puede crear confusiones sobre la verdadera causa del síntoma.

Se considera que la incidencia anual de MG es de 10 a 20 casos nuevos por millón de habitantes, con una prevalencia de alrededor de 150 a 200 casos por millón. La edad de inicio de la enfermedad presenta una distribución bimodal: predomina en mujeres mayores de 20 años y menores de 40 años y en varones de 60 a 80 años.

Es frecuente que la MG se presente asociada con otras enfermedades autoinmunes, incluido el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, el vitiligo, la diabetes y la neuromielitis óptica.

Anticuerpos

En la mayor parte de los casos de MG, el paciente desarrolla anticuerpos (Ac) contra los receptores de acetilcolina (RAC) o los receptores de la tirosinquinasa músculo específicos (RTQM).

En los centros germinales del timo, ciertos grupos de células mieloides que expresan RAC pueden dar origen a los Ac específicos. Cerca del 60% de los enfermos de MG con Ac anti-RAC tienen el timo aumentado de tamaño y el 10% presenta un timoma. Además, el 15% de los pacientes con timomas tienen manifestaciones clínicas de MG y el 20% presenta Ac contra los RAC sin síntomas miasténicos.

Al contrario de lo que sucede con los Ac anti-RAC, los Ac contra los RTQM no activan el sistema del complemento. Los Ac contra los RTQM producen una disfunción presináptica cuya consecuencia es la reducción del contenido de acetilcolina. Los estudios realizados en roedores e in vitro demostraron que afectan en forma indirecta el reciclado del neurotransmisor.

En una serie de 562 casos de MG se encontró que el 92% tenía resultados positivos para Ac anti-RAC, 3% para Ac contra los RTQM y 5% fueron seronegativos. Otros estudios mostraron que cerca del 50% de los enfermos que presentaban la forma ocular aislada tenían Ac anti-RAC positivos. Se han descripto muy pocos casos de formas oculares de MG con Ac anti-RTQM.

En los casos seronegativos en el inicio clínico de la enfermedad, con la repetición de los exámenes se observó que, en un 15% de los casos, se detectaron Ac anti-RAC entre los 6 y 12 meses posteriores.

La presentación clínica, los hallazgos electrofisiológicos, la afectación del timo y la respuesta al tratamiento son similares en los pacientes con Ac anti-RAC y en los seronegativos. En las biopsias musculares de los casos seronegativos también se observa la disminución de RAC.

Diagnóstico y tratamiento

La forma ocular de la MG representa el 15% del total de los casos. Dos tercios de esos pacientes presentan una forma generalizada de la enfermedad en los 24 meses siguientes. No se ha identificado factor predictivo alguno de esta conversión.

En los enfermos con Ac anti-RTQM positivos se han descripto tres formas clínicas: la oculobulbar, con diplopia, ptosis, disartria y atrofia de los músculos de la lengua y la cara; la forma miopática restrictiva que afecta cuello, hombros y músculos respiratorios, y una combinación de compromiso ocular y del área proximal de los miembros. Estos pacientes no responden al tratamiento con inhibidores de la colinesterasa, pero tienen una respuesta favorable al tratamiento con inmunomoduladores.

Además del diagnóstico clínico, se realizan exámenes como la prueba con edrophonium y la prueba de la “bolsa de hielo”. Es necesario investigar la presencia de anticuerpos circulantes y realizar estudios electrofisiológicos. La tomografía computarizada de tórax o la resonancia magnética con contraste permiten investigar la presencia de un timoma.

En los casos leves, se utilizan inhibidores de la acetilcolinesterasa como primera línea terapéutica. En los casos moderados o graves está indicado algún tipo de tratamiento inmunomodulador. Como tratamiento de rescate, con rápidos resultados terapéuticos, se han utilizado la plasmaféresis o la inmunoglobulina por vía intravenosa. Para continuar el tratamiento se administran inmunoterapias de acción prolongada. En este grupo se encuentran fármacos como los corticoides, la azatioprina y el mofetil micofenolato. El tipo de tratamiento seleccionado depende de diversos factores, como la presencia de comorbilidades, los efectos adversos y los costos.

Existe un grupo de agentes que los enfermos de MG deben evitar o utilizar con precaución porque empeoran su sintomatología: entre ellos se encuentran la penicilamina, los interferones, la procainamida, la quinidina, las quinolonas y los aminoglucósidos.

Además de las sustancias enumeradas para el tratamiento inmunomodulador de mantenimiento (corticoides, azatioprina y mofetil micofenolato), en ocasiones se han utilizado la ciclosporina, el metotrexato, el rituximab y la ciclofosfamida. En caso de encontrar un timoma, el tratamiento es quirúrgico. Cuando el tumor no puede ser resecado, se plantea el uso de quimiorradioterapia para aliviar los síntomas y prevenir la invasión local.

En los pacientes menores de 60 años que no presentan timoma suele aconsejarse la timectomía. En estos casos, la probabilidad de presentar una remisión de la enfermedad aumenta. El momento óptimo para realizar la timectomía no se ha establecido aún, pero algunos especialistas aconsejan su realización dentro de los 3 años que siguen al diagnóstico.

SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica