Introducción
La timectomía ha sido considerada por muchos como una parte importante del tratamiento de la miastenia gravis no timomatosa, aunque esta aseveración nunca ha sido probada mediante un ensayo prospectivo y randomizado [1,2]. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha llevado a un aumento en la aceptación de la timectomía. Esto obedece una la radicalidad suficiente y a una morbilidad y mortalidad disminuidas, después de la timectomía toracoscópica [3-5]. La introducción del sistema robótico Da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, Calif.) fue un paso adicional en el desarrollo de la timectomía radical mínimamente invasiva [3-6]. Los beneficios ergonómicos de ese sistema en la cirugía mediastinal ya han sido descritos [3-7]. El sistema robótico Da Vinci permite nuevos refinamientos técnicos de la bien definida técnica para la timectomía. Generalmente, los procedimientos de cirugía robótica tienen una curva de aprendizaje más corta [8]. El objetivo de este estudio fue evaluar los beneficios crecientes y los riesgos de la timectomía laparoscópica robótica versus la timectomía toracoscópica estándar, en pacientes con miastenia gravis. Por lo tanto, este estudio buscó comparar los resultados de una serie grande de timectomías robóticas con la técnica alternativa no robótica, basado en la experiencia de un único centro.

Pacientes y métodos
Pacientes
Un estudio retrospectivo de cohorte analizó 74 timectomías consecutivas robóticas y 79 toracoscópicas, que fueron realizadas entre octubre de 1994 y agosto de 2006. La indicación para la timectomía incluyó a pacientes con miastenia gravis. Todos los datos del estudio fueron recolectados prospectivamente. El diagnóstico clínico de miastenia gravis fue realizado por un neurólogo. El grado de severidad de la miastenia gravis fue medido de acuerdo con la clasificación de la Myastenia Gravis Foundation of America (MGFA) [9]. A todos los pacientes se les efectuó preoperatoriamente una tomografía computada y, en algunos casos, una resonancia magnética nuclear. La cirugía fue realizada con técnica toracoscópica de 3 trócares, del lado izquierdo, con o sin el sistema robótico Da Vinci. Ese sistema telemático para cirugía robóticamente asistida, consiste en 3 partes: la consola del cirujano, los brazos quirúrgicos y el equipo de procesamiento de imágenes. La asignación a uno u otro grupo, se basó en el momento de la cirugía. Los pacientes de los primeros tiempos (octubre de 1994 a diciembre de 2002) tuvieron una operación toracoscópica y los pacientes en la era subsiguiente (enero de 2003 a agosto de 2006) tuvieron una operación robótica. La única excepción incluyó un timoma avanzado con necesidad de esternotomía. La técnica robótica fue modificada sobre la base del procedimiento toracoscópico elaborado, como se describe a continuación.

Técnica quirúrgica
El paciente es colocado en posición de decúbito anterior derecho a 30º. Sólo con ventilación pulmonar derecha, el trócar para la cámara se posicionó en el cuarto espacio intercostal, sobre la línea axilar anterior. El segundo trócar se colocó en posición craneal, en el tercer espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y media. El tercer trócar se ubicó caudalmente, en el quinto espacio intercostal, en la línea medio clavicular. En consecuencia, los 3 trócares son colocados exactamente a lo largo del pliegue submamario. Los trócares especiales son conectados con los 3 brazos robóticos. El punto de referencia para el comienzo de la resección en el mediastino anterior es el nervio frénico izquierdo. La glándula tímica puede estar parcialmente visible, dependiendo de la cantidad variable de tejido graso pericárdico y de su histología. La preparación comienza caudalmente en la mitad del pericardio, donde siempre hay un área con poco contenido graso. La resección en bloque continúa hacia la derecha, hasta alcanzar el pliegue pleural subxifoideo. Luego se continúa la incisión pleural retroesternal, hasta el pliegue yugular de la pleura mediastinal. Comenzando por el pericardio caudal, el bloque de tejido es ulteriormente movilizado. El surco aorto-caval es libremente disecado. El pliegue mediastinal es incidido para continuar la preparación en el cuello, por detrás del manubrio esternal. En la mayoría de los casos se observan 2 a 4 venas tímicas, las que deben ser disecadas sin lesionar a la vena innominada. Los polos superiores, movilizados después de una disección cuidadosa de su cápsula, son tomados suavemente y traccionados hacia abajo. El espécimen, resecado en bloque, del timo con todo el tejido graso que lo rodea, es colocado en una endobolsa y retirado a través de una de las incisiones de los trócares. Se abre la cavidad pleural derecha para un control adicional de la resección radical. Se coloca un tubo de tórax en la cavidad pleural izquierda. Después de la operación, el paciente es inmediatamente extubado y puesto bajo analgesia controlada por él mismo. El tubo de tórax es retirado, si la radiografía postoperatoria de tórax muestra hallazgos normales y la cantidad de secreción es menor de 100 ml, durante las primeras 12 horas del postoperatorio.

Se aplicaron dos modificaciones técnicas al procedimiento robótico para permitir un mayor espacio en el mediastino: la elevación de la pared torácica con el puerto estable de la cámara y la insuflación con CO2 a una presión de aproximadamente 5 mmHg.

Para evaluar las posibles ventajas de la timectomía toracoscópica robótica, se eligió el diseño de estudio de cohorte. Consecuentemente, las primeras 74 timectomías toracoscópicas robóticas fueron comparadas con toda la serie de 79 timectomías toracoscópicas. El principal parámetro de resultado fue la remisión completa, según la clasificación de la MGFA [9]. Como recomienda la MGFA, se considera una remisión completa, al menos después de 1 año de seguimiento alejado. El seguimiento alejado máximo para los grupos toracoscópico y robótico fue de 174 y 84 meses, respectivamente. Para permitir el estudio de cohorte, los autores usaron un seguimiento alejado unificado de 42 meses, para cada paciente en ambos grupos. Ese fue el seguimiento alejado mínimo, que fue determinado por el último paciente en la serie robótica. Se examinó la morbilidad y mortalidad peri y postoperatorias para ambos procedimientos. Para mostrar compatibilidad de ambos grupos, fueron analizados factores tales como histología, edad, severidad de la miastenia gravis y distribución por sexo.

El método de Kaplan-Meier, como fue recomendado por la MGFA, fue usado para el análisis de las remisiones después de la timectomía [9]. El análisis estadístico fue realizado utilizando la prueba de log-rank, cuando fue apropiado.

Resultados
Todas las timectomías fueron efectuadas por un equipo del Department of Surgery of Charité-Universitätsmedizin, Campus Mitte, Berlín, Alemania. Los datos demográficos de los pacientes son mostrados en la Tabla 1. La técnica quirúrgica toracoscópica fue desarrollada como un procedimiento estandarizado de 10 pasos.

• TABLA 1: Características clínicas de los pacientes que fueron sometidos a 79 timectomías toracoscópicas y 74 robóticas entre octubre de 1994 y agosto de 2006

Después de la introducción clínica del sistema robótico Da Vinci en diciembre de 2002, casi todas las timectomías fueron realizadas utilizando dicho sistema. Las ventajas técnicas del sistema robótico Da Vinci fueron adaptadas a la técnica toracoscópica de 10 pasos. Tanto la insuflación con CO2, como la elevación de la pared torácica con el trócar estable de la cámara del sistema Da Vinci, resultaron en un agrandamiento adicional del campo operatorio. Los instrumentos robóticos con muñecas articuladas permiten un refinamiento de la disección mediastinal. Para los pacientes obesos y cuando fue necesario por otras causas, se usaron trócares especialmente largos. Los procedimientos quirúrgicos fueron generalmente efectuados con un abordaje del lado izquierdo; se eligió un abordaje del lado derecho sólo por una excepción específica, tal como un timoma ubicado a la derecha.

Los pacientes en el grupo toracoscópico tuvieron una edad media de 37 años (rango, 11-74 años). En el grupo robótico, la edad media fue de 39 años (rango, 7-75 años). La relación hombre:mujer fue de 0,76 para el total de la población de pacientes sometidos a timectomías toracoscópicas robóticas y de 0,42 para las timectomías toracoscópicas. Los porcentajes del grado de severidad, de acuerdo con la clasificación de la MGFA fueron idénticos en ambas series (Tabla 1). La mayoría de los pacientes en ambos grupos tenían miastenia gravis clase III. Los niveles sanguíneos de anticuerpos anti-receptores de acetilcolina estuvieron elevados en 72 y 76 pacientes para las timectomías no robóticas y robóticas, respectivamente.

El principal hallazgo histológico en el grupo robótico fue la hiperplasia folicular del timo (33/74, 45%), mientras que la hiperplasia folicular fue más dominante (54/79, 68%) en la serie toracoscópica no robótica. Hubo 6 pacientes con timoma en el grupo toracoscópico y 11 en el grupo robótico.

El tiempo operatorio medio para la timectomía toracoscópica robótica fue de 187 ± 48 minutos (rango, 110-310 minutos), mientras que fue de 198 ± 48 minutos (rango, 90-300 minutos) para las timectomías toracoscópicas.

La tasa de conversión en toda la serie robótica fue de 1,4% (1/74). En este caso, el procedimiento quirúrgico fue comenzado toracoscópicamente, para evaluar la posibilidad de una técnica mínimamente invasiva. Ese paciente fue convertido para una esternotomía. Los hallazgos histológicos mostraron un timoma estadio III de Masaoka (correspondiente a un B3 de la Organización Mundial de la Salud). La tasa de conversión para la serie toracoscópica fue de 1,3% (2/79). Con una mortalidad a 30 días de cero, la tasa global de morbilidad postoperatoria fue de 2,7% (2/74) y 2,5% (2/79) para los procedimientos robótico y toracoscópico, respectivamente. Hubo una hemorragia y una resección del nervio frénico, debidas a involucramiento del timoma, en cada grupo.

La tasa acumulativa de remisión completa de la miastenia gravis para las timectomías toracoscópicas robóticas fue del 39,25% con un seguimiento alejado de 42 meses. Esto fue una mejora significativa, comparado con la serie toracoscópica (20,3%, P = 0,01).

Discusión
Blalock y col. [10], iniciaron los primeros intentos, con una serie consecutiva de timectomías para pacientes con miastenia gravis no timomatosa. Al mismo tiempo, iniciaron el debate sobre el abordaje quirúrgico más apropiado para la glándula tímica. Desde entonces, el valor de la timectomía en el tratamiento de la miastenia gravis ha sido apoyado por muchos autores [11,12]. No obstante, la falta de estudios controlados, impidió un nivel más alto de evidencia para la timectomía, resultando en dudas remanentes sobre el beneficio de la timectomía en el tratamiento de la miastenia gravis [13].

Sin embargo, la timectomía ha ido ganando aceptación en la terapia comprehensiva de la miastenia gravis. Esto se ha debido a varios efectos, tales como el desarrollo de procedimientos quirúrgicos radicales mínimamente invasivos y la mejora en los síntomas clínicos de la miastenia gravis, después de la timectomía [14]. Debido a que tanto la mejora máxima de los síntomas, como los resultados cosméticos, son importantes para los pacientes, ni la cirugía pura extendida ni la cirugía por acceso mínimo solamente, probarán ser satisfactorias. Por lo tanto, es crucial la timectomía radical con el grado más bajo de invasividad para el paciente. El desarrollo y la investigación clínica de más de 14 abordajes  implementados en la actualidad para la timectomía, demuestra la búsqueda de la combinación óptima para esos requerimientos.

Desde el comienzo de los procedimientos toracoscópicos en 1994, una técnica toracoscópica con 3 trócares, estandarizada, unilateral, de 10 pasos, ha sido desarrollada en el Department of Surgery of Charité-Universitätsmedizin en Berlín, para la timectomía completa [15]. Esa técnica fue luego modificada y realizada con el sistema robótico Da Vinci, comenzando en enero de 2003.

Para evaluar las posibles ventajas de la timectomía toracoscópica robótica comparada con la timectomía toracoscópica, se eligió el diseño de un estudio de cohorte retrospectivo con datos recolectados prospectivamente. Ese método de evaluación está de acuerdo con el nivel 2 de evidencia de la escala de medicina basada en la evidencia [16].

Para permitir un análisis de cohorte, se incluyó el mismo número de pacientes, con el mismo grado de experiencia con la técnica quirúrgica respectiva. Un número grande de pacientes y un período de seguimiento alejado uniforme y extendido para todos los pacientes, fueron criterios adicionales del diseño del estudio para esta investigación. Consecuentemente, toda la experiencia toracoscópica de 79 pacientes fue comparada con las primeras 74 timectomías robóticas.

El análisis de la mejoría de la miastenia gravis después de la timectomía fue hecho de acuerdo con las reglas de la MGFA. No hubo un cambio significativo en los principios de la terapia médica usada para el tratamiento sintomático inmunosupresivo o de recate, de la miastenia gravis, durante la década del análisis de la cohorte. Específicamente, no tuvieron lugar modificaciones mayores en el manejo perioperatorio de la timectomía para la miastenia gravis. durante ese tiempo, en el departamento donde desarrollan su actividad los autores de este trabajo. Con respecto al porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento sintomático inmunosupresor o plasmaferesis, no hubo diferencia entre ambos grupos.

El resultado, en los pacientes con miastenia gravis después de la timectomía, está influenciado por muchos factores. Por lo tanto, factores tales como la edad, sexo, gravedad de la miastenia e histología del timo, podrían ser aspectos importantes del análisis de la cohorte.

Los análisis globales de los datos, mostraron una distribución típica de la miastenia gravis en los pacientes de ambos grupos. Esa distribución concordante es un pre-requisito esencial para la comparación del grupo cohorte. El tiempo operatorio en los grupos robótico y toracoscópico no difirió significativamente. En el caso de un gran timoma con compromiso del pericardio, el tiempo quirúrgico, con el sistema robótico, fue de 310 minutos, debido a la resección parcial simultánea del pericardio. Todos los procedimientos fueron realizados con una técnica toracoscópica, con 3 trócares, del lado izquierdo. En caso de timoma, que es predominante del lado derecho, los autores usaron un abordaje derecho. Aunque creen que el timo puede ser abordado con seguridad desde cada lado con las técnicas toracoscópica o robótica, eligieron el acceso izquierdo por varias razones, incluyendo su experiencia con un estudio anatómico [4]. El lóbulo izquierdo del timo es generalmente más grande y se extiende hacia abajo, hacia el área pericardiofrénica. La misma observación fue hecha por otros investigadores [17]. La ventana aortopulmonar y la región por debajo de la vena innominada izquierda, son sitios frecuentes de tejido tímico ectópico, como fuera señalado por Jaretzki y col. [2]. Además, mediante el uso del abordaje izquierdo, se puede demostrar fácilmente el nervio frénico derecho, para su control en la resección completa.

Varias características del sistema robótico Da Vinci han probado ser valiosas para la cirugía mínimamente invasiva [18] y para la timectomía en particular.

Después de la timectomía toracoscópica, el 20,3% de los pacientes alcanzó una remisión completa de la miastenia gravis. Ese resultado es comparable a los resultados publicados previamente por grandes centros, utilizando el mismo abordaje [19-22]. Por lo tanto, la tasa de remisión de la miastenia gravis en el grupo cohorte no robótico, que mostró un incremento ulterior con un seguimiento alejado más largo, es representativa para esa técnica quirúrgica. En este estudio de cohorte, se demostró que los pacientes tenían tasas de remisión completa significativamente mejores, después de la timectomía toracoscópica robótica (39,25%) comparado con los pacientes después de la timectomía toracoscópica (20,3%). Una explicación posible para ese hallazgo, podría ser la disección mediastinal mejorada con la tecnología robótica. Otro factor podría ser la insuflación con CO2, con el subsiguiente agrandamiento del campo operatorio, en la serie robótica. En una población mixta, con casos anatómicamente difíciles, la timectomía toracoscópica robótica puede llevar a una timectomía más completa. Un apoyo adicional puede venir de la inclusión de un gran número de pacientes, con homogeneidad general, debido a los parámetros básicos similares de distribución y a la estrategia unificada de tratamiento perioperatorio. La excepción de la hiperplasia significativamente aumentada en la serie toracoscópica, podría haber favorecido la mejoría en los resultados en ese grupo. Dado que este estudio no fue randomizado, los resultados deben ser críticamente evaluados. Las cohortes consecutivas pueden contener otras faltas de homogeneidad en ciertos subgrupos.

El número de pacientes en cada grupo cohorte está mucho más allá de la curva de aprendizaje para la timectomía toracoscópica. Una evaluación reciente de la curva de aprendizaje para la lobectomía pulmonar robótica, mostró que 15 operaciones pueden ser una curva de aprendizaje suficiente [23]. Debe tomarse en consideración que la experiencia obtenida con la timectomía toracoscópica pudo haber pavimentado el camino para la timectomía robótica y, por lo tanto, pudo haber influenciado los resultados de este estudio en un cierto grado.

Conclusión
La factibilidad y eficacia de la timectomía toracoscópica robótica ha sido ilustrada. Se demostró, en este estudio de cohorte, una ventaja de este abordaje sobre la timectomía toracoscópica.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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