Desde el anuncio de la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que todos los bebés sean exclusivamente amamantados durante 26 semanas, existe debate acerca de si la recomendación es totalmente apropiada para todos los niños de países desarrollados. El debate está bien ilustrado por una revisión de Fewtrell y colaboradores y las cartas de respuesta publicadas en 2011.
Aunque no hay duda en cuanto a los beneficios nutricionales y emocionales de la lactancia materna, el quid del argumento es el beneficio de la lactancia materna exclusiva por 26 semanas. Uno de los lados (a favor de la lactancia materna exclusiva por 26 semanas) considera que la leche materna es nutricionalmente adecuada hasta los 6 meses, que la lactancia materna exclusiva protege contra una gran cantidad de enfermedades de la infancia y que estos beneficios se demuestran en países desarrollados y subdesarrollados. Este punto de vista es actualmente recomendado por la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición, y el Departamento de Salud del Reino Unido. El otro aspecto de la cuestión es que si bien la lactancia materna exclusiva durante 26 semanas es sin duda la mejor recomendación para los niños en los países subdesarrollados, en los países desarrollados, donde el riesgo de infecciones gastrointestinales es reducido y las condiciones alérgicas se incrementan, el beneficio de la lactancia materna exclusiva por ese tiempo no es tan fuerte. Se pidieron trabajos en esta área, con la Academia Americana de Pediatría recomendando la introducción de sólidos entre los 4 y 6 meses para prevenir la alergia. La incapacidad de resolver el debate socava la autoridad de las recomendaciones actuales sobre alimentación infantil, lo que puede causar confusión en el personal de salud y en los padres por igual.
Para informar el debate, los autores analizaron la relación entre lactancia materna, alimentación complementaria, y desarrollo de alergia en un estudio de casos y controles anidado dentro de un estudio de cohortes en el que las madres mantuvieron diarios de alimentos prospectivos de cómo se alimentaron sus hijos en el primer año de vida. El diseño del estudio facilitó la recolección de datos precisos sobre la iniciación, duración y exclusividad de la lactancia materna, así como la introducción de alimentos sólidos.
Métodos
El estudio de Prevalencia de Alergia Alimentaria Infantil (PIFA, Prevalence of Infant Food Allergy) es una cohorte de nacimiento prospectiva de 1140 lactantes reclutados entre 2006 y 2008, y fue la cohorte del Reino Unido del proyecto EuroPrevall con tamaño del estudio y criterios de elegibilidad establecidos por el protocolo de ese estudio. Recibió la aprobación de los departamentos de investigación y desarrollo en el Hospital Royal Hampshire County, Hospital General Winchester y Southampton, y la aprobación ética fue concedida por el Comité de Ética de Investigación Local del Norte y Medio Hampshire y el Comité de Ética de Investigación Southampton y South West Hampshire (05/Q1703/34).
Los lactantes del estudio PIFA que habían sido diagnosticados con alergia a un alimento (de acuerdo con un desafío alimentario doble ciego controlado con placebo [DADCCP]) y sus 2 controles de edad fueron incluidos en un "estudio de casos y controles anidado dentro de una cohorte." Los controles comprendieron bebés con fecha de nacimiento más cercana a los casos índices y cuyos padres consintieron. Fueron evaluados utilizando el mismo cuestionario sintomático y examen físico para asegurarse que no mostraran signos de alergia a los alimentos.
Diseño del estudio
El estudio PIFA tiene un diseño de cohorte prospectivo longitudinal a partir del nacimiento. Las mujeres interesadas se reunieron con 1 de los becarios de investigación del estudio; se obtuvo el consentimiento informado, y se recolectó información de referencia sobre la historia socioeconómica, ambiental, y de alergia familiar. Las mujeres eran también invitadas a mantener diarios de alimentos de sus hijos desde el nacimiento hasta el año de edad. Las madres/cuidadores devolvían los diarios de alimentos al lugar del estudio en forma mensual. También se les envió a las madres una nueva hoja de síntomas cada 2 meses para facilitar la identificación de los lactantes sintomáticos, y se les pidió a los padres que se pongan en contacto con el equipo del estudio si pensaban que su hijo había desarrollado síntomas de enfermedad alérgica. A uno de los padres se le pidió que completara el cuestionario telefónico EuroPrevall cuando su niño alcanzaba los 12 meses y nuevamente a los 24 meses. Las hojas sintomáticas y los cuestionarios de los 12 y 24 meses también sirvieron para identificar a los bebés que pueden tener una alergia a los alimentos. El llenado prospectivo de los diarios de alimentos y las hojas de los síntomas reducen el potencial de sesgo experimental.
Diagnóstico de alergias a los alimentos
Se detectaron los posibles casos de alergia alimentaria vía telefónica, y los pacientes que cumplieron los criterios EuroPrevall para la evaluación fueron invitados para una visita sintomática, en la que se completó el cuestionario sintomático EuroPrevall, se realizó una exploración física, se completó la prueba de punción cutánea, y se tomó una muestra de sangre. Cualquier bebé con una historia clínica convincente de alergia a los alimentos, presencia de inmunoglobulina E sérica específica a un alérgeno alimentario común (≥0,35 kU/L), y/o un resultado positivo de la prueba cutánea (pápula ≥3mm) fue colocado en una dieta de exclusión de los alimentos sospechosos. Si los síntomas mejoraban, el niño concurría a Southampton Wellcome Trust Clinical Research Facility para un DADCCP. El criterio diagnóstico para la alergia alimentaria en este estudio para todos los bebés era un DADCCP positivo (que incluía reacciones retardadas hasta 48 horas después del desafío).
Datos de la ingesta dietética
En el reclutamiento, se les pidió a los padres que anotaran diariamente cualquier cosa que su hijo comiera o bebiera durante el primer año de vida en las hojas del diario de los alimentos diseñado para este fin, y fueron instruidos para completarlo. Los conjuntos de diarios (que consistían en cuatro páginas semanales) eran enviados cada 2 meses, pidiéndoles a los padres que devuelvan cada diario a la oficina del estudio una vez que estaba completo. Se proporcionaron sobres para envío gratuito para que los regresaran.
Para reducir la carga de completar el diario de alimentos, se les pidió a los padres que anotaran lo que el niño consumió, pero no las cantidades de alimentos recibidas. Luego de la recepción, los diarios se revisaron, y donde carecían de detalles adecuados (por ejemplo, el tipo de fórmula infantil administrada), los padres fueron contactados por teléfono para registrar estos datos. Se analizaron los datos de todos los diarios de la misma manera para determinar el tiempo de eventos específicos; por ejemplo, cuando se introducía por primera vez en la dieta una fórmula infantil o cualquier alimento sólido/semisólido y la edad en la que se detenía la lactancia materna. En el presente artículo, "lactancia materna exclusiva" se define como un bebé que recibe sólo leche materna, agua o gotas de vitaminas/minerales. "La introducción de alimentos sólidos" se refiere al momento en que los bebés reciben por primera vez alimentos sólidos/semisólidos.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las características iniciales (obtenidas mediante el cuestionario estándar administrado en el reclutamiento), cualquier síntoma de salud y clínico (obtenido mediante el uso de un cuestionario sintomático y examen físico), y los datos de la ingesta alimentaria (obtenido mediante el análisis del diario de los alimentos) para los recién nacidos involucrados en el estudio con el programa SPSS versión 17 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY). Las variables continuas se describen en términos de medias y desviaciones estándar o medianas y rangos dependiendo de su distribución. Las variables categóricas se describen en términos de números y porcentajes. Se utilizó estadística descriptiva, pruebas de X2, y pruebas Mann-Whitney U en todos los datos disponibles de la ingesta alimentaria. Se utilizó el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para establecer los detalles adicionales sobre duración de la lactancia. El tamaño de la muestra del estudio tenía suficiente poder para detectar una odds ratio ≥0,48 con un 80% de poder y un nivel de significancia de 0,05. Esto equivale a los infantes que llegaron a desarrollar alergia alimentaria que recibieron alimentos sólidos 2 semanas antes que los niños que no desarrollaron una alergia alimentaria.
Finalmente, se llevó a cabo un análisis utilizando un modelo logístico multivariable. Este análisis incluyó variables que los análisis previos habían identificado como significativamente diferentes entre los grupos de estudio y también factores que son considerados como asociados con el desarrollo de alergias.
Resultados
Participantes
Los bebés eran participantes del estudio PIFA (N=1140) que, o bien habían sido diagnosticados con una alergia a los alimentos de acuerdo al DADCCP (n=41) o eran sus controles pareados por edad (n=82). Los niños del estudio (N=123) nacieron entre enero de 2006 y octubre de 2007. La edad materna promedio fue de 33 años (rango: 19-43 años), y la mediana de peso infantil fue de 3420g (rango: 2160 a 5060g). Las características demográficas de la población principal del estudio PIFA (N=1140) difieren de las de la comunidad de la que fue reclutada porque tenía una gran proporción de madres de mayor edad, bien educadas. Sin embargo, los niños en los 2 grupos experimentales de este estudio (N=123) no difirieron significativamente entre sí en las mediciones demográficas o ambientales. La mediana de edad al inicio de los síntomas de alergia alimentaria fue de 24 semanas (rango: 0-64 semanas). La mediana de edad a DADCCP fue de 56 semanas. La comida causante más común fue el huevo de gallina (22 niños), seguido de cerca por la leche de vaca (20 niños). Doce bebés eran alérgicos a más de 1 alimento. Los bebés mostraron diferentes síntomas, con algunos niños con más de 1 síntoma. El síntoma más frecuente fue el eccema diagnosticado por el médico (12 niños), siendo los vómitos el segundo más común (11 niños). Ningún niño que era alérgico a los huevos experimentó síntomas antes de consumir huevo, sin embargo, 1 niño alérgico al maní experimentó síntomas cutáneos después del contacto con el alérgeno antes del consumo de maní.
Lactancia materna
El noventa y cinco por ciento de todas las madres incluidas en el estudio iniciaron la lactancia materna, con una duración media de 20 semanas (rango: 0-64 semanas). La mediana de duración de la lactancia materna exclusiva fue de 8 semanas (rango: 1-26 semanas), con el 50% de las madres que siguen amamantando exclusivamente a las 9 semanas. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre el inicio de la lactancia materna, la duración, o la duración de la lactancia materna exclusiva entre los lactantes sintomáticos y los controles. La exclusividad se perdió por la fórmula de leche infantil en el 78% de los niños, con sólo 2 bebés que perdieron la exclusividad debido a un tipo diferente de fórmula (con predominio de caseína y fórmula ampliamente hidrolizada). La segunda forma más común en que los bebés pierden la lactancia materna exclusiva es por el arroz que se introduce en la dieta (bajo la forma de "arroz para bebés").
El análisis de Kaplan -Meier indica cómo la naturaleza de la lactancia fue diferente entre los 2 grupos de estudio. Esta diferencia no fue significativa (prueba generalizada Wilcoxon [Breslow], P= 0,335).
Alimentación simultánea con proteína de leche de vaca y leche materna
No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en cuanto a la edad en que se introdujo la leche de vaca (en cualquier forma) en la dieta. Sin embargo, entre los bebés que recibieron leche tanto de vaca en cualquier forma y leche materna (n=27, en el grupo de alergia; n=72, en el grupo control), la duración de la alimentación simultánea fue de 5,5 semanas en el grupo de alergia frente a 9 semanas en el grupo control (P=0,047). Para investigar si la duración de la superposición era importante, se recodificaron las variables para proporcionar una variable categórica "lactancia simultánea". Una vez más, hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos para la alimentación simultánea con leche de vaca en cualquier forma y leche materna (p=0,015), lo que sugiere que cualquier alimentación simultánea es beneficiosa. Debido a que el tiempo de la superposición puede ser importante, se realizó un análisis post hoc para comparar si las edades en que ocurrió la lactancia materna concurrente difiere entre los 2 grupos, y no se encontró diferencia significativa (prueba U de Mann-Whitney, p=0,300).
Hubo un número insuficiente de bebés que comenzaron alimentos distintos de la leche de vaca, mientras se alimentaban con leche materna para explorar si este factor afectó el desarrollo de la alergia alimentaria.
Introducción de los alimentos sólidos
La media de edad de introducción de cualquier sólido fue de 20,3 semanas. La comida con la mediana más precoz de introducción fue el arroz a las 20 semanas (dada predominantemente como "arroz para bebés"), con zanahorias introducidas a una edad mediana de 21 semanas y las manzanas y las bananas en una mediana de edad de 22 semanas. La comida que se incorporaba más comúnmente antes de las 17 semanas fue el arroz (20 niños). Los otros alimentos comunes introducidos antes de las 17 semanas eran manzanas, bananas y peras (11, 8 y 8 niños, respectivamente). La primera proteína de la leche de vaca tomada como un ingrediente era más probable que sea de yogur o queso. Los sólidos se incorporaron significativamente más temprano en los lactantes con alergia a alimentos en comparación con los lactantes control (P=0,044), al igual que la leche de vaca como ingrediente (P=0,049) y el maní (P=0,037). Los lactantes de control introdujeron los sólidos primero, pero entre las 12 y 16 semanas, 15 % de los niños con alergia a alimentos introdujeron los sólidos en comparación con sólo el 9 % de los niños del grupo control. Se llevó a cabo un análisis post hoc que estratificó el momento de la introducción de alimentos complementarios en 2 grupos: introducción antes y que incluye 16 semanas de edad y la introducción a partir de ≥17 semanas. Significativamente más niños con alergia alimentaria incorporaron los alimentos complementarios ≤16 semanas que los niños control (35% vs 14%, p=0,011).
Modelo logístico multivariable
El modelo incluyó la edad de incorporación de sólidos, la lactancia materna concurrente, y la leche de vaca en cualquier forma, que eran las variables que los análisis anteriores habían identificado como significativamente diferentes entre los grupos de estudio. La edad de la incorporación de sólidos cambió a una variable categórica, porque el resultado de los análisis post hoc reveló que la incorporación de sólidos antes de las 17 semanas se asoció fuertemente con el desarrollo de alergia alimentaria. También fue recodificada la variable lactancia materna concurrente y leche de vaca en una variable categórica porque el análisis anterior mostró que cualquier tipo de lactancia materna simultánea parecía ser beneficiosa. La leche de vaca como un ingrediente no se incluyó en el modelo debido a la multicolinealidad, y la edad de consumo del primer maní no fue incluida debido a la causa inversa. También se incluyeron en este modelo los factores considerados como asociados con el desarrollo de alergias (asma materna, alergia, educación, edad, tenencia de mascotas, género del niño y nacimiento único). No se incluyó el tabaquismo materno en el modelo porque la proporción de madres fumadoras fue baja para todos los niños (3,3%) y no fue significativamente diferente entre los grupos.
Este análisis encontró que la asociación entre la introducción de sólidos más allá de las 17 semanas y la lactancia materna simultánea con la introducción de la leche de vaca y el desarrollo de alergias permanecían una vez que se controlaron los efectos de otras potenciales variables de confusión (odds ratio: 0,292 [intervalo de confianza 95%: 0,099-0,859]; odds ratio: 0,279 [intervalo de confianza 95%: 0,80-0,971], respectivamente [datos no mostrados]). Sin embargo, debido a que un modelo con 10 variables puede ser demasiado para un tamaño de muestra de 123, el modelo se ha reducido mediante la eliminación de las variables que tuvieron un efecto pequeño (odds ratio entre 0,80 y 1,25). Los resultados fueron similares cuando el análisis fue estratificado de acuerdo al asma materna y la alergia materna (datos no mostrados).
Discusión
En este estudio de casos y controles anidados, se encontró que la introducción temprana de sólidos se asoció con el desarrollo de alergia alimentaria. Los bebés con alergia a los alimentos eran mucho más propensos a haber introducido sólidos entre las 12 y las 16 semanas que los lactantes de control.
La introducción tardía de los sólidos en la dieta del lactante (en especial de los alimentos alergénicos) en el pasado ha sido propugnada para la prevención de la alergia, pero ha llevado a resultados decepcionantes en los ensayos clínicos. Un número de estudios de cohorte de nacimiento no demostró ningún beneficio en el resultado de la alergia al retrasar la introducción de sólidos, y 2 encontraron una asociación entre la introducción tardía de leche y huevo y un aumento de la incidencia del eccema y sensibilización atópica. Sin embargo, estos estudios no indicaron una edad mínima en la que los sólidos no deberían incorporarse en la dieta para evitar alergias. Los hallazgos de los autores, por el contrario, sugieren que las 17 semanas es un momento crucial, ya que la introducción de alimentos sólidos antes de este tiempo parecería que promueve la enfermedad alérgica, mientras que la introducción de alimentos sólidos después de ese momento parece promover la tolerancia.
Este hallazgo implica que el mecanismo, que actúa después de las 17 semanas de edad, es un mecanismo inmunológico tolerogénico no específicamente alérgico porque los datos de los diarios de alimentos mostraron que los alimentos introducidos en este momento eran principalmente frutas y hortalizas, que no se consideran alergénicas. Pueden estar implicados mecanismos epigenéticos o inmunológicos porque los alimentos que se introducen durante este tiempo entregan los sustratos requeridos para la inducción de tales procesos. Se ha demostrado que las frutas y los vegetales modifican las respuestas inmunes en niños mayores, con el mecanismo propuesto debido a su acción antioxidante sobre los procesos inflamatorios y las células Treg o su acción sobre la microflora intestinal.
Además, los autores demostraron un efecto protector sobre el desarrollo de alergia alimentaria cuando la proteína de la leche de vaca, en cualquier forma, se le dio en la dieta del niño al mismo tiempo que la leche materna. Uno de los beneficios percibidos de la lactancia materna es la reducción del riesgo de alergia debido a la presencia de un número de factores inmunomoduladores en la leche materna. Sin embargo, la evidencia de que la lactancia materna previene las alergias es contradictoria, con algunas revisiones que muestran un beneficio, mientras que otras no lo hicieron. Estos hallazgos pueden deberse a variaciones en la composición de la leche materna, las diferencias en la dieta materna, diferencias en las prácticas específicas de alimentación infantil, o a la falta de precisión en la forma en que se midió la alimentación infantil. Sin embargo, otra explicación es que el papel inmunomodulador de la leche materna es sólo aparente cuando el sistema inmune está expuesto a un antígeno al mismo tiempo que la leche materna (el efecto "superposición"). Se cree que la leche materna desempeñan un importante papel en el desarrollo de la tolerancia oral debido a que hay un número de factores inmunológicos en la leche materna, particularmente factor de crecimiento transformante-β, que tiene una asociación positiva con el niño sibilante; la interleucina-12, que promueve Th- 1 citoquinas, y CD14 soluble, cuyos niveles en la leche materna demostraron que se asocian negativamente con eccema a los 6 meses. En el estudio actual, puede ocurrir que inmunoglobulinas alérgeno específicas en la leche de la madre estén promoviendo mecanismos tolerogénicos, y esta teoría es apoyada por el hecho de que no se vio ningún beneficio de solapamiento con "cualquier alimento." No fue posible determinar si existe una asociación similar para otros alimentos alergénicos porque había insuficiente número de niños que consumían estos alimentos sin dejar de ser amamantados. Este resultado se produjo porque trigo, huevo, pescado, y el resto de los alimentos alergénicos se introducen generalmente después de 26 semanas de edad, y el 66 % de las madres del estudio habían dejado de amamantar en ese momento.
El inicio de la lactancia y la duración se incrementaron en las últimas décadas, al igual que la edad media a la que los sólidos, en particular los alergénicos, son introducidos en la dieta del niño. Ambos cambios se deben a la modificación de las recomendaciones la alimentación del lactante. El resultado neto de estos cambios puede ser que el tiempo que los lactantes reciben sólidos sin dejar de ser amamantados (es decir, el período de superposición) se redujo. En consecuencia, las recomendaciones de alimentación infantil para toda la población y específicas para la alergia pueden haber tenido un papel en el aumento de los tasas de alergias alimentarias. Varios países y organismos especializados ahora reconocen esta posibilidad y modificaron sus recomendaciones sobre alimentación infantil para incorporar el papel potencial de la alimentación materna concurrente en el desarrollo de alergia a los alimentos; otros organismos profesionales pidieron más investigación sobre este tópico. Los hallazgos del estudio actual añaden soporte para el posible efecto protector de la lactancia materna en el desarrollo concurrente de alergia y añaden datos adicionales para la discusión actual que se centra en el beneficio de la lactancia materna exclusiva (al menos hasta las 17 semanas de edad).
La principal fortaleza de este estudio es su diseño. Los datos de alimentación infantil fueron recopilados prospectivamente desde el nacimiento antes de que los síntomas de la alergia a los alimentos se desarrollaran en todos menos en 3 de los niños con alergia alimentaria; por lo que se minimiza la probabilidad de sesgo resultante de un diagnóstico de alergia o por errores de recuerdo. Además, los niños fueron diagnosticados con alergia alimentaria mediante el uso de un DADCCP, considerada el estándar de oro del diagnóstico de alergia alimentaria. Sin embargo, debido a la naturaleza prospectiva de los diarios, la "causalidad inversa" en los datos no se puede descartar, pero los primeros síntomas de alergia a los alimentos probablemente daría lugar a la lactancia materna prolongada y a la introducción tardía de alimentos sólidos/alergénicos, que no era visto a excepción de las nueces y el maní. Esta acción se produjo porque los padres de niños alérgicos eran más felices al incorporar estos alimentos debido a los resultados de pruebas cutáneas, que los niños control no tenían. En consecuencia, es apropiado considerar que los hallazgos de este estudio reflejan una posible relación causal con el desarrollo de la alergia alimentaria. Una debilidad del estudio es que las características demográficas de la población de estudio diferían de las características demográficas de la comunidad de la que fue reclutado. Sin embargo, los niños en los 2 grupos experimentales de este estudio (N=123) no difirieron significativamente entre sí para cualquier medición demográfica o ambiental, aunque debido al bajo poder estadístico (51% para el asma y 43% para alergia materna), el análisis puede no haber sido capaz de identificar asociaciones débiles.
Conclusiones
Este estudio apoya las recomendaciones actuales de prevención de la alergia de que los sólidos no deben ser incorporados antes de las 17 semanas de edad y las recomendaciones generales de alimentación de que la lactancia materna debe continuar mientras se incorporan los sólidos en la dieta y más allá. Estas directrices están en consonancia con la recomendación de la OMS para continuar con la lactancia materna junto con los alimentos sólidos hasta los 2 años de edad. Sin embargo, no proporciona evidencia sobre la relación entre la lactancia materna exclusiva a las 26 semanas de edad (en comparación con las 17 semanas) y el desarrollo de alergia, debido a que un insuficiente número de mujeres en el estudio fueron capaces de amamantar exclusivamente durante tanto tiempo. Esta situación está reflejada en los datos de la población general, que muestran que en 2010, sólo el 12% de las mujeres del Reino Unido logró amamantar exclusivamente a las 17 semanas. Las tasas de lactancia materna exclusiva en los Estados Unidos parece ser más alta, con un 46% de las mujeres estadounidenses que tuvieron lactancia materna exclusiva durante 3 meses, pero este valor aún está lejos de la recomendación de la OMS. Una de las razones para los bajos niveles de lactancia materna exclusiva puede ser que las recomendaciones parecen ofrecer consejos conflictivos.
Aunque los autores esperan que se lleven a cabo más investigaciones para determinar la duración óptima de la lactancia materna exclusiva para el mejor resultado de salud en general de todos los niños, los profesionales de la salud pueden aconsejar en forma consistente la lactancia materna exclusiva durante el mayor tiempo posible, seguida de lactancia materna continua junto a la incorporación de la alimentación complementaria maximizando la duración de la lactancia materna y la introducción simultánea de los alimentos sólidos.
Comentario: Las recomendaciones actuales son firmes en fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y en conjunto con la alimentación complementaria hasta los 2 años. El presente estudio se centra en la importancia de la introducción de los sólidos a partir de las 17 semanas de vida y en conjunto con la lactancia materna para disminuir las alergias alimentarias. Serán necesarios más estudios en diferentes poblaciones infantiles para corroborar estos hallazgos y determinar recomendaciones generales sobre alergia alimentaria.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa