Introducción
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune de la membrana postsináptica que afecta a los receptores de acetilcolina de las uniones neuromusculares. Están involucradas tanto la respuesta inmune humoral (anticuerpos) como la inmunidad celular. Sus síntomas más graves son la debilidad muscular y la fatiga, que aumentan con la repetición de los movimientos y mejoran con el reposo. Es una enfermedad poco frecuente, su prevalencia varía desde los 50 hasta los 125 casos por millón. En las mujeres se presenta habitualmente en la segunda y la tercera décadas de la vida, en tanto que entre los hombres se observan más casos entre los 60 y los 70 años. Se gastan aproximadamente 20 000 dólares por paciente y por año en el tratamiento de la MG. En el pasado, la mortalidad era elevada; antes de cumplirse 10 años a partir del diagnóstico, fallecía el 50% de los pacientes, en el 25% de los casos debido a insuficiencia respiratoria.
En la actualidad, con las nuevas estrategias de tratamiento e inmunoterapia disponibles, la expectativa de vida de los pacientes con MG es similar a la de la población general, pero los síntomas de fatiga y debilidad afectan su calidad de vida. Debido a los cambios en la evolución de la afección y las edades en las que se produce el mayor número de casos, los especialistas en Medicina del Deporte deben estar preparados para realizar recomendaciones relativas a la actividad física, competitiva o no, de individuos que presentan MG.
Sus síntomas más graves son la debilidad muscular y la fatiga, que aumentan con la repetición de los movimientos y mejoran con el reposo.
Diagnóstico y tratamiento
En el examen físico, los hallazgos se limitan al sistema motor. La fuerza muscular se evalúa antes del ejercicio, para obtener información de la línea de base, y vuelve a valorarse luego del ejercicio intenso. Es habitual que estén afectados algunos grupos musculares, cuya función mejora luego del reposo. Con frecuencia, también están afectados los músculos proximales, el diafragma y los extensores del cuello. La ptosis palpebral y la diplopía suelen ser formas de presentación de la enfermedad.
Ante la sospecha de MG se recomienda la consulta neurológica. Entre los exámenes sugeridos se encuentran la prueba de la anticolinesterasa con edrofonio, los tests de estimulación nerviosa y la búsqueda de anticuerpos. El edrofonio inhibe la acetilcolinesterasa y, en consecuencia, aumenta los niveles de acetilcolina circulante y mejora los síntomas de debilidad muscular. Durante la estimulación nerviosa repetida de los nervios motores con los impulsos eléctricos de 3 a 5 Hz, los electrodos de superficie registran los potenciales de acción. En los músculos afectados por la MG, los potenciales de acción disminuyen con rapidez. El 90% de los pacientes de MG con debilidad generalizada tiene anticuerpos específicos circulantes.
En todos los nuevos casos diagnosticados se realiza una tomografía computarizada del mediastino para evaluar la presencia de un timoma. El objetivo de la exéresis quirúrgica del timo reside en mejorar los síntomas y evitar la diseminación del timoma. Algunos investigadores recomiendan este tratamiento en todos los pacientes desde la pubertad hasta los 60 años. En ciertos casos, luego de la cirugía se produce la remisión de la enfermedad, en tanto que en otros se observa una mejoría suficiente para eliminar o reducir el tratamiento farmacológico.
Las estrategias principales de tratamiento incluyen los inhibidores de la acetilcolinesterasa, para aumentar la circulación de la acetilcolina, y los corticoides y los inmunosupresores, que disminuyen la respuesta inmune a los anticuerpos.
Actividad física
Por tratarse de una enfermedad poco frecuente, son pocas las investigaciones y normas de tratamiento que realizan recomendaciones sobre la actividad física de estos pacientes. Los estudios se refieren principalmente al tratamiento farmacológico.
La indicación terapéutica de ejercicios físicos ha demostrado ser beneficiosa en las enfermedades de la motoneurona, las raíces nerviosas motoras, las alteraciones nerviosas periféricas, los trastornos de la transmisión neuromuscular y las enfermedades musculares. Sin embargo, anteriormente se consideraba que la actividad física no mejoraba los síntomas ni la calidad de vida de los pacientes de MG, pero los estudios más recientes refutan estos conceptos.
Becker y col. señalaron que numerosos pacientes con MG utilizaban las actividades físicas aeróbicas para combatir la fatiga. En su investigación, el 20% de los participantes efectuaba ejercicios aeróbicos de bajo impacto, como la natación, la caminata o la carrera. Este grupo fue el que presentó los mejores valores en las pruebas funcionales.
Según un informe de caso, un competidor afectado por la MG corrió 220 km en 5 días. El atleta experimentó fatiga, debilidad en los miembros inferiores, disfagia y dificultades respiratorias. Los síntomas remitieron rápidamente al descansar en un lugar con sombra. Como se automedicó con piridostigmina al inicio de los síntomas, es probable que algunos de los síntomas referidos se deban a los efectos adversos provocados por el consumo de dosis elevadas (fasciculaciones bucales, movimientos oculares involuntarios, calambres).
En relación con el entrenamiento de la fuerza en un paciente con diagnóstico de MG, Scout y col. refirieron el caso de un estudiante de Medicina y atleta que, antes del diagnóstico, practicaba béisbol y levantamiento de pesas. Logró mejorar nuevamente su desempeño luego de la enfermedad tras cumplir un programa de entrenamiento de resistencia de 15 semanas, con suplementación con creatinina. Tanto este paciente como en otra serie de casos se observó que las dosis regulares de prednisona afectaron la fuerza muscular máxima obtenida.
A causa de la enfermedad, la mayor parte de los pacientes presenta disminución del volumen respiratorio durante la ventilación voluntaria máxima. Las espirometrías suelen mostrar patrones obstructivos.
Una serie de casos evaluó 10 pacientes que completaron 5 sesiones semanales de hiperpnea normocápnica, de 30 minutos cada una, durante 4 o 6 semanas. En este estudio se logró mejorar la función respiratoria, la percepción del bienestar físico y los síntomas respiratorios existentes. Al extender el período de seguimiento, con un tratamiento de mantenimiento de 5 sesiones durante 2 semanas, se observó la mejoría sostenida en las evaluaciones funcionales de la enfermedad, de la función pulmonar y la calidad de vida.
Fregonezi y col. evaluaron los efectos del entrenamiento de los músculos inspiratorios y el readiestramiento de la respiración. El grupo de tratamiento realizó ejercicios de readiestramiento, con respiración diafragmática y por labios fruncidos. En este grupo mejoró significativamente la función pulmonar.
En ocasiones, el tratamiento de la MG influye negativamente en la participación deportiva de los pacientes. La esternotomía, por ejemplo, necesaria para la extracción del timo, se cura luego de 12 semanas. Los efectos adversos de la piridostigmina pueden limitar la tolerancia al ejercicio debido a la bradicardia, las alteraciones gastrointestinales, la hiperactividad y el aumento de las secreciones en boca y vía aérea superior. Estos síntomas contribuyen al aumento de la fatiga, propia de la enfermedad. Por su parte, el uso de esteroides puede limitar la fuerza muscular máxima. También se ha observado miopatía de los músculos proximales de las extremidades. El consumo prolongado de esteroides se asocia con la reducción de los niveles de testosterona y la eventual evolución a osteoporosis.
Habitualmente, en los pacientes con MG deben modificarse las indicaciones de actividad física. Los factores de riesgo para la exacerbación de los síntomas incluyen realizar ejercicios con temperaturas elevadas, correr mucho tiempo o cuesta arriba, subir escaleras, la falta de sueño y el estrés. Durante el verano se recomienda utilizar los momentos más frescos del día, como la mañana o el atardecer. Los atletas deben reconocer el momento del día en el cual su energía es mayor. Si bien muchos pacientes refieren que tienen mayor energía temprano a la mañana, esta característica es variable en cada individuo. Los especialistas en Medicina del Deporte deben evaluar individualmente cada situación, ya que no existe una normativa única sobre las actividades físicas que benefician a todos los pacientes. Para valorar la seguridad con la que un atleta afectado por MG puede practicar determinado deporte se tendrán en cuenta los efectos adversos potenciales del tratamiento, la gravedad de los síntomas y las limitaciones funcionales presentes.
Conclusiones
La MG, con síntomas característicos como la fatiga y la debilidad, se presenta con mayor frecuencia en edades en las cuales es común la participación deportiva. Los avances terapéuticos han mejorado la expectativa de vida de estos pacientes. Debido a estos factores, los médicos dedicados a la medicina del deporte deben saber cómo reconocer, diagnosticar y guiar a sus pacientes en todos los aspectos relacionados con la actividad física.
Según la bibliografía, mantener una ejercitación aeróbica leve a moderada mejora las condiciones funcionales de los pacientes y su calidad de vida; los ayuda también a enfrentar su enfermedad. Existe muy poca información relacionada con el entrenamiento de fuerza en pacientes con MG, salvo que ciertos fármacos, como la prednisona, limitan la fuerza muscular máxima obtenida. Los ejercicios de respiración se consideran eficaces para disminuir la fatiga y mejorar la calidad de vida. Los esquemas terapéuticos disponibles actualmente son numerosos. Es esencial la consulta neurológica para el tratamiento médico.
En relación con la actividad física y la participación en competencias deportivas, debe considerarse individualmente la situación de cada atleta. En primer lugar, se evalúa la capacidad funcional general de la persona; este examen incluye la valoración de fuerza y la debilidad de los grupos musculares afectados. También se analiza la habilidad con la que el paciente desarrolla las actividades de la vida diaria.
Es importante considerar los posibles efectos adversos de los fármacos que consume el paciente a fin de evaluar la seguridad de su uso durante actividades competitivas. Los atletas deben adaptar su actividad y evitar los factores de riesgo que aumentan sus síntomas.
El ejercicio físico puede mejorar la calidad de vida de los atletas y otras personas que presentan MG, así como también disminuir la sintomatología.
♦ SIIC- Sociedas Iberoamericana de Información Científica