Dinamarca, Suecia, Noruega, Holanda e Inglaterra han tenido durante varios años un enfoque conservador acerca de la prescripción de antibióticos para la otitis media aguda (OMA), limitando el uso de antibióticos. En los países mencionados, hay un consenso general que establece que es posible abstenerse del uso de antibióticos en el tratamiento de la otitis media aguda en niños mayores de 2 años de edad, debido a la alta tasa de recuperación espontánea y la baja precisión diagnóstica de la OMA. Incluso para niños menores de 2 años de edad, se aplica tratamiento conservador en casos sin complicaciones. Sin embargo, existe preocupación de si esta práctica clínica puede resultar en un aumento de las complicaciones. Recientemente, se ha indicado un aumento en la incidencia de mastoiditis aguda (MA), y por lo tanto, es esencial estar al tanto de cualquier aumento en la tasa de complicaciones de la OMA. La MA es la complicación infecciosa más frecuente de la otitis media aguda, es potencialmente grave y puede llevar a otras complicaciones. En la era pre antibiótica, la MA  fue más frecuente que en la actualidad, y todavía es relativamente común en países en desarrollo.

En la literatura, hay una sorprendente falta de consenso sobre la definición de MA, lo que hace difícil comparar la incidencia, cultivos y patrones de resistencia bacteriana, regímenes de tratamiento y resultados. No se han acordado criterios diagnósticos y con el fin de comparar los datos entre los estudios y las regiones geográficas, es necesario el consenso.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar cualquier posible aumento en la incidencia de la MA. Por otra parte, en este estudio multicéntrico retrospectivo, se presentaron los datos sobre  mastoiditis aguda en niños en el este de Dinamarca en un período de 10 años entre 1998 y 2007, centrándose en la incidencia, pero también describiendo los hallazgos clínicos, microbiológicos, tratamiento y complicaciones. Además, se propusieron criterios de diagnóstico para MA.

Pacientes y método
Los niños diagnosticados e internados por MA (Clasificación Internacional de Enfermedades, código de diagnóstico H70.0) durante el período 1998-2007 en el este de Dinamarca se identificaron utilizando el número único de registro civil y un enfoque de dos vías para la recuperación de datos. En Dinamarca no hay niños con MA inicialmente tratados como pacientes ambulatorios. Los datos se extrajeron del Registro Nacional de Pacientes, así como de los registros locales de todos los hospitales de la región.

Los datos de cada caso de MA fueron recuperados de las historias clínicas de los pacientes en los hospitales locales y se introdujeron en una base de datos. La parte oriental de Dinamarca incluye Zelanda (con la capital Copenhague) y las islas asociadas con la exclusión de Bornholm. De acuerdo a las Estadísticas de Dinamarca, esta zona abarca una población total de 2,2 millones de habitantes, de los cuales un promedio de aproximadamente 450.000 tenían entre 0 y 15 años de edad durante el período de estudio.

En el Registro Nacional de Pacientes y los registros de los hospitales locales, se registró MA como  diagnóstico en 333 niños internados en el período de estudio en 9 hospitales diferentes. No se pudo recuperar la historia clínica de 28 niños, y estos pacientes fueron excluidos llevando a un porcentaje de recuperación de archivos del 92% (305/333). Mediante la revisión de las listas de  pacientes, el número de niños incluidos se redujo a 214, ya que 50 niños fueron excluidos porque no cumplían con los criterios de diagnóstico para MA elegidos en este estudio (Tabla 1), 30 fueron excluidos debido a la doble inscripción por traslado entre departamentos, 9 debido a la presencia de colesteatoma simultáneo y 2 porque no fueron internados después de todo. Por lo tanto, se incluyeron 214 pacientes. Se registró un número de variables incluyendo los hallazgos clínicos, el uso de antibióticos, la bacteriología, la susceptibilidad a penicilina y ampicilina, pruebas de sangre periférica, imágenes, cirugía realizada y complicaciones. No todas las variables estuvieron disponibles para todos los pacientes.

Según las reglas danesas, la aprobación ética no fue necesaria porque no hubo contacto con los niños en persona y porque el registro de datos fue aprobado por la Agencia de Protección de Datos de Dinamarca (aprobación Geh-2009-01).

Se utilizaron Microsoft Excel y SPSS versión 17.0 (Gotemburgo, Suecia) para el procesamiento de datos y análisis estadísticos. Se utilizó la prueba de correlación de Spearman para la evaluación de los cambios en la incidencia en el período de 10 años. Se realizó análisis de Odds ratio con el fin de calcular la probabilidad de desarrollo de un absceso subperióstico entre los niños tratados o no tratados con antibióticos antes de la admisión. Un valor de p ≤ 0,05 fue considerado significativo.

TABLA 1. Criterios para mastoiditis aguda

Resultados

Demografía y Epidemiología
Se identificaron 214 niños de 0 a 13,1 años con MA en los hospitales en el este de Dinamarca desde 1998 hasta 2007.

La edad promedio al ingreso fue de 2,1 años (media de 1,3 años, rango 0,3 a 13,1). Sesenta niños (28%) tenían 2 años de edad o más y 154 (72%) menos de 2 años. Veinte (9%) eran niños de 5 años o mayores. La media de días de internación fue de 4,7 (mediana de 4,0 días, rango 1-38 días). Ciento dos niños (47,7%) eran de sexo femenino y 112 (52,3%) masculinos.

La incidencia media de MA para el período de 10 años fue de 4.8/100.000 niños / año (intervalo de confianza (IC) del 95% fue de ± 0.03-0.04 todos los años) o 0.97/100.000 personas / año (si se basa en 2,2 millones). No se produjo ningún cambio significativo en la incidencia durante el período de 10 años para todos los niños (r = -0,043, p = 0,907) ni para los niños de 2 años o más (r = 0,447, p = 0,230) (análisis de correlación de Spearman).

Si los 28 niños cuyas historias clínicas no pudieron ser recuperadas se incluyeran como si hubieran tenido diagnóstico de MA, la incidencia global sería de 5.4/100,000 niños / año, pero la inclusión de estos 28 pacientes no modificó la incidencia durante el período de 10 años.

Hallazgos clínicos y paraclínicos
La temperatura corporal media al ingreso fue de 38,5° C (mediana 38,5, rango de 36,0 a 40,3, N = 148). La media del nivel sérico de proteína C-reactiva fue de 78,4 mg/L (mediana de 59,0, rango 0-312, N = 123) y el recuento medio de leucocitos fue de 15.5 billones/L (mediana 14,0; rango 4,0 a 33,0, N = 118).

Microbiología
Se realizaron 213 cultivos desde el conducto auditivo/oído medio, en 202 niños. El hallazgo más frecuente fue "Sin crecimiento". Después los más frecuentes fueron Streptococcus pneumoniae, "flora de la piel", Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A). En 3 inóculos, se aislaron Streptococcus spp sin determinación del tipo específico. De todos los cultivos bacterianos, el 77,4% de 84 cultivos fueron susceptibles a penicilina y la susceptibilidad a la ampicilina se probó en el 79,2% de 77 cultivos testeados.

Se realizaron 60 cultivos desde la cavidad mastoidea en 51 pacientes (inóculo obtenido durante la cirugía o por aspiración con aguja desde un absceso subperióstico). Streptococcus pneumoniae y "sin crecimiento" se distribuyeron por igual y fueron los hallazgos más comunes, y después de estos fueron Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A) y "flora de la piel." En un niño se aisló Staphylococcus aureus, pero no se halló P. aureuginosa. De las bacterias cultivadas desde la mastoides, el 94% fueron sensibles a penicilina (31 de 33 cultivos realizados) y el 93% sensibles a ampicilina (25 de 27 cultivos probados).

Tratamiento Antibiótico
La información sobre el tratamiento con antibióticos antes de la internación estuvo disponible para 204 de los 214 niños (95%), de los cuales 132 (65%) no habían recibido antibióticos, 37 (18%) recibieron penicilina y 28 (14%) amoxicilina. Siete pacientes (3%) recibieron otros antibióticos.

La información sobre la duración del tratamiento antibiótico antes de la internación estuvo disponible para 57 niños, de los cuales 22 (37%) fueron tratados durante 1 día, 10 (17%) durante 2 días, 7 (12%) durante 3 días y 20 (34%) durante más de 3 días. En el grupo de edad de 2 años o más, 32 niños (56%) no recibieron antibióticos antes de la internación, mientras que 25 si recibieron (44%). La probabilidad de desarrollar un absceso retroauricular no difirió entre los niños que recibieron o no antibióticos antes de la internación (23 frente a 43), odds ratio: 0,97, IC del 95%: 0,53 a 1,80, P = 0,92.

Los datos de uso de antibióticos durante la internación estuvieron disponibles para 213 niños, de los cuales 212 recibieron antibióticos. Se utilizaron dieciséis antibióticos diferentes, y se observaron muchas combinaciones. La penicilina fue el fármaco de elección preferido, y se administró como tratamiento único en 62 niños (29%), mientras que 55 (26%) fueron tratados inicialmente sólo con ampicilina y 43 (20%) sólo con cefuroxima.

Complicaciones
La tasa global de complicaciones fue menor al 1,9%. Un niño tuvo vértigo por algunos días y se recuperó rápidamente. Un niño con absceso retroauricular tuvo paresia del nervio facial antes de la mastoidectomía. La paresia mejoró significativamente después de la cirugía, pero los datos exactos sobre el curso posterior no estaban disponibles. Un niño tenía propagación de la infección hacia el ojo y la región facial y fue necesaria una cirugía adicional con reapertura de la mastoides y ampliación de la incisión para el drenaje de pus. Un paciente tuvo una perforación más grande de la membrana timpánica, y después de la recuperación se realizó una miringoplastia. No hubo diagnóstico de sepsis, meningitis, trombosis del seno sigmoideo o absceso intracraneal.

Cirugía y Tomografía computada
Ciento ochenta y tres niños (86%) fueron tratados con una miringotomía exploradora (drenaje sencillo) y 66 (31%) con la inserción de un tubo de ventilación. Sesenta y ocho niños tuvieron un absceso subperióstico y todos ellos menos uno fueron tratados con mastoidectomía.

Un niño se trató con una incisión simple del absceso. A un paciente se le realizó una tomografía computada (TC) debido a la propagación de la infección a la región temporal. Se había diagnosticado y operado un absceso subperióstico 2 días antes.

Discusión

Este estudio retrospectivo de 10 años de MA en niños daneses proporciona información contemporánea sobre la complicación más frecuente de la OMA en un país con guías conservadoras de manejo para la prescripción de antibióticos para la OMA. Mediante el uso de criterios diagnósticos definidos y por el registro y uso después de la revisión de todos los registros médicos, se identificaron 214 niños internados en hospitales en el este de Dinamarca durante el período 1998 a 2007. Se encontró una incidencia media de 4.8/100.000 niños / año, con algunas fluctuaciones entre años (rango: 3.7-7.5/100.000 niños / año, los intervalos de confianza del 95% fueron ± 0.03-0.04 todos los años), pero no hubo evidencia de un aumento en la incidencia durante el período de 10 años. Las complicaciones fueron poco frecuentes y no se encontraron complicaciones graves, todos los niños se curaron y no hubo secuelas graves. S. pneumoniae fue la bacteria más comúnmente aislada y la resistencia a la penicilina se produjo sólo en unos pocos casos y sin multirresistencia.

Algunos de los estudios recientes sobre MA han publicado incidencias basadas únicamente en los datos de las bases de datos nacionales, pero no se abordan los criterios de diagnóstico o revisión de historias clínicas de los pacientes. Thompson y colaboradores informaron una incidencia de 12/100.000 niños por año sobre la base de datos general de prácticas en investigación del Reino Unido, y Van Zuijlen y colaboradores informaron distintas incidencias nacionales de MA que van de 1.2 a 4.2/100.000 niños por año, basadas en Estadísticas de autoridades nacionales.

Kvestad y colaboradores informaron una incidencia de 4.3-16.8/100.000 niños en Noruega en función de los grupos de edades específicas y también en base a un registro nacional de pacientes. En este estudio, 333 niños fueron identificados con MA de acuerdo con los datos del Consejo Nacional de Salud (Registro Nacional de Pacientes). De éstos, 50 no tenían la enfermedad de acuerdo con los criterios diagnósticos (Tabla 1), 30 fueron registrados dos veces debido a la transferencia entre los departamentos y 9 tenían un colesteatoma simultáneo. Esto indica que los datos de los registros nacionales son exactos y sobreestiman la incidencia. Por lo tanto, los autores se encontraron con la combinación actual de los datos del registro y los datos clínicos más válidos. Una debilidad de este estudio es la información a veces incompleta en los registros médicos y la necesidad de interpretación, que es una fuente de error que se aplica a la mayoría de estudios retrospectivos.

El uso de la tomografía computada en el diagnóstico y manejo de MA en Dinamarca difiere mucho de la de otros autores, y demuestra un enfoque muy restrictivo a este estudio. Los niños son especialmente sensibles a la radiación y la TC estándar aumenta el riesgo de cáncer de forma medible, que es probablemente la razón por la que los médicos daneses se abstienen de utilizar este examen. Un estudio noruego concluyó que el examen clínico sólo reveló 50% de los abscesos subperiósticos encontrados en la TC, por lo que los autores recomiendan realizar una TC en pacientes tratados en forma conservadora.

Sin embargo, el resultado del tratamiento en series que utilizan TC no parece ser mejor que la serie que se abstiene de este examen, que puede conducir al tratamiento de los resultados de un estudio (sobre tratamiento), en lugar del tratamiento del paciente, de acuerdo con la presentación de hallazgos clínicos. Hasta donde se sabe, ningún estudio ha presentado pruebas en apoyo de un efecto clínicamente significativo de un estudio por TC en la evolución del paciente. El presente estudio demuestra que la MA puede ser diagnosticada y manejada bien sin el uso de la tomografía computada o la resonancia magnética en la gran mayoría de los casos, aunque esto puede ser controversial. Sin embargo, deben emplearse imágenes de TC o resonancia magnética en caso de un curso prolongado o complicado de la enfermedad o con signos clínicos que indiquen complicaciones graves.

Se observaron diferencias al comparar los cultivos bacterianos del canal del oído, en su mayoría obtenidos por miringotomía, con los cultivos de la cavidad mastoidea, obtenidos durante la cirugía o por aspiración desde un absceso retroauricular. S. pneumoniae fue la bacteria más comúnmente cultivada a partir de ambos lugares, pero las muestras de la mastoides no revelaron P. aeruginosa y sólo un caso de S. aureus, a pesar de que estas bacterias fueron relativamente frecuentes en los cultivos tomados desde el canal del oído / oído medio. Esto indica que P. aeruginosa y S. aureus representan contaminación, o infección simultánea del canal del oído. Otros estudios apoyan que estas bacterias son contaminantes y patógenos no causales en MA. Sólo 3 pacientes presentaron Haemophilus influenzae en la mastoides. Por lo tanto, en los pacientes con un cultivo de Pseudomonas o Staphylococcus del conducto auditivo / oído medio, se recomienda un régimen de tratamiento antibiótico sin cambios, a menos que el curso clínico sea prolongado o complicado. En el país de origen y en los países escandinavos, se recomienda penicilina G-benzatínica intravenosa como fármaco de primera elección, el cambio a amoxicilina se realiza si se cultiva H. influenzae, o si la evolución clínica es prolongada o complicada. Este enfoque se justifica por la rara ocurrencia de resistencia neumocóccica a la penicilina, la cual es reconocida como el resultado de una política restrictiva en la administración de antibióticos por ejemplo en otitis media aguda y una preferencia por los de menor espectro o el uso de drogas basado en el cultivo. Sin embargo, el espectro bacteriano y el patrón de resistencia es muy variable en todo el mundo, y por lo tanto el conocimiento de las bacterias que se producen a nivel local y la resistencia es esencial. La utilización de no menos de 16 antibióticos diferentes en el presente estudio demuestra la falta de conocimiento entre los médicos que asisten y la necesidad de vigilancia y difusión continua de resultados de los cultivos bacterianos.

La definición y los criterios para el diagnóstico de MA siguen siendo controvertidos. Una revisión sistemática de van den Aardweg y colaboradores reveló la ausencia de criterios diagnósticos. Sin consenso sobre los criterios diagnósticos, los regímenes de tratamiento también se diferencian, por lo que es difícil o imposible comparar los estudios y los resultados. Basado en la literatura actual y en las observaciones presentes, se proponen los criterios presentados en la Tabla 1, que establecen a la MA como una condición clínica.

También proponen que la enfermedad, tal como se define, se llame "mastoiditis aguda" solamente, con el fin de evitar términos confusos como "mastoiditis coalescente", "mastoiditis aguda sin periostitis u osteítis", "mastoiditis aguda con periostitis" y "osteítis aguda mastoidea" (o mastoiditis coalescente), como se ve en la literatura, por ejemplo, definidos por Bluestone y Klein sobre la base de la patología y la TC.

En este estudio, un tercio de los pacientes tenía un absceso subperióstico y estos niños tuvieron todos una mastoidectomía realizada excepto uno. Sin embargo, informes recientes proponen un cambio hacia un régimen más conservador, el uso de antibióticos y la realización de una simple incisión del absceso o aspiración con aguja en lugar de mastoidectomía.

En general, los presentes resultados corroboran los de un reciente estudio retrospectivo de Suecia, que no muestra aumento en la incidencia de la AM después de cambiar las guías suecas de tratamiento de OMA a una restricción de los antibióticos en niños mayores de 2 años de edad. También, en un estudio reciente en los Estados Unidos, no se encontró ningún cambio en la incidencia de AM. Por lo tanto, el aumento de la incidencia indicada por otros informes no está soportado por el estudio sueco o por los datos daneses.

El estudio sueco encontró también muy pocas complicaciones y que la mayoría de los pacientes podían ser tratados en forma conservadora. Cabe señalar que aunque las guías existen, no se siguen necesariamente, lo cual oscurece las conclusiones discutidas. En este estudio, el 65% no recibió antibióticos antes de la admisión, pero los pacientes incluidos en este estudio fueron seleccionados porque tenían MA y no a causa de la OMA. Por lo tanto, no se puede concluir si las recomendaciones sobre el tratamiento de la otitis media aguda se siguen en general. Este estudio requiere un estudio prospectivo sistemático de MA en niños y criterios diagnósticos aceptados ampliamente.

Comentario: El número de niños diagnosticados con mastoiditis aguda (MA) ha ido en aumento en la región donde se realizó este gran estudio clínico. Como la MA es una complicación potencial de la otitis media aguda (OMA) se puso en marcha este estudio para evaluar los cambios en la incidencia, hallazgos clínicos y microbiológicos por un período de 10 años, tomando los datos de las historias clínicas de los pacientes internados con diagnóstico de MA durante ese tiempo. En la zona se cumplen normas claras y conservadoras para el manejo antibiótico de la OMA, y la tendencia en caso de pacientes en buen estado general y sin morbilidad asociada, es la conducta expectante.  Como resultados se infirió que no hubo cambios en la incidencia durante el período de 10 años. Cabe señalar la gran adherencia a las guías de manejo en la región y la baja resistencia a antibióticos descripta, lo cual se demuestra al observar que no hubo complicaciones graves después del tratamiento. Otro punto llamativo es el uso racional de estudios por imágenes como la tomografía computada. Si bien no es posible concluir con exactitud si las recomendaciones sobre el tratamiento de la OMA se cumplen en general, se plantea la  necesidad de completar esta investigación con un estudio prospectivo que permita franquear los inconvenientes habituales de los estudios retrospectivos.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo