La trombosis del seno lateral (TSL) es una rara pero temida complicación intracraneal de la otitis media y la mastoiditis. Normalmente originada en el seno sigmoideo, la trombosis se produce en zonas de inflamación de la pared del seno. La posición del seno sigmoideo en el hueso mastoides lo hace vulnerable a cambios inflamatorios que  derivan de la infección del oído medio. Si esto progresa, los trombos pueden propagarse a otros senos y a la vena yugular interna. La oclusión vascular puede obstruir el drenaje de líquido cefalorraquídeo, llevando a elevación de la presión intracraneal (PIC) e hidrocefalia. En raros casos, los émbolos pueden llegar a localizaciones distantes con morbi-mortalidad significativa. Los reportes actuales de TSL séptica muestran tasas de mortalidad que varían entre 5% y 10%.

La terapia antibiótica efectiva para otitis media aguda (OMA) ha reducido drásticamente la incidencia de TSL. Desde 1960, los estudios en niños tienen su origen casi exclusivamente en países con recursos de salud limitados. Estos pacientes  suelen presentarse con cefalea y síntomas otológicos (otalgia, otorrea, dolor retroauricular) en el curso de una otitis media no tratada. En algunas series, se describen patrones fluctuantes de fiebre y signos de sepsis.

Este estudio analiza retrospectivamente una década de experiencia con TSL otogénica en el Hospital de Niños de Filadelfia. Para el conocimiento de los autores, es la mayor serie pediátrica de TSL publicada en los Estados Unidos. Se hizo particular énfasis en las diferencias clínicas iniciales observadas entre los niños de esta serie y aquellos de informes anteriores.
 
Pacientes y métodos

Se identificaron los casos con diagnóstico de mastoiditis o de tromboembolismo (según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión) en las historias clínicas de todos los pacientes internados en el Hospital de Niños de Filadelfia (HNP) entre el 1 de enero de 1997 y el  31 de marzo de 2007. De 156 pacientes identificados, 13 niños (8%) tenían TSL asociada con otitis media y mastoiditis. De sus registros médicos se recogió información sobre datos demográficos, signos y síntomas presentados, estudios de laboratorio y radiológicos, tratamiento médico y quirúrgico, y  resultados clínicos.

Resultados
 
Durante los 10 años del periodo de estudio, 10 niños y 3 niñas de entre 2 y 16 años (media: 9 años) presentaron TSL. Todos tenían seguro de salud y un médico designado en la admisión al hospital. Cinco pacientes ingresaron al departamento de urgencias, y 7 fueron derivados desde hospitales comunitarios. De estos últimos, 2 se derivaron desde salas de internación, en donde se había realizado tratamiento antibiótico endovenoso e intervención quirúrgica. Un paciente fue admitido desde el Servicio de Otorrinolaringología del  hospital por empeoramiento del dolor retroauricular luego de una mastoidectomía reciente por mastoiditis aguda.

El síntoma más frecuente, reportado por 10 pacientes, fue la cefalea. La mayoría de los pacientes (n=8) admitió también fiebre, en general de bajo grado por historia clínica. Sólo 3 pacientes tenían fiebre documentada al ingreso. Más de la mitad de los pacientes presentaban anormalidades de los nervios craneales. Siete pacientes presentaron diplopía asociada con parálisis del sexto par, y 1 paciente asimetría facial asociada con parálisis del séptimo par. Estos 8 pacientes con neuropatías craneales refirieron cefaleas, y la mitad presentó ≥1 signo de aumento de la PIC, incluyendo rigidez de nuca, fotofobia, náuseas/vómitos, y mareos. A 7 de estos pacientes se les realizó punción lumbar y/o fondo de ojos; todos presentaron evidencia objetiva de elevación de la PIC.

Ninguno de los 5 niños sin anormalidades de nervios craneales tuvo evidencia objetiva de aumento de la PIC, aunque 2 presentaron náuseas/vómitos, rigidez de nuca, y ataxia durante la presentación. Estos niños tuvieron síntomas otomastoideos más prominentes, presentando otalgia, otorrea, y/o dolor retroauricular. En conjunto, menos de la mitad de la pacientes (n=6) tuvo síntomas otológicos primarios al momento de la presentación. Un paciente que negó presentar otalgia y otorrea reportó dolor retroauricular aislado.

La mayoría de los niños (n= 11) tenía historia de OMA tratada 6 a 60 días (media: 23 días) previos a su ingreso. Todos tuvieron evaluación otoscópica anormal. Nueve pacientes tuvieron hallazgos compatibles con OMA, incluyendo eritema de la membrana timpánica u otorrea  purulenta. Un paciente presentó retracción de membrana timpánica, sugestivo de otitis media con efusión. En 2 pacientes se realizó miringotomía con colocación de tubos, que se asoció con engrosamiento de la membrana timpánica. La membrana timpánica no se visualizó en el último paciente por edema significativo del canal auditivo externo.

La duración de los síntomas hasta el momento de la admisión varió de 6 a 42 días (media: 17,3 días). La mayoría (n=8) tuvo síntomas por  ≥ 2 semanas, y sólo 1 paciente por menos de 1 semana. Casi todos los pacientes (n=12) habían sido tratados con antibióticos en el mes previo a la admisión, y 7 reportaron terapia antibiótica activa al ingreso. Los antibióticos reportados incluyeron amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, ceftriaxona, y cefdinir. Un paciente en tratamiento con ceftriaxona recibió además gentamicina y vancomicina  luego del drenaje de un absceso subperióstico en otro hospital. Los antibióticos habían sido indicados dentro de los 2 días del inicio de los síntomas en 9 de los 12 pacientes. Las demoras en el tratamiento de los 3 pacientes restantes se relacionaron con consulta tardía al centro de atención (1 paciente) y con consideraciones diagnósticas (2 pacientes).

Cada  niño fue estudiado mediante tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), y venografía por resonancia magnética (VRM). Con la excepción del estudio por TAC en 3 pacientes, el resto de las imágenes se realizó e interpretó en la institución de los autores. Se detectó  trombosis del seno sigmoideo en todos los pacientes; en 11 se extendió al seno transverso, y en 8 también a la vena yugular interna. Se observó mastoiditis coalescente en todos los pacientes estudiados. Los resultados de RMN/VRM se correlacionaron con los de la TAC en 12 de los 13 pacientes. En el paciente restante, la RMN reveló trombos en los senos sigmoideo y transverso y en la vena yugular interna, no visualizados en la TAC. Las complicaciones asociadas, identificadas en 2 pacientes, incluyeron engrosamiento dural, absceso subperióstico y absceso epidural. Las imágenes revelaron elevación sutil de la PIC en 3 pacientes: uno con dilatación leve de los ventrículos laterales, y 2 con leve engrosamiento de la vaina del nervio óptico. Estos 3 pacientes presentaron diplopía asociada a parálisis del 6º par craneal.

El hemograma, realizado en 12 de 13 pacientes, reveló leucocitosis (rango: 14.9-21.5) en sólo 3 pacientes. Se obtuvieron cultivos intraoperatorios del oído medio en 12 pacientes; seis fueron estériles. En los pacientes con cultivos positivos, el streptococcus fue el organismo predominante identificado. La especificidad reveló Streptococcus intermedius (2 pacientes), estreptococcus β-hemolítico grupo A (1 paciente), streptococcus β-hemolítico grupo F (1 paciente) todos sensibles a penicilina, y Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina (1 paciente). En el paciente restante se observó Staphylococcus aureus como único gérmen y también se halló como especie coexistente en el paciente con streptococcus β-hemolítico grupo A. La punción lumbar, realizada en 6 pacientes, no reveló crecimiento de microorganismos. Los hemocultivos, realizados en 7 pacientes, revelaron crecimiento parcial de un bacillus no ánthrax en 1 paciente, que se consideró como posible contaminación bacteriana.

El tiempo de hospitalización varió de 4 a 15 días (media: 7,7 días). Se consideraron los días de internación previos en los pacientes trasladados de otros hospitales. El manejo quirúrgico de los pacientes incluyó miringotomía con colocación de tubos y mastoidectomía simple. En 1 paciente con empeoramiento de los síntomas luego de la mastoidectomía, se repitió la intervención. En 2 pacientes se realizó aspiración intraoperatoria del seno sigmoideo, con retorno sanguíneo conservado en ambos casos. No se realizó exploración abierta de los senos ni ligadura de vena yugular interna en ningún paciente. Las complicaciones asociadas (absceso epidural o subperióstico) se resolvieron con incisión y drenaje durante la mastoidectomía.

Todos los pacientes recibieron tratamiento tópico para el oído y antibióticos, y fueron cultivados cuando fue posible. Los antibióticos sistémicos fueron administrados inicialmente por vía parenteral. Luego del alta, 7 pacientes continuaron con terapia intravenosa, y 6 pasaron a vía oral. La duración de la terapia intravenosa varió de 3 a 30 días (media: 15 días), y la duración total del tratamiento con antibióticos de 14 a 30 días (media: 22,6 días). Cinco pacientes con aumento de PIC se trataron con acetazolamida. Doce pacientes recibieron anticoagulantes; 11  enoxaparina y el último inicialmente enoxaparina y luego warfarina.

Los datos de seguimiento estuvieron disponibles en 11 pacientes. Las complicaciones del postoperatorio incluyeron celulitis (2 pacientes), hemorragia o hematoma (4 pacientes), y síntomas recurrentes de aumento de la PIC (1 paciente) que resolvieron con una nueva mastoidectomía. La duración del seguimiento tras el alta hospitalaria varió de 2 a 53 meses y reveló resolución de síntomas en 11 de los pacientes. La evaluación audiológica de seguimiento mostró audición normal en 6 pacientes  e hipoacusia conductiva leve (< 30 dB)  por  líquido en el oído medio en 5 pacientes. La vigilancia con imágenes (RMN/MRV) también se realizó en 11 pacientes. La resolución completa de los  trombos se demostró en 3 pacientes. Los 8 pacientes restantes tuvieron evidencia de recanalización parcial (5 pacientes) o de trombos oclusivos persistentes (3 pacientes).

Discusión

El perfil socioeconómico de esta muestra es relativamente único. Los estudios previos de TSL se realizaron en zonas con recursos sanitarios limitados, como Sudáfrica, Nueva Guinea, Turquía y Tailandia. En cambio, este estudio se realizó en Filadelfia, con mayor acceso a hospitales; todos los pacientes tenían seguro de salud y estaban seguidos por un pediatra.

Las manifestaciones clínicas en estos pacientes también difieren de las reportadas en  estudios previos. En la literatura pediátrica, la cefalea es citada como el síntoma más frecuente de presentación. Este hallazgo se duplicó en esta cohorte. Sin embargo, la mayoría de las series de TSL también reportan fiebre, otalgia y/o otorrea, y en el laboratorio leucocitosis. Los pacientes de esta muestra presentaban historia de OMA en las semanas precedentes a la admisión, pero con síntomas otológicos generalmente resueltos. En la mayoría de los pacientes los análisis de sangre no revelaron la leucocitosis esperada, y la fiebre, cuando estuvo presente, generalmente fue de bajo grado. En cambio, la mayoría de los pacientes presentaron neuropatías craneales, acompañadas de signos y síntomas de aumento de la PIC.

Este patrón clínico, en el que los síntomas neurológicos son generalmente más prominentes que los otológicos, es coherente con otros informes de casos de países desarrollados con buena disponibilidad antibiótica. En efecto, en series similares publicadas en Alemania, 4 de 5 niños con TSL otogénica inicialmente se presentaron con diplopía asociada con parálisis del sexto par. Al igual que la mayoría de los niños de la serie de los autores, estos 4 pacientes tenían historia de OMA tratada con antibióticos en las semanas previas y carecían de fiebre, síntomas otológicos y neutrofilia al momento del diagnóstico de TSL.

Estos hallazgos sugieren que la TSL otogénica debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier niño con ciertos síntomas neurológicos, en particular,  parálisis del 6º o 7º par craneal con o sin aumento de la PIC. Los datos de los autores sugieren que estos niños pueden no presentar síntomas otomastoideos típicos. Incluso en ausencia de los mismos, un interrogatorio cuidadoso puede revelar historia reciente de OMA. De hecho, la mayoría de los pacientes en esta serie tenía historia de OMA, que fue adecuadamente tratada con antibióticos en muchos casos. Todos los pacientes en esta serie también tuvieron hallazgos otoscópicos anormales. En algunos pacientes asintomáticos, estos hallazgos fueron la única indicación de que los síntomas neurológicos derivaban de un proceso otológico subyacente. Por último, los datos de los autores sugieren que la duración de los síntomas puede ser útil en la identificación de los pacientes con mayor riesgo de TSL. Más del 90% de los pacientes tuvo síntomas por más de 1 semana, y un 60% síntomas por más de 2 semanas. Por lo tanto, una mayor duración de los síntomas podría justificar un mayor nivel de sospecha para el diagnóstico.

La evaluación inicial debe incluir TAC con cortes finos de los huesos temporales. En esta serie, la TAC demostró evidencia de mastoiditis coalescente en los pacientes. Estos resultados son pertinentes ya que distinguen la TSL otogénica de la TSL no séptica, que puede ser secundaria a hipercoagulabilidad, neoplasias, trauma, enfermedad autoinmune, o neurocirugía. Los pacientes con TSL no séptica suelen tener examen otológico normal y aunque pueden tener cambios mastoideos por congestión venosa, no presentan características radiológicas de infección y/o erosión cortical. Además de los cambios infecciosos en la cavidad mastoidea y la patología intracraneal asociada, la TAC con contraste puede demostrar un defecto de repleción en el seno afectado: en aproximadamente un tercio de los pacientes, el contraste puede acumularse en las venas colaterales que rodean el trombo dando un signo patognomónico.

En la última década, varios autores han avalado el uso de la RMN como estudio complementario a la TAC para aumentar el campo diagnóstico. Además, el uso de la VRM permite distinguir entre flujo venoso lento y presencia de un trombo oclusivo. Se realizó TAC, RMN, y VRM para documentar la presencia de TSL en todos los pacientes de este estudio.

La evaluación diagnóstica también incluyó cultivo de la cavidad del oído medio para facilitar la adecuada selección antibiótica. En una reciente revisión de la  literatura pediátrica, el 80% de los cultivos en los casos denunciados desde 1960 no reveló microorganismos. El 50% de los pacientes cultivados en esta serie tuvo resultados coherentes con esta tendencia. Más del 90% de los pacientes en esta serie habían sido tratados con antibióticos previamente. Estos resultados plantean la pregunta de por qué los pacientes desarrollan TSL a pesar del supuesto tratamiento adecuado para OMA. Algunos autores sugieren que este fenómeno podría reflejar la evolución de la resistencia antibiótica o la demora en el inicio del tratamiento antibiótico frente a una nueva tendencia de observación y  espera ante un cuadro de OMA.

Los datos de los autores no apoyan ninguna teoría. Entre los 6 cultivos positivos de oído medio en esta serie, sólo 1 mostró un organismo resistente. Las demoras en el tratamiento fueron raras, y no se asociaron con una decisión médica. Lo que se observa, sin embargo, es que los pacientes reportaron síntomas persistentes o evolutivos a pesar de la terapia antimicrobiana. Si este resultado refleja pobre adherencia al tratamiento prescripto es poco claro. No obstante, subraya la importancia del control de los síntomas y de la consideración médica de la posibilidad de TSL u otra complicación intracraneal de la OMA, incluso cuando síntomas inespecíficos se desarrollan o no resuelven con tratamiento antibiótico.

El tratamiento de los pacientes en esta serie se basó en prácticas aceptadas para el manejo de TSL. En adición a la terapia antibiótica, estudios previos avalan la realización de miringotomía con colocación de tubos de ventilación y matoidectomía como tratamiento estándar para la TSL otogénica. Una  revisión de casos apoya la realización de anticoagulación en pacientes con mayor riesgo de infarto, embolización, o persistencia de trombos sépticos. En concreto, los autores recomiendan evaluar la anticoagulación en pacientes con coágulos que se extienden más allá del seno sigmoideo, alteraciones neurológicas, eventos embólicos, o fiebre persistente  a pesar del tratamiento quirúrgico adecuado, tal como se realizó en  este estudio.

Conclusiones
 
Este estudio resalta que las complicaciones intracraneales de la OMA pueden producirse aún en niños con buen acceso a la atención médica. Los profesionales de la salud deben mantener un alto nivel de sospecha para TSL en todo paciente con diagnóstico reciente de OMA y síntomas persistentes o evolutivos pese al tratamiento. Este estudio revela que algunos niños con TSL otogénica pueden presentar síntomas predominantemente neurológicos más que otológicos. Estos datos también sugieren que el examen otoscópico en este contexto es típicamente sugestivo de OMA o de otitis media crónica incluso en ausencia de síntomas activos, y que puede ser la única indicación de que el deterioro neurológico del niño parte de un proceso otológico subyacente. La sospecha clínica, junto con la realización de imágenes radiológicas, puede conducir a la pronta identificación y tratamiento de la TSL. La combinación de tratamiento antibiótico en base al resultado de los cultivos, la colocación de tubos de miringotomía,  la mastoidectomía simple, y la anticoagulación pueden permitir la resolución de los síntomas neurológicos y el restablecimiento de la audición.

Comentario:

La trombosis del seno lateral es una complicación infrecuente pero grave de los procesos infecciosos del oído medio. Debe considerarse en todo paciente con síntomas otológicos persistentes o evolutivos, o bien ante la presencia de síntomas neurológicos sugestivos (parálisis del 6ª o 7º par craneal, aumento de PIC) a pesar del antecedente de tratamiento adecuado de la otitis media. La administración oportuna y efectiva de tratamiento antibiótico para la OMA disminuiría la posibilidad de resistencia antibiótica y el desarrollo de complicaciones intracraneales. Es fundamental para el diagnóstico de la TSL la sospecha clínica y la realización de estudios por imágenes, ya que el tratamiento médico-quirúrgico adecuado suele remitir los síntomas antes descriptos.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol