Introducción y objetivos

La disminución de la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) y de la mortalidad vinculada con éste se relaciona con la aplicación de estrategias de prevención primaria y secundaria destinadas al control de los factores de riesgo. Asimismo, se informó la existencia de intervenciones de utilidad para el tratamiento agudo de los pacientes con ACV, que pueden disminuir la mortalidad y mejorar el funcionamiento. Finalmente, la revascularización farmacológica o mecánica es uno de los tratamientos más eficaces en caso de ACV isquémico agudo.

Los resultados de los estudios disponibles permiten indicar que la farmacología de la neuroprotección no siempre resulta exitosa. No obstante, debe considerarse que los estudios al respecto presentan limitaciones metodológicas que pueden ser responsables de la observación de dicho fracaso terapéutico. Si bien en estudios recientes se aplicaron metodologías más adecuadas, hasta el momento no es posible indicar el tratamiento con agentes neuroprotectores. Por último se destaca la importancia de la fase de recuperación, durante la cual es posible aplicar tratamientos potencialmente eficaces de rehabilitación o farmacológicos con el fin de disminuir las consecuencias negativas del ACV. Se propone que las drogas de utilidad para el tratamiento de los pacientes que cursan la fase aguda de un ACV pueden tener un efecto neuroprotector mediante la preservación de mediadores implicados en la reparación neuronal.

Citicolina: neuroprotección y preservación de mediadores de reparación neural

La citicolina es un componente celular implicado en la síntesis de fosfatidilcolina, con efectos neuroprotectores demostrados en modelos de isquemia cerebral, entre otros. Su acción resultaría en una disminución del edema y en una mejoría del déficit neurológico. Dicho efecto se observó al administrar citicolina sola o combinada con otros agentes.

En la actualidad se lleva a cabo el International Citicoline Trial on Acute Stroke (ICTUS) con el objetivo de evaluar los efectos de la citicolina. Entre los efectos posiblemente vinculados con la neuroprotección brindada por la citicolina se destaca la prevención de la liberación de ácidos grasos, la estimulación de la síntesis de fosfatidilcolina y de glutatión y la inhibición de la apoptosis. No obstante, el mecanismo de acción exacto de la citicolina aún no se comprende por completo.

Neuroprotección

La neuroprotección generada por la citicolina se vincularía con acciones antiexcitotóxicas. A propósito, la disminución del volumen del infarto cerebral ante la administración de citicolina se asocia con una disminución del nivel cerebral de glutamato. El aumento de la concentración extracelular de glutamato puede resultar de la liberación del neurotransmisor, la cual se ve favorecida por la isquemia. Concretamente, la isquemia genera una disminución del nivel de adenosín 5’ trifosfato que afecta la función de los transportadores neuronales de glutamato y favorece su liberación. La citicolina podría disminuir el efecto de la isquemia sobre la adenosina, con lo cual disminuiría el nivel extracelular de glutamato, normalizaría la función de los transportadores neuronales y favorecería la neuroprotección.

Los astrocitos también están implicados en el mantenimiento de la concentración de glutamato y, a su vez, la citicolina estimula la recaptación de glutamato por parte de dichas células. Los transportadores de glutamato más abundantes son el EAAT1 y EAAT2 y se ubican principalmente en los astrocitos. Según se observó, la citicolina aumenta el nivel de EAAT2 a nivel de la membrana celular, con lo cual disminuye la concentración extracelular de glutamato. Es decir, la citicolina tiene una acción dual que resulta en neuroprotección y previene la excitotoxicidad e incluye el aumento del nivel neuronal de adenosín 5’ trifosfato y el aumento de la capacidad de los astrocitos para remover el exceso de glutamato. Ambos mecanismos resultan en la disminución del daño generado por la isquemia.

Los autores comprobaron que la citicolina induce la localización de los EAAT2 en microdominios de membrana con alto contenido de colesterol y glucoesfingolípidos. Dicho mecanismo de regulación del nivel extracelular de glutamato aumentaría la eficacia de los transportadores y la recaptación del neurotransmisor. En estudios in vivo se demostró que la administración de citicolina 4 horas después del daño isquémico aumenta la asociación de los EAAT2 con las fracciones lipídicas mencionadas y disminuye el tamaño del infarto. Esto coincide con el efecto neuroprotector de la citicolina.

Asimismo, se observó que la deleción de EAAT2 se asocia con un aumento del nivel extracelular de glutamato, del daño neuronal y del edema cerebral luego de la isquemia. La importancia del EAAT2 como blanco farmacológico en caso de isquemia puede apreciarse si se considera que existen polimorfismos del gen que codifica al transportador, asociados con un aumento de la concentración plasmática de glutamato y de la frecuencia de deterioro neurológico. El efecto de la citicolina sobre el EAAT2 sería beneficioso no sólo en caso de ACV, sino también en pacientes con otras entidades vinculadas con la afectación de la función o la expresión del transportador, como la esclerosis lateral amiotrófica y la epilepsia.

Reparación neuronal

Dado que la discapacidad más frecuente generada por el ACV es la hemiparesia, es importante contar con estrategias para mejorar la recuperación motora de los pacientes. Los autores evaluaron el efecto del tratamiento crónico con citicolina iniciado luego de 24 horas del inicio del evento isquémico en un modelo de ACV en animales de laboratorio. Como resultado verificaron una mejoría de la integración sensitivo-motora y del comportamiento motor. Dicho hallazgo coincidió con un aumento del entramado dendrítico y de la densidad de espinas en las neuronas piramidales de la corteza sensitivo-motora contralateral al daño. Dichas neuronas se ubicaban en la capa V de la corteza cerebral y proyectaban a la región del estriado correspondiente al miembro superior. Por lo tanto, la citicolina contribuye con la recuperación motora del miembro superior.

Conclusión

En caso de ACV, la citicolina mejora la neuroplasticidad y favorece la recuperación de la función sensitivo-motora, entre otros efectos. Además, es un agente seguro y bien tolerado. Por lo tanto, puede considerarse para el tratamiento de los pacientes que sufrieron un ACV y se encuentran en etapa de recuperación con el fin de lograr neuroprotección y rehabilitación.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica