Criterios actuales para el diagnóstico de diabetes
• A1C >6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP)certificado y estandarizado para el Diabetes Control and Complications (DCCT),
• Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas,
• Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua;
• Glucemia al azar ≥200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia,
• En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.
Pruebas para la diabetes en pacientes asintomáticos
• En los adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (indice de masa corporal [MC] ≥25 kg/m2) y que tienen 1 o más factores de riesgo adicional para diabetes se deben hacer análisis para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura en personas asintomáticas. En las personas sin estos factores de riesgo, los análisis deben comenzar a hacerse a partir de los 45 años. (B)
• Si las pruebas son normales, la prueba se repite por lo menos cada 3 años. (E)
• Para detectar la diabetes o evaluar el riesgo de diabetes futura son adecuadas la A1C, la GA o la GP después de la sobrecarga de 75 g de glucosa. (B)
• En las personas con mayor riesgo de diabetes futura se deben identificar y, en su caso tratar, otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). (B)
Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG)
• Hacer la detección de la diabetes tipo 2 no diagnosticada en la primera visita prenatal de las embarazadas con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnósticos estándar. (B)
• Hacer la detección de la DMG en las embarazadas que no se saben diabéticas, en las semanas 24-28 de gestación, mediante una PSOG, usando los puntos de corte de Standars of Medical Care in Diabetes 2012" (Normas estándar para la Atención Médica de la Diabetes). (B)
• Hacer la detección de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto mediante una prueba diferente de la A1C. (E)
• Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser controladas durante toda la vida para detectar el potencial desarrollo de diabetes o prediabetes (por lo menos cada 3 años). (B)
• Las mujeres con antecedentes de DMG en las que se diagnosticó prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir la diabetes con metformina. (A)
Prevención/retraso de la diabetes tipo 2
• Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IG) (A), intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) (E) o una A1C de 5,7 a 6,4% (E) deben ser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la actividad física (al menos 150 minuto/semana de actividad moderada, como caminar).
• El consejo continuado parece ser importante para el éxito.(B)
• Basado en la relación costo-efectividad, estos programas de prevención de la diabetes deben ser pagados por los terceros pagadores. (B)
• Para la prevención de la diabetes tipo 2 en las personas con IG,(A), IGA (E) o una A1C de 5.7-6.4% (E) se puede considerar el tratamiento con metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, o <60 años o, DMG previa.(A)
• En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. (E)
Control de la glucosa
• El automonitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo 3 o más veces al día en los pacientes con inyecciones múltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina. (B)
• Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menor frecuencia, o non son insulinodependientes, o están bajo tratamiento médico nutricional (TMN) solo, el AMG puede ser útil como guía para el manejo del paciente. (E)
• Para alcanzar los objetivos de la glucosa postprandial, el AMG postprandial puede ser apropiado.(E)
• Cuando se indica el AMG, se debe asegurar que los pacientes han recibido la instrucción inicial y hacer el seguimiento de la evaluación de rutina, de la técnica del AMG y de su capacidad para utilizar los datos para ajustar el tratamiento.(E)
• El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regímenes insulínicos intensivos pueden ser una herramienta útil para reducir la A1C en adultos seleccionados (mayores de 25 años) con diabetes tipo 1. (A)
• Aunque la evidencia para el descenso de la A1C es menos contundente en los niños, los adolescentes y los adultos más jóvenes, en estos grupos el MCG puede ser útil. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo.(C)
• El MGC puede ser una herramienta complementaria para el AMG en los pacientes con hipoglucemia asintomática y/o episodios frecuentes de hipoglucemia.(E)
A1C
• Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al año en los pacientes que están cumpliendo con el objetivo terapéutico (control glucémico estable).(E)
• Realizar la prueba de A1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos. (E)
• El uso de los valores de corte preestablecidos para la A1C ofrece la oportunidad de modificar más intensivamente el tratamiento.
Objetivo glucémico en los adultos
• Se ha demostrado que la reducción de la A1C a cifras ≤7% reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, y si se aplica poco después del diagnóstico de diabetes, ese beneficio es a largo plazo. Por lo tanto, una meta razonable para muchos adultos, aunque no en las embarazadas, es una A1C de 7%.(B)
• Los prestadores podrían sugerir objetivos más estrictos de A1C (por ej., el 6,5%) para pacientes seleccionados (diabetes de corta duración, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas), siempre que esto se logre sin que presenten hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento.(C)
• Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y personas con diabetes de larga duración, el objetivo de la A1C podría ser menos estricto, ya que en ellos es difícil alcanzar el objetivo general a pesar de la educación para el autocontrol de la diabetes, el AMG y las dosis efectivas de múltiples hipoglucemiantes, incluyendo la insulina.(B)
Tratamiento de la diabetes tipo 2
• En el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 se debe iniciar el tratamiento con metformina junto con las modificaciones del estilo de vida, a menos que la metformina esté contraindicada. (A)
• En la diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente, los pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. (E)
• Si la dosis máxima tolerada de la insulina sola no alcanza la A1C objetivo o no la mantiene durante 3-6 meses, se agrega un segundo fármaco oral, un agonista de los receptores de GLP-1 (péptido símil glucagón) o, insulina. (E)
Tratamiento médico nutricional (TMN)
Recomendaciones generales
• Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir TMN individualizo preferentemente indicado por un nutricionista, con el fin de lograr los objetivos terapéuticos. (A)
• Debido a que el TMN puede ahorrar costos y mejorar los resultados (B) debe estar adecuadamente cubierto por el seguro de salud y terceros pagadores. (E)
Recomendaciones para el balance calórico, el sobrepeso y la obesidad
• Para todas las personas con sobrepeso u obesas que tienen o están en riesgo de diabetes se recomienda la pérdida de peso. (A)
• Para adelgazar, son efectivas las dietas hipohidrocarbonadas, hipograsas e hipocalóricas. Las dietas mediterráneas pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 2 años). (A)
• En los pacientes con dietas hipohidrocarbonadas se debe monitorear el perfil lipídico, la función renal y la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar el tratamiento para evitar las hipoglucemias. (E)
• La actividad física y la modificación de la conducta son componentes importantes de los programas para bajar de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. (B)
Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes
• En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapié en los cambios del estilo de vida y que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 min/semana), además de dietas hipocalóricas e hipograsas.(A)
• A las personas en riesgo de diabetes tipo 2 se les aconseja seguir las recomendaciones del U.S. Department of Agriculture de consumir fibras dietéticas (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos). (B)
• Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar el consumo de bebidas azucaradas.(B)
Recomendaciones para el manejo de la diabetes
Macronutrientes en el manejo de la diabetes
• La mezcla de carbohidratos, proteínas y grasas puede ser ajustarse para cumplir con los objetivos del síndrome metabólico y las preferencias individuales del diabético. (C)
• El monitoreo la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de carbohidratos, las opciones o basado en la experiencia de la estimación, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico. (B)
• La ingesta de grasas saturadas debe ser el 7% del total de las calorías. (B)
• La reducción de la ingesta de de grasas trans reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto se debe minimizar la ingesta de grasas trans.(E)
Otras recomendaciones nutricionales
• Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar su consumo a una cantidad moderada (1 bebida al día o menos para las mujeres adultas y 2 bebidas al día o menos para los hombres adultos), quienes deben tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia. (E)
• No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E y C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia y la preocupación de su seguridad a largo plazo. (A)
• Se recomienda planificar las comidas incluyendo la optimización de la elección de alimentos para satisfacer la cantidad diaria recomendada de todos los micronutrientes. (E)
Educación para el autocontrol de la diabetes (EAD)
• Los diabéticos deben recibir EAD de acuerdo a las normas nacionales y el apoyo para el autocontrol de la diabetes, en el momento del diagnóstico de diabetes y luego, cuando sea necesario. (B)
• La eficacia del autocontrol y de la calidad de vida son los resultados clave de la EAD y deben ser medidos y controlados como parte de la atención médica.(C)
• La EAD debe abordar los problemas psicosociales, ya que en la diabetes, el bienestar emocional se asocia con resultados positivos. (C)
• Debido a que la EAD puede ahorrar costos y mejores resultados (B), debe estar debidamente reembolsada por los terceros pagadores. (E)
Actividad física
• Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio.(A)
• En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. (A)
Evaluación y atención psicosocial
• Es razonable incluir la evaluación psicológica y de la situación social del paciente como una parte continua del tratamiento médico de la diabetes. (E)
• La detección y el seguimiento de los problemas psicosociales pueden incluir (pero sin limitarse a ellas) las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas acerca del tratamiento médico, el afecto y el humor, la calidad de vida en general y la relacionada con la diabetes, los recursos (financieros, sociales y emocionales) y, los antecedentes psiquiátricos. (E)
• Cuando el autocontrol es escaso, considerar la detección de los problemas psicosociales como la depresión y la angustia relacionada con la diabetes, la ansiedad, los trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo.(C)
Hipoglucemia
• La glucosa c (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con hipoglucemia aunque se puede utilizar cualquier forma de hidrato de carbono que contenga glucosa. Si el AMG realizado 15 minutos después del tratamiento muestra que la hipoglucemia continúa, se debe repetir el tratamiento. Una vez que el AMG muestra que la glucosa volvió a la normalidad, el individuo debe consumir una comida o refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. (E)
• El glucagón debe ser prescrito para todos los individuos con riesgo elevado de hipoglucemia grave, y los cuidadores o familiares deben estar aleccionados para su administración. La administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud.(E)
• Las personas con hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia grave deben ser advertidos para subir el objetivo glucémico con el fin de evitar otra hipoglucemia en las semanas siguientes, revertir parcialmente la falta de conciencia de hipoglucemia y reducir el riesgo de episodios futuros. (B)
Cirugía bariátrica
• La cirugía bariátrica está indicada en los adultos con un IMC ≥35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y el tratamiento farmacológico. (B)
• Los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a la cirugía bariátrica necesitan recibir apoyo y seguimiento médico durante toda la vida. (B)
• Aunque estudios pequeños han mostrado el beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en los pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC ≥30-35 kg/m2, actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar esta cirugía en los pacientes con IMC de 35 kg/m2 que están fuera de un protocolo de investigación.(E)
• Los beneficios a largo plazo, la relación costo eficacia y los riesgos de la cirugía bariátrica en los individuos con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos mejor diseñados y controlados, con tratamiento médico y estilo de vida óptimos como comparadores. (E)
Inmunización
• Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los diabéticos ≥6 meses de edad. (C)
• Se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron más de 5 años. Otras indicaciones para la revacunación son el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados inmunodeprimidos, como el postrasplante. (C)
• Vacunar a los diabéticos contra la hepatitis B según las recomendaciones del los Centers for Desease Control and Prevention (CDC). (C)
Hipertensión/control de la presión arterial
Detección y diagnóstico
• Se debe medir la presión arterial en cada visita del paciente diabético. A los pacientes con presión sistólica ≥130 mm Hg o presión diastólica ≥80 mm Hg se los debe volver a controlar otro día. Si estos valores se repiten se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial. (C)
Objetivos
• Para la mayoría de los diabético, el objetivo apropiado de presión arterial sistólica es <130 mm Hg. (C)
• Sobre la base de las características del paciente y la respuesta al tratamiento, los objetivos pueden ser más elevados o más bajos.(B)
• La presión diastólica objetivo en los diabéticos es <80 mm Hg. (B)
Tratamiento
• Los pacientes con una presión sistólica de 130 a 139 mm Hg o una presión diastólica de 80 a 89 mm Hg pueden ser tratados solamente con la modificación del estilo de vida durante un máximo de 3 meses y luego, si no se alcanza el objetivo, se puede iniciar el tratamiento farmacológico. (E)
• Los pacientes con hipertensión más grave (presión sistólica ≥140 mm Hg o presión diastólica ≥90 mm Hg) en el momento del diagnóstico o en el seguimiento deben recibir tratamiento farmacológico, además de la modificación del estilo de vida. (A)
• El tratamiento para la hipertensión consiste en el estilo de vida y la pérdida de peso cuando hay sobrepeso; el patrón de dieta DASH incluye la reducción del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la reducción del consumo de alcohol y el aumento de la actividad física. (B)
• Los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados farmacológicamente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina ARA). Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirse por el otro. (C)
• Para alcanzar los objetivos de la presión arterial generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o más agentes en su dosis máxima). (B)
• Administrar 1 o más antihipertensivos a la hora de acostarse. (A)
• Si se utilizan IECA, ARA II o diuréticos, se debe monitorear la función renal y el nivel de potasio sérico. (E)
• En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79 mm Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar el retardo del crecimiento fetal. Los IECA y los ARA están contraindicados durante el embarazo. (E)
Dislipidemia/manejo de los lípidos
Detección
• En la mayoría de los pacientes adultos, medir el perfil lipídico en ayunas, al menos anualmente. En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicéridos <150 mg / dL), la evaluación de los lípidos puede ser repetida cada 2 años. (E)
Recomendaciones de terapéuticas y objetivos
• Para mejorar el perfil lipídico de los diabéticos se recomienda modificar el estilo de vida para reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; adelgazar (si procede) y, aumentar la actividad física. (A)
• Independientemente de los niveles basales de lípidos y de la modificación del estilo de vida, deben recibir tratamiento con estatinas todos los diabéticos con:
• ECV manifiesta. (A)
• Sin ECV, >40 años con 1 o más factores de riesgo cardiovascular.(A)
• Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40 años) pero cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento con estatinas, además del tratamiento de su estilo de vida
• En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl. (A)
• En los individuos con ECV manifiesta, una opción es un objetivo de colesterol LDL más bajo (<70 mg/dl) con la indicación de una dosis elevada de una estatina. (B)
• Si los pacientes no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis máxima tolerada de estatinas, un objetivo terapéutico alternativo es reducir el colesterol LDL aproximadamente un 30-40% de la línea de base. A)
• En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicéridos <150 mg/dL y de colesterol HDL>40 mg/dL y en las mujeres >50mg/dL.
• Sin embargo, la estrategia preferida es el tratamiento dirigido a mantener el nivel de colesterol LDL con estatinas. (C)
• Si las metas no se alcanzan con la dosis máxima tolerada de estatinas, se pueden combinar con hipolipemiantes. pero no ha sido evaluado en estudios de investigación, ya sea para las ECV o la seguridad. (E)
• La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. (B)
Agentes antiplaquetarios
• En los diabéticos de tipo 1 o 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años >10%), considerar la posibilidad de tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria. Esto incluye a la mayoría de los hombres >50 años o las mujeres >60 años que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de EVC, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)
• No se debe recomendar aspirina para la prevención de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo de ECV (riesgo a los 10 años <5% como los hombres >50 años y las mujeres >60 años sin otros factores de riesgo mayor ya que los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio potencial. (C)
• En los pacientes de estos grupos erarios que tienen varios factores de riesgo (por ej., riesgo a los 10 años 5-10%), es necesario el criterio clínico. (E)
• En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria de la ECV. (A)
• Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el clopidogrel (75 mg/día). (B)
• Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día), (B)
Cesación del tabaquismo
• Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar. (A)
• Incluye el apoyo para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente rutinario del cuidado de la diabetes. (B)
Enfermedad coronaria (EC)
Detección y tratamiento
• No se recomienda hacer exámenes de rutina para la enfermedad arterial coronaria (EAC), ya que no mejora los resultados, siempre y cuando estén bajo tratamiento los factores de riesgo de ECV.(A)
Tratamiento
• En los pacientes con ECV conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA (C), aspirina y estatinas (A) (si no están contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los ß-bloqueantes deben continuar por lo menos 2 años después del evento. (B)
• El uso prolongado de ß-bloqueantes en ausencia de hipertensión es razonable si se toleran bien, pero faltan datos. (E)
• Evitar el tratamiento con tiazidas en los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. (C)
• La metformina puede ser utilizada en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable (ICC) siempre que la función renal sea normal. Se debe evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados. (C)
Detección y tratamiento de la nefropatía Recomendaciones generales
• Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control glucémico. (A)
• Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control de la presión arterial. A)
Detección
• Determinar la albuminuria una vez por año en los diabéticos tipo 1. los pacientes con una duración de la diabetes ≥5 años y en todos los diabéticos tipo 2 en el momento del diagnóstico. (B)
• Determinar la creatininemia por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, sin tener en cuenta el valor de la creatininemia. Esta determinación debe ser utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal crónica (ERC), si está presente. (E)
Tratamiento
• En los pacientes con micro o macroalbuminuria, ,excepto las embarazadas, se debe indicar tratamiento con IECA o
ARA-II. (A)
• Si uno de ellos no se tolera puede ser sustituido por el otro. (E)
• Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día en los individuos con diabetes que se hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC, lo que puede mejorar la función renal. (B)
• Cuando se utilizan IECA, ARA o diuréticos se debe controlar la creatininemia y los niveles de potasio para detectar
su elevación. (E)
• Para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad se aconseja controlar la albuminuria. (E)
• Cuando la TFG estimada (TGHe) es <60 ml/min/1.73 m2, evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC. (E)
• Considerar la derivación a un nefrólogo cuando hay dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, o es de difícil manejo o está en una etapa avanzada. (B)
Detección y tratamiento de la retinopatía Recomendaciones generales
• Para reducir el riesgo de retinopatía o retrasar su progresión es necesario optimizar el control glucémico. (A)
• Para reducir el riesgo de retinopatía o retrasar su progresión, es necesario optimizar el control de la presión arterial. (A)
Detección
• En los adultos y niños ≥10 años con diabetes tipo 1, un oftalmólogo u optometrista debe hacer un examen oftalmológico completo inicial y dentro de los 5 años posteriores a la aparición de la diabetes. (B)
• En los pacientes con diabetes tipo 2 un oftalmólogo u optometrista debe hacer un examen oftalmológico completo poco después del diagnóstico de diabetes. (B)
• En los diabéticos tipo 1 y 2, un oftalmólogo y optometrista deben repetir todos los años el examen oftalmológico completo. Luego de 1 o más exámenes normales, éstos pueden hacerse cada 2-3 años. Si la retinopatía progresa, los exámenes deben ser más frecuentes. (B)
• Las fotografías del fondo de ojo de alta calidad pueden detectar a la mayoría de las retinopatías diabéticas clínicamente significativas.
• La interpretación de las imágenes debe ser realizada por un profesional con experiencia. Mientras que la fotografía retiniana puede servir como una herramienta para la detección de la retinopatía, no sustituye al examen ocular completo, que debe ser realizado por el oftalmólogo por lo menos al inicio y posteriormente a intervalos. (E)
• Las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo o están embarazadas deben tener un examen oftalmológico completo y recibir asesoramiento sobre el riesgo que tienen de desarrollar una retinopatía diabética o aumentar su progresión.
• El examen de los ojos debe hacerse en el primer trimestre con un seguimiento cercano durante todo el embarazo y 1 año después del parto. (B)
Tratamiento
• Los pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa grave o cualquier retinopatía proliferativa deben ser derivados inmediatamente al oftalmólogo especializado en retinopatía diabética. (A)
• El tratamiento de fotocoagulación con láser está indicado para reducir el riesgo de pérdida de la visión en los pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa, edema macular clínicamente significativo y algunos casos de retinopatía diabética proliferativa grave. (A)
• La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el tratamiento cardioprotector con aspirina, ya que esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)
Detección y tratamiento de la neuropatía
• Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropatía simétrica distal (PSD) en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2; 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al año a partir de entonces, con pruebas clínicas simples. (B)
• Rara vez se requieren pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones en las que las características clínicas son atípicas. (E)
• Ante el diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 se debe buscar la aparición de signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular. Rara vez se necesitan pruebas especiales y puede no afectar el manejo de la enfermedad o su evolución. (E)
• Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con la NSD dolorosa y la neuropatía autonómica, ya que mejora la calidad de vida del paciente. (E)
Cuidado de los pies
• En todos los pacientes con diabetes se debe hacer un examen anual completo del pie para identificar los factores de riesgo predictivos de úlceras y amputaciones. El examen del pie debe incluir la inspección, la evaluación de los pulsos del pie y las pruebas de pérdida de la sensibilidad protectora (monofilamento de 10 g más cualquiera de las siguientes pruebas: vibración con un diapasón de 128 Hz, pinchazo, reflejo aquiliano o percepción del umbral de vibración). (B)
• Proporcionar educación general para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B)
• Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras de los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de úlcera previa o amputación. (B)
• Derivar a los especialistas en el cuidado de los pies a los pacientes fumadores con pérdida de la sensibilidad de protección y anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en las extremidades inferiores, para la prevención y vigilancia durante toda la vida. (C)
• La detección inicial de la enfermedad de las arterias periféricas debe incluir el antecedente de claudicación y la evaluación de los pulsos de los pies. Considerar la posibilidad de obtener el índice brazo- tobillo (ITB), ya que muchos pacientes con arteriopatía periférica son asintomáticos. (C)
• Derivar al paciente con claudicación significativa o un ITB positivo para más evaluaciones vasculares y considerar las opciones de ejercicios, farmacológicas y quirúrgicas. (C)
Evaluación de las condiciones comórbidas comunes
• Para los pacientes con factores de riesgo, signos o síntomas, tener en cuenta la evaluación y el tratamiento de las condiciones comunes asociadas a la diabetes. (B)
Niños y adolescentes
Control de la glucemia
• En niños y adolescentes con diabetes tipo 1, considerar la edad al establecer los objetivos glucémicos. (E)
Detección y manejo de las complicaciones crónicas en los niños y adolescentes con diabetes tipo 1
Nefropatía
• A partir de los 10 años de edad y cuando el niño ya ha tenido diabetes durante 5 años, considerar la detección anual de la microalbuminuria, con una muestra puntual de orina al azar para determinar el cociente albúmina-creatinina. (B)
• Cuando el cociente albúmina-creatinina se eleva y queda confirmado por otras dos muestras de diferentes días, indicar tratamiento con un IECA, ajustado a la normalización de la excreción de albúmina. (E)
Hipertensión
• El tratamiento inicial de la presión arterial normal-alta (sistólica o diastólica persistentemente por encima del percentilo 90 por edad, sexo y altura) incluye la modificación de la dieta y el ejercicio, con el objetivo de controlar el peso y aumentar la actividad física. Si el objetivo de la presión arterial no se alcanza con 3-6 meses de intervención del estilo de vida, se considerará el tratamiento farmacológico. (E)
• Tan pronto como se confirma el diagnóstico de hipertensión (sistólica o diastólica siempre por encima del percentilo 95 por edad, sexo y talla o constantemente >130/80 mm Hg, si el 95% supera ese valor) está indicado el tratamiento farmacológico. (E)
• Los IECA son el tratamiento de elección inicial de la hipertensión, tras el correspondiente asesoramiento acerca de la posibilidad de efectos teratogénicos. (E)
• El objetivo terapéutico es una presión arterial constantemente <130/80 o por debajo del percentilo 90 para la edad, sexo y estatura, o cualquiera menor. (E)
Dislipidemia
Detección
• Si en los niños ≥2 años hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia o eventos cardiovasculares antes de los 55 años, o la historia familiar es desconocida, se determinará el perfil lipídico en ayunas enseguida de realizado el diagnóstico (después de haberse establecido el control glucémico). Si la historia familiar no es preocupante se puede postergar la primera determinación del perfil lipídico hasta la pubertad (≥10 años). Para los niños con diagnóstico de diabetes realizado en la pubertad o después, considerar la obtención de un perfil lipídico en ayunas inmediatamente después del diagnóstico (después de establecido el control glucémico). (E)
• Para los dos grupos de edad, si los lípidos son anormales, se sugiere hacer el seguimiento anual. Si los valores de colesterol LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg/dl), se puede repetir el perfil de lípidos cada 5 años. (E)
Tratamiento
• El tratamiento inicial puede consistir en la optimización del control glucémico y el TMN materno y neonatal utilizando el Step II (Paso 2) de la American Heart Association Diet, destinado a disminuir la cantidad de grasa saturada de la dieta. (E)
• Después de los 10 años, para los pacientes que después del TMN y cambios de estilo de vida tienen el colesterol LDL >160 mg/dL), o el colesterol HDL >30 mg/dL y 1 o más factores de riesgo de ECV, se aconseja agregar una estatina. (E)
• El objetivo del tratamiento es un colesterol LDL <100 mg/dl) (E)
Retinopatía
• El primer examen oftalmológico debe hacerse una vez que el niño tiene ≥10 años y ha tenido diabetes durante 3-5 años. (B)
• Después del examen inicial se recomienda el seguimiento de rutina. Son aceptables los exámenes menos frecuentes según el consejo de un oftalmólogo. (E)
Enfermedad celíaca
• Considerar la detección de la enfermedad celíaca en los niños con diabetes tipo 1, midiendo los anticuerpos antitransglutaminasa tisular o antiendomisio, documentando los niveles normales de IgA sérica total, enseguida de diagnosticada la diabetes. (E)
• La prueba está indicada en los niños con fallas de crecimiento, falta de ganancia de de peso, pérdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorción o, en los niños con aumento inexplicable de la frecuencia de hipoglucemias o de deterioro del control glucémico. (E)
• Los niños asintomáticos con resultados positivos de anticuerpos deben ser derivados al gastroenterólogo para una evaluación endoscópica y biopsia, para confirmar la enfermedad celíaca. (E)
• Los niños con enfermedad celíaca confirmada por biopsia deben seguir una dieta sin gluten con el control de un nutricionista experimentado en ambas enfermedades. (B)
Hipotiroidismo
• Considerar la posibilidad de detectar la enfermedad tiroidea en los niños con diabetes tipo 1 mediante la medición de los anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa y antitiroglobulina, una vez hecho el diagnóstico. (E)
• Se recomienda medir las concentraciones de TSH enseguida del diagnóstico de diabetes tipo 1, después que ha quedado establecido el control metabólico. Si es normal, se recomienda repetir cada 1-2 años, especialmente si el paciente desarrolla síntomas de disfunción tiroidea, aumento del tamaño glandular o una tasa de crecimiento anormal. (E)
Pasaje de la atención pediátrica a la atención adulta
• En la transición de la adolescencia a la adultez, los profesionales de la salud y familiares deben tener en cuenta la existencia de una gran vulnerabilidad (B) y preparar el desarrollo del adolescente, comenzando en la primera mitad de la adolescencia y al menos 1 año hasta la transición. (E)
• Los pediatras y los médicos de adultos deben proporcionar apoyo y ayuda parra acceder a los recursos para el adolescente y los adultos. (B)
Atención preconcepción
• Antes de intentar la concepción, los niveles de A1C deben estar lo más cercanos posible a lo normal (<7%). (B)
• A partir de la pubertad, todas las mujeres diabéticas en edad fértil deben recibir asesoramiento preconcepción en las visitas de rutinaria para el control de la diabetes. (C)
• Las mujeres con diabetes que están planeando un embarazo deben ser evaluadas y, si está indicado, tratar la diabetes, la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y las ECV. (B)
• Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes de la concepción, ya que los fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomiendan durante el embarazo, incluyendo las estatinas, los IECA, los ARA-II y la mayoría de los tratamientos no insulínicos. (E)
• Como muchos embarazos no son planificados, en todas las mujeres en edad fértil considerar los riesgos y beneficios de los medicamentos que están contraindicados en un embarazo potencial e impartir los consejos correspondientes. (E)
Adultos mayores
• Los adultos mayores diabéticos que son funcionales, con función cognitiva intacta y una esperanza de vida significativa deben ser tratados teniendo como objetivos los aplicados a los adultos más jóvenes. (E)
• Los objetivos glucémicos en los adultos mayores que no cumplen con los criterios anteriores pueden ser más laxos, utilizando criterios individuales pero en todos los pacientes se debe evitar la hiperglucemia sintomática o el riesgo de complicaciones hiperglucémicas agudas. (E)
• En los adultos mayores se deben tratar otros factores de riesgo cardiovascular considerando los beneficios temporales y las características de cada paciente. El tratamiento de la hipertensión está indicado en prácticamente todos los adultos mayores, mientras que el tratamiento con hipolipemiantes y aspirina puede beneficiar a aquellos con esperanza de vida por lo menos igual a la de los pacientes en estudio de prevención primaria o secundaria.
• La detección de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores, pero se debe prestar especial atención a las complicaciones que conducen al deterioro funcional. (E)
Diabetes relacionada a la fibrosis quística (DRFQ)
• La detección anual con la PTOG debe comenzar a la edad de 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística que no tienen DRFQ (B). No se recomienda el uso de la A1C como una prueba de detección de DRFQ. (B)
• Durante un período de salud estable, el diagnóstico de DRFQ puede hacerse siguiendo los criterios diagnósticos habituales. (E)
• Los pacientes con DRFQ deben ser tratados con insulina para alcanzar los objetivos glucémicos individualizados. (A)
• Se recomienda el seguimiento anual de las complicaciones de la diabetes, a partir de los 5 años de diagnosticada la DRFQ. (E)
Atención de la diabetes en el hospital
• Todos los diabéticos hospitalizados deben tener una identificación clara de su diabetes en la historia clínica. (E)
• Todos los diabéticos deben tener una orden de control de la glucemia, con resultados a disposición de todos los miembros del equipo de atención de la salud. (E)
• Objetivos glucémicos:
• Pacientes críticamente enfermos: se debe iniciar tratamiento con insulina para la hiperglucemia persistente a partir de un umbral no mayor de 180 mg/dL. Para la mayoría de estos pacientes y una vez iniciado dicho tratamiento, se recomiendan límites de glucemia entre 140 y 180 mg/dL. (A)
• Metas más estrictas, como por ejemplo 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados, siempre y cuando esto se pueda lograr sin hipoglucemias significativas. (C)
• Los pacientes críticamente enfermos requieren un protocolo para insulina por vía intravenosa con eficacia y seguridad demostradas para obtener los valores de glucosa deseados sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. (E)
• Pacientes no críticamente enfermos: No hay pruebas claras para establecer objetivos glucémicos específicos. Si se trata con insulina antes de las comidas, en general, el objetivo es una glucemia <140 mg/dl y <180 mg/dl para la glucemia al azar, siempre y cuando estos objetivos pueden lograrse en forma segura. Para los pacientes estables con estricto control previo de la glucemia, los objetivos pueden ser más estrictos. Para los pacientes con comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos. (E)
• El método preferido para lograr y mantener el control glucémico en los pacientes no críticamente enfermos es la insulina subcutánea programada con componentes basal, nutricional y corrector.
• El monitoreo de la glucosa se debe iniciar en cualquier paciente que no se sabe diabético y que recibe tratamiento
asociado con alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, el inicio de nutrición enteral o parenteral, u otros medicamentos tales como la octreotida o los inmunosupresores. (B) Si la hiperglucemia es documentada y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos glucémicos que los pacientes con diabetes conocida. (E)
• Cada hospital debe adoptar y aplicar un protocolo para el manejo de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan de prevención y tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser documentados en el registro medio y rastreados. (E)
• Se recomienda determinar la A1C en los diabéticos hospitalizados que no dispongan de resultados de A1C de los últimos 2-3 meses. (E)
• Los pacientes que sufren hiperglucemia en el hospital y que no tienen un diagnóstico previo de diabetes deben tener documentado el seguimiento y la atención apropiado al alta hospitalaria. (E)
Estrategias para mejorar la atención
• La atención se debe corresponder con los componentes del modelo de atención crónica para asegurar la interacción productiva entre un equipo práctico proactivo preparado y un paciente informado activo. (A)
• Cuando sea posible, los sistemas de atención deben apoyar la atención en equipo, la participación de la comunidad, los registros de pacientes, y las herramientas integradas para el soporte de las decisiones, para satisfacer las necesidades del paciente. (B)
• Las decisiones terapéuticas deben ser oportunas y seguir las guías basadas en la evidencia, adaptadas a las preferencias de cada paciente, al pronóstico y las comorbilidades. (B)
• Se debe emplear un estilo de comunicación centrado en el paciente, que incorpore sus preferencias, evalúe el grado de alfabetización y manejo de la aritmética, y tenga en cuenta las barreras culturales. (B)
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.