Introducción

La neumonía asociada al ventilador (NAV) se define como la neumonía que se presenta en las personas que tienen un dispositivo para la asistencia respiratoria continua o para el control de la respiración a través de una traqueotomía o por  intubación endotraqueal, dentro de las 48 h de haber iniciado la infección, incluido el período de destete. Es una de las neumonías nosocomiales más frecuentes  en las unidades de terapia intensiva (UTI) que afecta al 10-30% de los pacientes con ventilación mecánica.  La mortalidad atribuible (la mortalidad en los pacientes expuestos en exceso vs. la mortalidad en pacientes comparables no expuestos) puede ser superior al 50%, dependiendo de la de la casuística, la gravedad de la enfermedad, los microorganismos involucrados y la adecuación del manejo antiinfeccioso. Por otra parte, la NAV es una causa de morbilidad importante, incremento del uso de recursos de atención sanitaria y exceso de costos, debiéndose hacer grandes esfuerzos para dilucidar cuáles son las mejores medidas preventivas.

El mecanismo más importante para el desarrollo de la NAV es la aspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas en las vías respiratorias inferiores. La colonización bacteriana oral resulta de la acumulación de desechos en la cavidad oral. El adecuado flujo salival es un factor importante para el mantenimiento de la salud oral a través de sus propiedades lubricante, antimicrobiana y reguladora. Sin embargo, en los pacientes intubados, la boca siempre abierta y el uso de fármacos como los antihipertensivos, anticolinérgicos, antipsicóticos y diuréticos predisponen a la xerostomía y la posterior  reducción de los factores inmunológicos de la saliva. Por otra parte, un  tubo endotraqueal puede dificultar la inspección minuciosa de la cavidad oral y limitar el acceso para la aplicación de los cuidados orales. La reducción del número de microorganismos orales tiene la posibilidad de prevenir la NAV. Tanto la clorhexidina como la povidona yodada se han propuesto como antisépticos poderosos contra las bacterias de la boca, pero los resultados de los estudios para determinar cuáles son los productos más efectivos, su concentración óptima y la frecuencia de uso no han sido concluyentes.

Los autores hicieron una revisión sistemática y un metaanálisis posterior  postulando que la higiene bucal con clorhexidina o povidona yodada reduce la incidencia de NAV en los adultos con ventilación mecánica en comparación  con la ausencia de higiene bucal o el cuidado oral con un placebo, solución salina  0,9%, u otro producto activo. 

Métodos

Los estudios fueron identificados a través de PubMed, Web CINAHL, Wev of Science, CENTRAL,y un manual de búsquedas complementario. Los estudios elegibles fueron de pacientes con ventilación mecánica elegidos al azar que recibieron cuidados orales con clorhexidina o povidona yodada. Los riesgos relativos (RR) y el IC del 95% se calcularon con el modelo de Mantel-Haenszel y la heterogeneidad de la prueba fue evaluada por el test de I².

Resultados

Se incluyeron 14 estudios (2.481 pacientes) de los cuales 12 investigaron el efecto de la clorhexidina (2.341pacientes) y 2 de la povidona yodada (140 pacientes). En general, el uso antiséptico dio como resultado una reducción significativa del riesgo de NAV (RR 0,67). La aplicación de clorhexidina ha demostrado ser efectiva (RR 0,72) mientras que el efecto resultante de la povidona yodada sigue siendo poco claro (RR 0,39). Para los ensayos con clorhexidina, la heterogeneidad fue moderada (I²= 29%) mientras que para la povidona yodada fue elevada (I²= 67%). Los efectos favorables fueron más pronunciados en el subgrupo de la clorhexidina al 2%(RR 0,53) y en los estudios de pacientes cardioquirúrgicos (RR 0,41).

Comentario

Este metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados muestra evidencia importante de que la higiene bucal con clorhexidina o povidona yodada reduce con eficacia las tasas de NAV, en comparación con la higiene bucal sin estos antisépticos. Esta eficacia fue más prominente para la clorhexidina al 2%. La utilización de clorhexidina al 0,12%, que es la dosis actualmente recomendada para  los pacientes cardioquirúrgicos, no redujo significativamente el riesgo. Con respecto a la aplicación de povidona yodada, solo fue evaluada por 2 estudios más pequeños, con mayor heterogeneidad estadística. A pesar de que la evidencia no fue estadísticamente convincente, la reducción del riesgo derivada del uso de povidona yodada fue notoria. La povidona yodada podría llegar a ser una buena alternativa de la clorhexidina que es considerada actualmente como el estándar de oro, sin la desventaja de teñir los dientes de color marrón con su uso prolongado. Se requieren estudios comparativos más grandes y estandarizados para obtener resultados más concluyentes sobre el uso de la povidona yodada en el cuidado bucal.

Los puntos fuertes de este análisis son la búsqueda exhaustiva de estudios clínicos aleatorizados importantes, la evaluación de la calidad metodológica y el uso del modelo de efectos al azar. Este estudio está limitado, sin embargo, por la heterogeneidad clínica y estadística de los ensayos incluidos. Aunque esta falta de homogeneidad fue percibida clínicamente como importante, en el metaanálisis general fue estadísticamente moderada (I ² = 38%), y en el subanálisis de los estudios sobre pacientes cardioquirúrgicos no se halló evidencia de heterogeneidad (I ² = 0%) ni en los que evaluaron la clorhexidina con diferentes concentraciones (0,12% y 2%). La heterogeneidad es un problema inherente a las revisiones sistemáticas y los metaanálisis. Es el resultado de la variación del tamaño de la muestra, las características iniciales de las poblaciones, los protocolos de estudio y las definiciones y criterios de diagnóstico utilizados y los resultados del los estudios (positivo o negativo). Por otra parte, en materia de medidas asociadas a la prevención es de esperar que exista heterogeneidad clínica sustancial. En los estudios seleccionados, la información acerca de la prevención de la NAV - con diferencias en el cuidado bucal - fue más bien escasa o nula. Por otra parte, heterogeneidad también fue identificada dentro de los estudios, ya que se aplicaron diferentes frecuencias de atención o una intervenciones combinadas. Aunque para esclarecer la heterogeneidad se analizaron varios subgrupos, no se hallaron datos suficientes para analizar el efecto de la frecuencia de la aplicación del antiséptico, su forma, o si se había hecho la higiene dental junto con las medidas preventivas. Aunque se puede suponer que la combinación de diferentes intervenciones para el cuidado oral puede actuar en forma sinérgica, se necesita más investigación para identificar los beneficios específicos atribuibles a la prevención de la enfermedad.

Durante la búsqueda bibliográfica, los autores hallaron otros estudios que evaluaron el efecto de la clorhexidina sobre la incidencia de NAV. Estos estudios, sin embargo, no cumplían con los criterios de inclusión, o los datos facilitados eran incompletos. Debido a que no se pudieron obtener los datos necesarios, estos estudios no fueron incluidos. Los autores manifiestan que aunque es poco probable que los efectos sean menos explícitos en los estudios ciegos, el subanálisis que realizaron de estos ensayos aún seguía mostrando una reducción del riesgo del 27%, que resultó estar muy cerca  de la significancia estadística.

Los pacientes cardioquirúrgicos se beneficiaron considerablemente con el uso de antisépticos tópicos. En los estudios que incluyeron esta categoría de pacientes, la intervención consistió en la aplicación de clorhexidina al 0,12%. Sin embargo, los pacientes cardioquirúrgicos tienen un perfil específico en términos de control de la infección, lo que dificulta la comparación con los pacientes críticamente enfermos en general. A menudo, la cirugía cardíaca es un procedimiento electivo. Como tal, los pacientes cardioquirúrgicos suelen estar en mejor condiciones físicas que los pacientes generales de las UTI. Aquellos que requieren la cirugía valvular son además sometidos a un control preoperatorio dental y bucal exhaustivo, con exodoncia si es necesario. Por otra parte, los pacientes cardioquirúrgicos son intubados en la sala de operaciones en condiciones óptimas y controladas, mientras que es frecuente que los pacientes críticamente enfermos sean intubados de urgencia, en circunstancias menos óptimas. Teniendo en cuenta todo lo anterior, dicen los autores, no es sorprendente que el efecto beneficioso del cuidado de la boca sobre la incidencia de la NAV en los pacientes cardioquirúrgicos supere con creces (RR 0,41) al obtenido en los diferentes pacientes asistidos en las UTI (RR 0,77). Por último, los pacientes cardioquirúrgicos suelen tener menos factores de confusión y un período de ventilación mecánica más corto que los pacientes clínicos o  traumatológicos. De esta manera, se podría suponer que los antisépticos por vía oral tienen más éxito en la prevención de la aparición temprana de la NAV en comparación con la NAV de inicio tardío, la cual se produce ≥5 días después de la intubación endotraqueal. Sin embargo, debido a la falta de los datos disponibles, la presente revisión no ha llegado a resultado definitivos sobre este tema.

Los autores sostienen que su metaanálisis es el primero en incluir estudios que han evaluado la povidona yodada. Por otra parte, incluye estudios que no han sido incluidos en ningún otro metaanálisis previo. En los metaanálisis anteriores, la evaluación del efecto de los antisépticos orales sobre las tasas de NAV tuvo diferentes alcances. Chan y col., además de evaluar los efectos de los antisépticos, también evaluaron los efectos de los antibióticos por vía oral sobre las tasas de NAV. Chlebicki y Safdar, Kola y Gastmeier y, Pineda y col., en el cuidado bucal solo evaluaron la acción de la clorhexidina. En conclusión, dicen, este metaanálisis proporciona una fuerte evidencia de los beneficios del efecto de los antisépticos por vía oral para la prevención de la NAV, especialmente en pacientes cardioquirúrgicos, utilizando clorhexidina al 2%.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna.