La sepsis de inicio temprano (SIT) en recién nacidos sigue siendo una complicación grave y temible. En la década de 1970, las infecciones por estreptococos del grupo B (EGB) emergieron como la principal causa de SIT y meningitis. Las estrategias de prevención basadas en la quimioprofilaxis intraparto para reducir la transmisión vertical de la enfermedad invasiva por EGB en las mujeres en situación de riesgo resultaron en una disminución sustancial de la enfermedad de inicio temprano por EGB.  En el año 2002, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recomendaron el screening prenatal universal a las 35 a 37 semanas de gestación y la quimioprofilaxis intraparto para las mujeres con colonización por EGB.  Se informó una reducción adicional de la enfermedad invasiva por EGB después de la publicación de la revisión de estas guías.

La epidemiología de la sepsis neonatal presenta cambios variables. En la última década, varios estudios revelaron un aumento de las tasas de SIT por Escherichia coli, en particular entre lactantes prematuros. Con el uso generalizado de antibióticos intraparto (aproximadamente 30% de las mujeres en los Estados Unidos reciben antibióticos durante el parto para prevención del EGB), se han planteado interrogantes acerca del potencial para un mayor riesgo de SIT por gérmenes distintos al EGB. Debido a que resultados de varios estudios demostraron un aumento de la severidad de la enfermedad y riesgo de muerte para los recién nacidos con infecciones por bacterias Gram-negativas, este cambio sería particularmente alarmante. La vigilancia permanente de los cambios en los agentes patógenos, de la gravedad de la enfermedad, y de los resultados es importante para considerar óptimas estrategias de prevención y tratamiento. En este estudio se investigó la epidemiología de la infección de inicio temprano entre todos los lactantes nacidos en los centros del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy, Red de Investigación Neonatal (RIN), durante un período de 4 años, con una cohorte de aproximadamente 400000 nacidos vivos (NV).

Métodos

Se llevó a cabo una vigilancia prospectiva de SIT y de meningitis de inicio temprano (MIT) entre los lactantes nacidos vivos de todas las edades gestacionales (EG) con peso al nacer > 400 g y que nacieron en uno de los 16 centros neonatales universitarios durante el período comprendido entre el 1º de febrero del 2006 y el 31 de diciembre de 2009. La SIT y la MIT se definieron por el aislamiento de un patógeno en los hemocultivos o cultivos de líquido cefalorraquídeo de muestras tomadas dentro de las 72 horas del nacimiento y con tratamiento con antibióticos por ≥ 5 días (o muerte a < 5 días, mientras recibían tratamiento antibiótico). La infección de inicio temprano incluyó SIT y/o MIT según lo definido anteriormente. Los casos fueron identificados por el equipo de investigación a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes, de los registros de  microbiología, y de la epidemiología hospitalaria.

Se recolectó información detallada de los datos maternos durante el parto y del recién nacido, incluyendo datos sobre detección materna de EGB, uso de antibióticos durante el parto dentro de un plazo de 72 horas, corioamnionitis clínica e histológica, y factores de riesgo maternos para infección temprana por EGB, tales como lactante previo con infección por EGB, bacteriuria por EGB, fiebre intraparto (≥ 38°C), parto con < 37 semanas de edad gestacional, y ruptura de membranas ≥ 18 horas antes del parto. La información neonatal incluyó organismo infectante, tratamiento antibiótico, gravedad de la enfermedad, y resultado (muerte, alta hospitalaria). Los datos sobre susceptibilidad antibiótica se recogieron según disponibilidad.

Los estafilococos coagulasa-negativos (ECN), micrococcos, propionibacterias, corynebacterias, o difteroides que crecieron solos en un único cultivo se consideraron contaminantes, independientemente del sitio de determinación. Los cultivos en los que creció más de un organismo se consideraron contaminantes en base al juicio del médico de cabecera y a la decisión de suspender antibióticos antes del día 5 en un lactante. Los niños fueron clasificados como "sintomáticos" si se requirió soporte de presión sanguínea a ≤ 72 horas de vida o si tuvieron dificultad respiratoria, apnea, neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos < 1000/mm3) o trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000/µl).

Análisis estadístico

Se examinaron las características maternas e infantiles, uso de antibióticos, y resultados clínicos en general y entre los niños con E. coli y EGB. La significancia estadística para las comparaciones no ajustadas se determinó mediante prueba exacta de Fisher o test de x2 (variables categóricas) y prueba de Kruskal-Wallis (variables continuas). Las comparaciones ajustadas por edad gestacional se realizaron aplicando modelos lineales o de regresión logística con determinación de la significancia estadística por test x2 F o Wald. El riesgo relativo ajustado de muerte y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) se basaron en los parámetros y estimaciones de varianza de un modelo de regresión de Poisson con estimadores de varianza robustos. Los modelos utilizaron los datos de todos los recién nacidos con infección de inicio temprano e incluyeron un indicador de edad gestacional (continuo) y un indicador de grupo de patógenos, lo que permitió la comparación de los lactantes con E coli y EGB. Las tasas de infección se determinaron por el número de niños con SIT/MIT, dividido por el número total de niños nacidos vivos con un peso de nacimiento > 400 g durante el período de estudio. Las tasas específicas de peso de nacimiento se calcularon utilizando el número de recién nacidos con infección de inicio temprano entre los nacidos vivos de acuerdo al grupo de peso de nacimiento (401-1500 g, 1501-2500 g, y > 2500 g).

Resultados

Entre el 1 de febrero de 2006 y el 31 de diciembre de 2009, 611 niños con cultivos con resultados positivos de muestras obtenidas ≤ 72 horas después del nacimiento fueron identificados entre 396.586 niños nacidos en los hospitales de la RIN. Se obtuvo un solo cultivo con ECN en 149 niños (142 hemocultivos y 7 cultivos de LCR). Algunos centros consideran al ECN como verdaderas infecciones, mientras que otros los consideran  contaminantes (rango de "infecciones verdaderas" excluyendo el 0% y 100%: 14% -67%). Debido a las diferencias en la interpretación, los bebés para los que un solo cultivo fue positivo para ECN fueron excluidos del análisis. En total, 222 niños tuvieron un organismo en el cultivo considerado contaminante y se excluyeron de análisis adicionales. Se diagnosticó SIT y/o MIT en 389 niños, de los cuales 199 (51%) fueron prematuros (22 a 36 semanas de edad gestacional) y 190 (49%) de término (≥ 37 semanas).

Patógenos y tasas de infección
El patógeno más frecuente de infección de inicio temprano fue el EGB (43%), seguido por E. coli (29%). La infección por Staphylococcus Aureus fue poco frecuente, sólo se identificó un niño con S. Aureus resistente a meticilina en sangre. No se identificaron infecciones por enterococos resistentes a vancomicina. Trece lactantes tenían infecciones polimicrobianas (12 en sangre y 1 en el LCR). La incidencia de infección de inicio temprano fue de 0.98 casos/1000 nacidos vivos (rango entre los centros: 0.33 – 2.44 casos/1000 nacidos vivos).La incidencia fue mayor entre los lactantes con un peso de nacimiento de 401 a 1500 g y menor entre aquellos con un peso de nacimiento > 2500 g. La incidencia total de infección por EGB (0.41/1000 nacidos vivos) fue superior a la de E. Coli (0.28/1000 nacidos vivos). Las tasas de infección por E. Coli fueron más altas que las de EGB entre los niños con muy bajo peso al nacer (MBPN) (5.09 vs. 2.08/1000 nacidos vivos) y en los recién nacidos con un peso de nacimiento de 1501 a 2500 g (0.54 vs 0.38/1.000 nacidos vivos). Entre los niños con un peso > 2500 g, las tasas de EGB fueron mayores que las tasas de E coli (0.35 vs. 0.07/1000 nacidos vivos).

Todos los recién nacidos con infección de inicio temprano tuvieron por lo menos un hemocultivo realizado (20% tenían un hemocultivo, 47% tenían dos hemocultivos, 33% ≥ 3 hemocultivos), y el 70% tenía una punción lumbar realizada. La probabilidad de realizar una punción lumbar aumentó con el aumento del peso de nacimiento (401 – 1500 g: 47%, 1.501-2.500 g: 71%; > 2500 g: 86%). Sólo 17 de 389 niños (4%; 6% de los pacientes con punción lumbar) tuvieron un patógeno aislado del líquido cefalorraquídeo; 7 de estos niños tenían un hemocultivo negativo (2% de todos los niños, 3 de 7 madres recibieron antibióticos durante el parto). La E. coli fue el patógeno más frecuentemente aislado del LCR y se asoció siempre con E. coli en sangre. La mayoría de los niños (76%) iniciaron tratamiento antibiótico antes de la realización de la punción lumbar, con aproximadamente un día entre la toma de hemocultivos y los cultivos de LCR.

Susceptibilidad antibiótica
Todas las cepas aisladas de EGB fueron sensibles a la penicilina (93 pruebas), ampicilina (20 pruebas), y vancomicina (49 pruebas); sin embargo, 46% fueron resistentes a la eritromicina (63 pruebas) y 20% a la clindamicina (46 pruebas). Entre los aislamientos de E. coli testeados, 78% de 102 fueron resistentes a la ampicilina, 4% de 103 fueron resistentes a la gentamicina, y 3% de 94 fueron resistentes a cefalosporinas de tercera generación. Un aislamiento de E. coli resistente a cefalosporinas de tercera generación se informó como productor de β-lactamasas de expectro extendido. La resistencia a la ampicilina no fue más probable entre los niños cuyas madres recibieron ampicilina intraparto (85%) que entre aquellas que no la recibieron (69%; p= 0.085). Los resultados de susceptibilidad estuvieron disponibles para 2 de los 3 niños con ECN, ambos fueron sensibles a vancomicina y gentamicina.

Terapia antibiótica en los lactantes
La mayoría de los niños con infecciones (82%) recibieron ampicilina y gentamicina sólo por infección temprana presunta. Se diagnosticó MIT en sólo 17 pacientes, y fueron más propensos a iniciar tratamiento antibiótico empírico con ampicilina, gentamicina y cefotaxima, en comparación con los niños con SIT (24% vs. 4%; p = 0.008). Un pequeño número de niños iniciaron su tratamiento con otras combinaciones de antibióticos. Después de la identificación del patógeno y de la susceptibilidad, se modificaron los antibióticos en el 44% de los niños; vancomicina, cefotaxima, y penicilina fueron los antibióticos más agregados. Entre 160 niños con EGB, la mayoría (73%) continuó con ampicilina una vez que los resultados del cultivo estuvieron disponibles; 17% fueron rotados a penicilina con o sin continuación de gentamicina. Entre 107 recién nacidos con E coli, 36% tuvieron tratamiento antibiótico inicial continuo mientras que en el 46% se agregaron cefalosporinas. Entre tres recién nacidos con más de un hemocultivo positivo para ECN, en 2 se agregó vancomicina al tratamiento empírico. El tercer niño cuyo aislamiento fue sensible a gentamicina se mantuvo con este antibiótico.

Antibióticos maternos durante el parto y detección de EGB
En general, el 53% de las mujeres que dieron a luz a niños con SIT recibió antibióticos durante el parto (pretérmino 69% vs. de término 36%). La proporción de madres que recibieron antibióticos se incrementó con el aumento de la duración entre el ingreso hospitalario y el parto: < 4 horas, 37%; 4-24 horas, 46%; > 24 horas, 66%, p < 0.001. Los motivos más frecuentes para la administración de antibióticos intraparto fueron la sospecha de corioamnionitis (46%), la ruptura prematura de membranas con menos de 37 semanas de edad gestacional (40%), fiebre (28%), y la profilaxis para EGB (25%), con múltiples razones expuestas más de la mitad del tiempo. Cuando los antibióticos se indicaron por sospecha de corioamnionitis con o sin fiebre, ampicilina (76%) y gentamicina (71%) fueron los más frecuentemente administrados. La ampicilina (77%) y la eritromicina (46%) fueron los antibióticos administrados con más frecuencia para la ruptura prematura de membranas con menos de 37 semanas de gestación. La profilaxis para EGB sola fue el motivo para la administración de antibióticos durante el parto en 33 de 205 madres que recibieron antibióticos, siendo los más frecuentes la penicilina (52%) y la ampicilina (30%).

A pesar de las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades para el screening prenatal universal de EGB, sólo el 67% de las madres que dieron a luz recién nacidos de término con infecciones fueron evaluadas; la detección fue menos frecuente entre las mujeres que dieron a luz niños prematuros que tuvieron infecciones (58%). Entre las evaluadas, el 25% estaban colonizadas con EGB. De las madres cuyos niños desarrollaron infección de inicio temprano por EGB, el 58% fueron seleccionadas (63% término, 44% prematuros). El cultivo de detección de EGB fue negativo en las madres del 81% de los lactantes de término y del 26% de los recién nacidos prematuros con infección temprana por EGB, lo que refleja resultados falsos negativos o un cambio en el estado de colonización. Sólo el 76% de las madres con bacteriuria por EGB, el 76% con un resultado positivo en el estudio de EGB, y el 66% con estado de colonización por EGB desconocido y un factor de riesgo (edad gestacional < 37 semanas, ruptura de membranas ≥ 18 horas antes del parto, temperatura materna ≥38°C) recibieron antibióticos durante el parto.

Características de los pacientes, cuidados clínicos, resultados: infecciones por EGB vs. E. coli 
La mayoría de los lactantes con EGB fueron recién nacidos de término (73%), mientras que la mayoría con E. coli fueron prematuros (81%). Los niños infectados con EGB tuvieron más probabilidades que los lactantes con E. coli de ser de etnia negra (52% vs 29%). Una mayor proporción de madres de recién nacidos con infección de inicio temprano por E. coli recibieron antibióticos dentro de las 72 horas del parto en comparación con las madres de los niños con EGB (79% vs 38%, p ajustada < 0.001).

La corioamnionitis fue más frecuentemente documentada en las historias clínicas de madres de recién nacidos con E. Coli que de las madres con infecciones por EGB (56% vs. 33% en total; p ajustada =  0.02).  Se realizó análisis patológico de la placenta para una mayor proporción de niños con E. coli que para EGB (81% vs 52%; p ajustada = 0.03). Entre 154 mujeres con corioamnionitis documentada, el 82% tenían realizado un análisis de patología placentaria, con corioamnionitis histológica confirmada para el 90%. No se observaron diferencias histológicas en la ocurrencia de corioamnionitis detectada entre los recién nacidos con EGB o E. Coli.

La mayoría de los recién nacidos con infección de inicio temprano (77%) requirieron cuidados intensivos (95% prematuros, 58% de término). Sin embargo, el 20% de los recién nacidos de término infectados parecían sanos (hemocultivos realizados por factores de riesgo maternos) y recibieron atención en el sala de recién nacidos. Dado que la mayoría de los niños con E. Coli eran prematuros, no es de extrañar que una mayor proporción recibiera cuidados intensivos (93%) en comparación con los niños con EGB (66%). Entre los lactantes que recibieron cuidados intensivos/ intermedios, una mayor proporción de niños con E. coli que con EGB tuvieron apneas y recibieron soporte de presión arterial, aunque las diferencias para todos, excepto para el volumen de expansión no fueron estadísticamente significativas después del ajuste para la edad gestacional. La trombocitopenia fue más común entre los lactantes con E coli que en aquellos con EGB.

Aunque la mayoría de los recién nacidos con SIT/MIT sobrevivieron hasta el alta, el 16% falleció;  57% de  las muertes se produjeron en los primeros 3 días de vida. La tasa de casos fatales estuvo inversamente relacionada con la edad gestacional (22-24 semanas: 54%; 25 a 28 semanas: 30%, 29 a 33 semanas: 12%; 34-36 semanas: 0%; ≥ 37 semanas: 3%). Fallecieron más niños con infección por E. coli que con EGB (33% vs. 9%, p < 0.001). Sin embargo, después del ajuste por edad gestacional, el riesgo de muerte no fue significativamente mayor para los lactantes con E. coli en comparación con EGB (riesgo relativo ajustado: 1.27; IC 95%: 0.77-2.08). Los recién nacidos prematuros con E. coli fueron más propensos a tener una enfermedad fulminante con muerte en los primeros 3 días de vida (64% de los fallecidos).

Discusión
 
Este estudio de vigilancia prospectivo de casi 400.000 nacidos vivos muestra que en la era de la quimioprofilaxis intraparto, la tasa global de infección de inicio temprano es baja (0.98/1000 nacidos vivos), con las tasas más altas entre los niños más prematuros. Durante los cuatro años del periodo de estudio, no se observaron cambios significativos en la tasa total de SIT o en las tasas de infección por EGB o E. coli, los patógeno más frecuentemente responsables de la SIT. El EGB sigue siendo el patógeno más frecuente de infección temprana, especialmente para recién nacidos a término. Con aproximadamente 4.3 millones de nacidos vivos en los Estados Unidos cada año, estas tasas (ajustadas por peso de nacimiento) reflejan una estimación de 3.306 recién nacidos con infección de inicio temprano anualmente y aproximadamente 344 muertes neonatales (aprox.1619 casos y 88 muertes por EGB y 751 casos y 194 muertes por E. coli), y revelan una carga continua de enfermedad con una morbimortalidad importante.

Se identificaron oportunidades perdidas para la prevención del EGB, incluyendo falta de screening de todas las mujeres que dan a luz en término, falla en la provisión de antibióticos a todas las mujeres colonizadas o para aquellas con partos prematuros con estado de colonización desconocido, y resultados falsos negativos en el screening para EGB entre algunas mujeres que dieron a luz a niños con infección por EGB. Los resultados negativos en el screening de EGB entre las mujeres con lactantes con infección por este germen son especialmente preocupantes y pueden ser atribuibles a un muestreo insuficiente, retraso en el procesamiento, técnicas de laboratorio subóptimas, uso reciente de antibióticos, o colonización después de que se llevara a cabo la evaluación. Los métodos de diagnóstico más importantes, es decir, pruebas rápidas y precisas de diagnóstico de EGB en el momento en que la madre se presenta en trabajo de parto, ayudaría a reducir el número de mujeres colonizadas que permanecen sin ser detectadas y por lo tanto no tratadas, y reduciría aún más los casos de infección de infección de inicio temprano por EGB. Es de destacar que la reciente actualización de las guías de prevención del EGB recomienda la quimioprofilaxis para las mujeres con factores de riesgo al momento del parto, a pesar de cultivos de detección negativos.

Varios estudios han revelado mayores tasas de infección por E coli entre recién nacidos prematuros. Los resultados de este estudio, realizado en una población amplia y geográficamente diversa, establecen que la E. coli se ha convertido en el patógeno más frecuente de infección temprana en niños prematuros, y que estos niños con E coli tienen un riesgo mayor de enfermedad grave y muerte. La Red de Investigación Neonatal (RIN)  ha estudiado las infecciones entre niños con MBPN durante casi dos décadas. Se identificó un cambio importante en la distribución de los patógenos productores de SIT entre los niños con MBPN en los sitios de la RIN a finales de los años 90s (reducción del EGB y aumento de E coli). Aunque los resultados del actual estudio confirman estas observaciones anteriores, resulta reconfortante que la incidencia de E. coli entre niños con MBPN en los sitios de la RIN no ha seguido aumentando y que la E. coli no se ha convertido en un patógeno de infección temprana frecuente en recién nacidos de término. Los datos de los autores sugieren que el uso generalizado de la profilaxis antibiótica durante el parto para reducir la transmisión vertical del EGB no se ha traducido en un nuevo aumento de la sepsis de inicio temprano por gérmenes distintos al EGB entre la amplia cohorte de niños de todos los pesos de nacimiento o entre lactantes con MBPN más allá de lo que se señaló anteriormente. Las estrategias de prevención para la infección de inicio temprano por E. Coli necesitan ser desarrolladas e implementadas. El análisis de los factores de riesgo asociados con infección temprana por E. Coli (como se hizo con el EGB) podría ayudar a identificar a las mujeres de alto riesgo para dirigir la prevención. Los datos de los autores sugieren que manifestaciones severas de corioamnionitis clínica (dolor uterino, líquido amniótico fétido) puede ser marcadores de mayor riesgo de infección por E. Coli y garantizan el tratamiento antibiótico de amplio espectro en la madre y en el niño.

Las fortalezas de este estudio incluyen el tamaño de la muestra de la RIN y la información detallada recolectada de forma prospectiva, incluyendo la recopilación de datos clínicos más allá del alcance de la mayoría de los sistemas de vigilancia. Aunque la RIN es una amplia y diversa red nacional de centros académicos y se revisó el estado de infección de casi 400.000 nacidos vivos, esta no es una cohorte basada en una población representativa a nivel nacional. Otras limitaciones incluyen la revisión de datos de casos únicamente, sin un grupo de comparación de niños no infectados para evaluar factores de riesgo y estrategias de prevención de manera más amplia. La infección de inicio temprano fue definida por cultivos positivos. Debido al uso generalizado de antibióticos intraparto, algunos niños con infección verdadera pero con cultivos negativos no han sido identificados en este estudio, una limitación de todos los estudios que basan sus tasas de SIT en los resultados de los hemocultivos del recién nacido.

La bacteriemia es un factor de riesgo conocido para meningitis neonatal.  En la cohorte de los autores, sólo dos tercios de los niños con SIT se sometieron a una punción lumbar. Más niños de término se sometieron a una punción lumbar, en gran parte porque los recién nacidos prematuros a menudo se consideran demasiado inestables como para tolerar el procedimiento. Aunque la mayoría de los cultivos de LCR fueron negativos, 76% de los niños tuvieron su punción lumbar realizada después del inicio del tratamiento antibiótico, lo que puede haber esterilizado el líquido cefalorraquídeo y haber hecho más difícil de diagnosticar la meningitis. Aunque el número de recién nacidos con un resultado positivo en el cultivo de LCR y un hemocultivo negativo fue bajo, estos casos son un recordatorio de que la meningitis no se diagnosticará en algunos niños si una punción lumbar no forma parte del estudio de sepsis. Por otra parte, la terapia con antibióticos puede cambiar con la MIT causada por organismos Gram negativos.

La importancia del ECN como patógenos de SIT permanece poco clara. A pesar de que 149 niños tuvieron un solo cultivo temprano que fue positivo para ECN, más de la mitad de estos se consideraron contaminantes por el centro de estudio reportante, con una variabilidad amplia entre centros en la evaluación de un único hemocultivo positivo. Sólo tres niños tuvieron > 1 cultivo positivo para ECN y se consideraron como una infección real. Estudios prospectivos para investigar la ecología vaginal de las mujeres embarazadas y la transmisión vertical del ECN, así como la vigilancia continua de estos organismos entre los recién nacidos con SIT, ayudarán a determinar si los ECN estás surgiendo como importantes patógenos de infección temprana.

La elección racional de los antibióticos para los lactantes con infección presunta requiere revisión de la sensibilidad antibiótica de los organismos predominantes que causan enfermedades a nivel local. El tratamiento del niño infectado debe basarse en la susceptibilidad a los antibióticos del organismo infectante y en los resultados clínicos. La ampicilina y la gentamicina siguen siendo los antibióticos empíricos recomendados para el niño en situación de riesgo para SIT. Los resultados de este estudio apoyan esta recomendación, porque todas las cepas aisladas de EGB fueron sensibles a la ampicilina y el 96% de las cepas aisladas de E. coli fueron sensibles a la gentamicina.

Con los cuidados intensivos neonatales, la gran mayoría de los niños con SIT sobreviven. Los niños más inmaduros permanecen en mayor riesgo de muerte. Aunque algunos investigadores han observado mayor mortalidad de los lactantes infectados por agentes Gram-negativos, después del ajuste para la edad gestacional no se encontraron aumentos estadísticamente significativos en el riesgo de muerte de los niños infectados con E. coli vs. EGB. A pesar de que la mejora en las estrategias de tratamiento pueden reducir la mortalidad actual del 16%, las estrategias para reducir las tasas inaceptablemente altas de nacimientos prematuros en los Estados Unidos tienen más probabilidades de reducir las muertes asociadas con infecciones de inicio temprano, como así también las muertes relacionadas con otras complicaciones de la prematuridad.

Comentario: La sepsis de inicio temprano es una causa frecuente de complicaciones y muerte en niños de término y prematuros, siendo el estreptococo grupo B y la E.Coli los gérmenes más comúnmente involucrados. Resulta fundamental para evitar la aparición de sepsis y meningitis de inicio temprano en los recién nacidos, implementar en forma sostenida medidas de detección del EGB en las madres previo al parto y el tratamiento oportuno en los casos positivos,  la detección de factores de riesgo maternos para la infección por estos gérmenes aún ante resultados de screening negativos, y la elección racional de los antibióticos ante un niño con una presunta infección, con revisión del tratamiento en base a la sensibilidad del germen y a los resultados clínicos.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol