Introducción
Debido a que los recién nacidos prematuros sobreviven cada vez más, la curva de crecimiento posnatal y los problemas respiratorios, neurológicos y nutricionales pasan a cumplir un papel muy importante en esta franja de los recién nacidos. Diversos estudios recientes han tratado de establecer pautas específicas para optimizar el estado nutricional luego del alta en los niños prematuros; sin embargo, todavía existen numerosos interrogantes en este sentido, especialmente en aquellos alimentados con leche materna.

Cuando el niño es dado de alta, las instrucciones nutricionales deben ser precisas, en especial en relación con el aporte de hierro, fósforo, calcio, folato, selenio y cobre, complejo vitamínico B y vitaminas D y A. En este sentido también se deben tener en cuenta las características del niño, ya que algunos tienen mayor riesgo de presentar deficiencias.

Vitaminas y minerales
Cuando el neonato es dado de alta de la unidad de cuidados intensivos neonatológicos es necesario el aporte de suplementos estándar de múltiples vitaminas; esta estrategia debe persistir hasta que el niño pueda ingerir las cantidades adecuadas de alimentos.

Vitamina D
Un estudio reveló que la ingesta diaria de 10 µg de vitamina D y la lactancia materna exclusiva son suficientes para mantener un nivel vitamínico adecuado en los lactantes muy prematuros. Actualmente se recomienda que todos los niños y adolescentes incorporen como mínimo 400 UI por día de vitamina D desde el momento del nacimiento. Este valor es el doble del que se recomendaba con anterioridad, señalan los autores. El aporte de 400 UI puede cubrirse con 1 ml por día de los complejos vitamínicos estándar para los niños o con el cambio a 1 ml diario del triple suplemento vitamínico (vitaminas A, C y D).

Vitamina K
Dos estudios sugirieron que el aporte de 1 mg de vitamina K1 (apto para los neonatos en término) podría ser excesivo en los niños prematuros. Por lo tanto, algunos grupos consideran apropiada una dosis inicial de 0.3 mg/kg de vitamina K1 para los recién nacidos con un peso corporal inferior a los 1000 g. La dosis inicial de 0.5 mg casi con seguridad evita la enfermedad hemorrágica en los recién nacidos.

Los niveles de la vitamina K en los niños prematuros reflejan directamente la ingesta de la vitamina. La administración de 1 mg por vía intramuscular en el momento del nacimiento y las cantidades elevadas de la vitamina en los complejos multivitamínicos que se utilizan en la nutrición parenteral se asocian con concentraciones altas de la vitamina en los niños prematuros a las 2 semanas de vida. Los niveles descienden en la semana 40 posterior a la concepción, momento en el que suelen ser alimentados por vía enteral. Para entonces son similares a los niños en término alimentados con fórmulas.

Vitamina A
Los recién nacidos pretérmino tienen, en el momento del nacimiento, concentraciones bajas de retinol y de proteína de unión al retinol; esto obedece al escaso almacenamiento hepático. Si bien no existen dudas sobre la necesidad de administrar suplementos de vitamina A, todavía no se estableció la dosis óptima ni la vía de administración más adecuada. La concentración plasmática de retinol se utiliza como marcador del estado de la vitamina A. Los niveles del retinol en plasma por debajo de 0.70 µM/l indican deficiencia bioquímica de la vitamina A, mientras que la concentración inferior a los 0.35 µM/l indica reducción de los depósitos hepáticos y se asocia con signos clínicos de hipovitaminosis en los niños de más de 6 meses. La deficiencia de vitamina A puede aumentar el riesgo de presentar enfermedad pulmonar obstructiva crónica, xeroftalmia e infecciones en los niños pretérmino.

Folato y vitamina B12
Una investigación en 184 neonatos prematuros evaluó la eficacia de los suplementos adicionales de folato y de vitamina B12 sobre la anemia asociada con la prematuridad. El agregado de 100 µg de folato por día por vía oral y especialmente de 0.1 µg de vitamina B12 por mes durante 4 meses fue eficaz y seguro para reducir la incidencia de anemia de la prematuridad. Este esquema, por lo tanto, debería ser fuertemente contemplado en los niños prematuros con bajo peso al nacer.

Minerales
Existe poca información en relación con el papel de los minerales, especialmente de los micronutrientes, en la nutrición de los niños pretérmino. Sin embargo, estos pacientes tienen escasas reservas de minerales y, por lo tanto, si no reciben los suplementos adecuados pueden presentar deficiencia en el período posterior al nacimiento. Aun así, se requieren más estudios para establecer con exactitud el aporte apropiado de micronutrientes en estos niños.

Calcio, fósforo y magnesio
Es habitual que los niños prematuros sean dados de alta con desmineralización ósea. La alimentación con fórmulas especiales o la lactancia materna y las concentraciones elevadas de calcio y de fósforo (en comparación con las fórmulas estándar para los niños en término) se asocian con mejor mineralización ósea; el beneficio es aún mayor cuando este tipo de alimentación continúa después del alta.

En un estudio prospectivo y a doble ciego, un grupo de niños prematuros fueron asignados, en el momento del alta, a una fórmula para neonatos pretérmino o a una fórmula para recién nacidos en término durante 2 meses; todos los niños recibieron este último tipo de fórmula durante los 2 meses subsiguientes. A los 4 meses del alta, el crecimiento y la mineralización fueron mejores en los niños muy prematuros que recibieron la fórmula para niños pretérmino durante los 2 primeros meses de vida. En otros estudios, sin embargo, los resultados no fueron tan claros. Así, por ejemplo, en una investigación, la alimentación con una fórmula especial enriquecida en nutrientes no se asoció con efectos inmediatos sobre la composición corporal, valorada con absorciometría de rayos X de energía dual.

Hierro
Los niños pretérmino tienen menor depósito de hierro en comparación con los recién nacidos en término. A los 2 meses del nacimiento, los niños pretérmino deberían recibir 2 a 4 mg de hierro/kg/día (40 mg diarios como máximo) a partir de una fórmula fortificada en hierro o de suplementos. El aporte de hierro debería mantenerse durante el primer año de vida.

Un estudio aleatorizado reveló que en los niños con muy bajo peso al nacer, los suplementos de cinc después del alta se asocian con mayor crecimiento lineal y con mejor desarrollo motor.

El selenio ejerce importantes funciones antioxidantes. La concentración de selenio en la leche materna es de 15 a 20 µg/l y depende de la localización geográfica. La ingesta de selenio en los niños alimentados con fórmulas sin suplemento de selenio no sería adecuada. El aporte de selenio, sin embargo, es particularmente importante en los niños pretérmino que presentan rápido crecimiento posterior al nacimiento y que tienen concentraciones plasmáticas más bajas de selenio y de glutatión peroxidasa en el momento del nacimiento. Como consecuencia, el riesgo de estrés oxidativo es mayor. Un estudio aleatorizado y controlado realizado en Nueva Zelanda reveló concentraciones plasmáticas mayores de selenio y de glutatión en los niños pretérmino que recibieron fórmulas suplementadas con este mineral. Los niveles plasmáticos de selenio descendieron más rápidamente en los niños que presentaron enfermedad pulmonar crónica en comparación con aquellos que no tuvieron esta complicación.

Conclusiones
En teoría, la leche materna no es adecuada para cubrir los requerimientos de nutrientes de los recién nacidos con muy bajo peso durante los primeros 6 a 12 meses posteriores al alta. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2005 concluyó que los estudios en los que los niños pretérmino recibieron tras el alta fórmulas especiales en general fueron desalentadores; aun así, esta estrategia parece asociarse con cierta ventaja en los recién nacidos de 1 000 g o menos y, especialmente, en los niños de sexo masculino y en aquellos pequeños para la edad gestacional. Por el momento, parece prudente recomendar la continuidad de la alimentación materna y de los suplementos vitamínicos y de minerales. Los niños pretérmino alimentados a pecho luego del alta deben ser seguidos muy de cerca con mediciones antropométricas y con valoraciones seriadas de los niveles de fósforo y de fosfatasa alcalina. Los estudios futuros deberán prestar atención no sólo al aporte de carbohidratos, proteínas y grasas, sino también a la ingesta de vitaminas y de minerales; en este sentido, no obstante, todavía no se dispone de recomendaciones específicas, concluyen los expertos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica