Introducción
Alrededor del 1% de la población de los EE.UU: presenta vitiligo vulgar (VV), un trastorno de naturaleza autoinmune. Habitualmente, el vitiligo se asocia con otras enfermedades de patogenia inmune, entre ellas, hipotiroidismo e hipertiroidismo, diabetes y síndrome de Sjögren. Algunas enfermedades autoinmunes –artritis reumatoidea, diabetes y esclerosis múltiple– parecen estar vinculadas con una deficiencia de vitamina D. En cambio, se conoce poco acerca de la relación entre el estado vitamínico y el VV.
La vitamina D ejerce numerosas funciones sobre el sistema inmunitario innato y adquirido; de hecho, los linfocitos B y T, las células dendríticas y los macrófagos expresan receptores para la vitamina D. Más aún, los análogos de la vitamina D representan agentes tópicos útiles para el tratamiento de algunas afecciones cutáneas autoinmunes, por ejemplo psoriasis y VV. Un estudio confirmó la eficacia del calcipotrieno tópico en combinación con corticoides en los niños con VV.
En este trabajo, los autores analizaron la posible asociación entre la deficiencia de vitamina D y el VV.
Métodos
Se incluyeron pacientes con VV asistidos en una clínica de enfermedades de la piel de Nueva York, entre 2007 y 2008. Se excluyeron los pacientes que recibían suplementos de vitamina D por vía oral y aquellos con alergia a los productos lácteos. En 45 sujetos se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D). Los pacientes brindaron información acerca de la cantidad de derivados lácteos y de los suplementos que consumían por día. Quince sujetos refirieron una ingesta de alrededor de 200 UI de vitamina D y 30 consumían 100 UI o menos. La ingesta diaria de vitamina D no fue un factor predictor significativo de los niveles séricos ni de la presencia de enfermedades autoinmunes.
Se tuvieron en cuenta las características demográficas, raza, antecedentes de vitiligo, ingesta diaria de vitamina D y antecedentes personales y familiares de trastornos autoinmunes. Se consideró el fototipo cutáneo según el modelo propuesto por Fitzpatrick y la superficie corporal afectada. Se aplicaron modelos de variables únicas y múltiples para determinar la asociación entre la concentración insuficiente de 25(OH)D (por debajo de 30 ng/ml), así como la edad, el sexo, el grupo étnico, el tipo de piel, el momento del año en el que se efectuó la determinación de la vitamina, el inicio de la enfermedad, los antecedentes de trastornos autoinmunes y la superficie corporal afectada. También se analizó la relación entre los niveles muy bajos de 25(OH)D (por debajo de 15 ng/ml) y las variables restantes. Se calcularon los odds ratio (OR) para todos los factores evaluados.
Resultados
La muestra de estudio abarcó 45 sujetos de 2 a 71 años (22.6 años en promedio), con todos los tipos de piel. En el 53%, se habían valorado los niveles de vitamina D menos de 3 meses antes (VV de diagnóstico reciente). El 95.6% de los casos tenían compromiso generalizado: lesiones bilaterales y distribución simétrica en las localizaciones características –áreas periorificiales, superficies extensoras de las extremidades y sobre las articulaciones–. La falta de pigmentación se clasificó en tres grupos según la superficie cutánea afectada: 1% al 5% del área de superficie corporal (ASC); 6% al 19% del ASC y más del 20% del ASC (57.8%, 20% y 22.2%, respectivamente). Quince pacientes presentaban uno o más trastornos autoinmunes, entre ellos, tiroiditis autoinmune y lupus eritematoso sistémico. El 51% refirió antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.
El 62% de las determinaciones de vitamina D se realizaron durante los meses de verano. Las concentraciones séricas de vitamina variaron entre 7 y 52 ng/ml (23.5 ng/ml en promedio), con una distribución bimodal: el primer y el segundo pico fueron de 18 ng/ml y 31 ng/ml, respectivamente.
Según los niveles de vitamina D se establecieron tres grupos de pacientes: el 31.1% tenía valores normales (por encima de 30 ng/ml); el 55.6% presentaba insuficiencia vitamínica (menos de 30 ng/ml) y el 13.3% tenía niveles muy bajos, inferiores a 15 ng/ml. Debido a que no se registraron diferencias significativas en la concentración vitamínica según el mes, todas las valoraciones se analizaron en forma conjunta.
En los modelos de variables únicas se aplicaron dos umbrales diferentes de 25(OH)D: 30 ng/ml (insuficiencia) y 15 ng/ml (concentración muy baja). Al considerar el primer umbral se comprobó que la insuficiencia de vitamina D se asoció con el fototipo de piel (OR: 1.76); en cambio, no se vinculó con la edad, el sexo, el grupo étnico, la estación del año en la que se realizó la determinación, la presencia de otras enfermedades autoinmunes, el vitiligo de inicio reciente o la superficie corporal afectada. Por cada unidad de incremento en el tipo de piel de la clasificación Fitzpatrick, el riesgo de insuficiencia de 25(OH)D aumentó 1.76 vez.
Los niveles muy bajos de vitamina D (por debajo de 15 ng/ml) se asociaron con otras enfermedades autoinmunes (OR: 10.0) pero no con el fototipo de piel, la edad, el sexo, la raza, la estación del año, el antecedente familiar de vitiligo o de trastornos autoinmunes, la enfermedad de inicio reciente y el ASC. Los datos sugieren que los niveles muy bajos de 25(OH)D (inferiores a 15 ng/ml) permitirían identificar a los pacientes con más riesgo de presentar otras enfermedades autoinmunes.
En los modelos posteriores de regresión logística, las enfermedades autoinmunes concomitantes se asociaron con concentraciones muy bajas de vitamina D (OR: 10) e inversamente con una edad menor (OR: 0.04); en cambio, no se vincularon con la insuficiencia vitamínica (niveles por debajo de 30 ng/ml). Las asociaciones con los niveles muy bajos de 25(OH)D y la relación inversa con la edad menor (1 a 9 años y 10 a 19 años) persistieron en el modelo de variables múltiples: OR de 20.04, 0.06 para el grupo de 1 a 9 años y 0.08 para el grupo de 10 a 19 años. Es decir, cuanto más joven fue el paciente, menor fue la probabilidad de tener alguna otra enfermedad autoinmune.
Discusión
La concentración de 25(OH)D en los pacientes con VV tiene una distribución bimodal: una población tiene niveles normales, mientras que otro grupo presenta insuficiencia o deficiencia de la vitamina. Este es el primer trabajo que demostró la reducción progresiva en la concentración de 25(OH)D en relación con el aumento del fototipo de piel según la clasificación de Fitzpatrick (IV a VI). Coincidentemente, algunos estudios previos revelaron que los pacientes de raza negra tienen niveles más bajos de 25(OH)D que los sujetos de raza blanca. La mayor edad también se asoció con niveles más bajos de la vitamina. De hecho, en la cohorte evaluada en esta ocasión se observó una concentración baja de vitamina D en los pacientes de 3 años o más, que siguió en descenso en las décadas siguientes de la vida. Las observaciones en conjunto han motivado nuevas recomendaciones por parte de la American Academy of Dermatology y de la American Academy of Pediatrics acerca del aporte de calcio y de vitamina D.
La reducción de los niveles de vitamina D en relación con la edad podría participar en la aparición de trastornos autoinmunes. Los pacientes con estas enfermedades presentaron con mayor frecuencia niveles muy bajos de 25(OH)D. Por el momento se desconocen los mecanismos por los que la deficiencia de la vitamina D afecta la regulación del sistema inmunitario; los estudios futuros serán de gran ayuda para comprender mejor si la concentración baja de la vitamina incrementa el riesgo de aparición de trastornos autoinmunes o si en el contexto de estas alteraciones aumenta el consumo de vitamina D. Cualquiera sea el caso, la determinación de los niveles séricos de esta sustancia podría ser útil.
Se requiere mayor información para establecer la relación entre los polimorfismos del receptor de vitamina D y la actividad de la enfermedad en los pacientes con VV, el papel de la ingesta de la vitamina en la prevención de enfermedad en los miembros de familias susceptibles y la utilidad del aporte de vitamina D en el control a largo plazo del VV, concluyen los expertos.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica