Desarrollo:

El vitiligo es una enfermedad que afecta el 1-4% de la población mundial.  Las prostaglandinas (PGs) son derivados biológicamente activos de ácidos grasos esenciales poliinsaturados de 20 carbonos liberados de fosfolípidos de la membrana celular.  Las PGE2 y PGF2, son PGs primarias.  Las PGE2 se sintetizan en la piel y afectan queratinocitos, células de Langerhans y melanocitos y regulan la proliferación de melanocitos.  El primer efecto adverso reportado del latanoprost, un análogo de la PGF2, fue la hiperpigmentación de las pestañas y piel periocular.  La PGE2 causa proliferación de melanocitos e influye en la respuesta de melanocitos a los estímulos neuronales.  Los melanocitos epidérmicos humanos normales se edematizan y se hacen dendríticos  a los 6 días cuando se cultivan con PGE2.  Estos cambios son necesarios para transferir los melanocitos a los queratinocitos circundantes.  La estimulación de la actividad tirosinasa por PGE2 causa interacción directa con melanocitos o interacción mediada por segundos mensajeros.  La PGE2 aumenta la expresión de ARNm del factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF) en forma dosis dependiente.  La aplicación local del péptido derivado de bFGF sólo o en combinación con PUVASOL es efectivo en el vitiligo.  El estrés oxidativo, que se conoce que causa destrucción de melanocitos en vitiligo, causa depleción de glutatión que disminuye la PGE2.  La PGE2 está disponible comercialmente como una preparación en gel conteniendo dinoprostone 0.25 mg g-1 (0.5 mg en 2 g) en jeringa prellenada.  Se almacena a 2-8 °C.  El efecto adverso cutáneo es la discoloración.  La única contraindicación para su uso es la hipersensibilidad.

Este es un estudio abierto de un año y medio de duración llevado a cabo en 56 pacientes con vitiligo estable (de al menos 3 meses) y se trató con PGE2.

Se enrolaron pacientes con varios tipos de vitiligo, no tratado y recalcitrante, como vulgar, focal, segmentario, de labios y mucosas.  Se seleccionaban los pacientes con menos del 5% de superficie afectada.

Se tenía en cuenta la edad, sexo, duración y progresión de la enfermedad, factores precipitantes, historia familiar de vitiligo u otras enfermedades autoinmunes, tipo de vitiligo, extensión, sitio y número de lesiones, y tratamientos previos.  Se descartaba anemia, diabetes y disfunción tiroidea en la visita basal.

Los pacientes se aplicaban el gel conteniendo PGE2 0.25 mg g-1 dos veces por día en la piel despigmentada como una fina capa suficiente para cubrir  el área afectada y luego frotar suavemente tres o cuatro veces.  La evaluación fue quincenal por 3 meses y mensual por 6 meses.  Los parámetros evaluados de repigmentación eran difusos, perifolicular y periférica.
La evaluación se basaba en el grado de repigmentación en las máculas tratadas desde el 0% (sin cambios) al 100% (repigmentación completa).  La respuesta era pobre: 1-25% de repigmentación; moderada: 26-50% de repigmentación; buena: 51-75% de repigmentación; excelente: más del 75% de repigmentación.

La mayoría de los pacientes (n=27; 48%) tenían 10-20 años.  En la mayoría de los pacientes (n=24; 43%) el vitiligo era de menos de 6 meses de duración.  La anemia fue el único hallazgo observado en 6 pacientes (11%).  Tres pacientes tenían historia familiar de vitiligo (5%).

El vitiligo vulgar fue la forma más común de presentación, observado en 22 pacientes (39%), seguido del focal (34%) y de labios (12%).  Los sitios predominantes fueron cara (25%) y labios.  De los 56 pacientes enrolados, 27 (48%) eran recalcitrantes, un tercio en labios.  El resto eran casos no tratados.

Un total de 40 pacientes (71%) mostraron evidencia de repigmentación al final de los 6 meses (fig 1 y 2).  La media de inicio de repigmentación fue a los 2 meses, principalmente en cuero cabelludo, cara y tronco (cara y cuero cabelludo respondieron más temprano, 1-5 meses), con 27 de 40 (68%) mostrando respuesta desde la periferia de la lesión.

Se observó 100% de repigmentación en 8 pacientes (14%), 90% de repigmentación en 8 (14%) y 75% de repigmentación en 6 (11%).  Se observó repigmentación del 75-100% en 10 de 14 lesiones faciales, tres de tres lesiones en cuello, dos de siete lesiones de labio, tres de cinco lesiones de tronco y uno de tres lesiones genitales.  El único paciente con compromiso de cuero cabelludo mostró 50% de repigmentación.  La mayoría de los pacientes (12 de 16) con lesiones en extremidades superiores e inferiores mostraron menos del 25% de repigmentación.
Ambos pacientes con vitiligo segmentario mostraron 75 y 90% de repigmentación, respectivamente.  De los 19 pacientes con vitiligo focal, cuatro mostraron 100% de repigmentación, tres mostraron 90% de repigmentación y dos 75% de repigmentación.

Los efectos adversos se observaron en el 18%, el más común fue una sensación de quemazón transitoria, siendo el labio el sitio más común.

En India, Parsad y col utilizaron PGE2 para vitiligo con resultados alentadores.  En éste estudio, un mayor porcentaje de hombres mostraron un mayor grado de respuesta.  Casi el 50% de las lesiones de 1 año de duración de la enfermedad mostraron repigmentación completa a excelente, indicando un mejor pronóstico para lesiones de vitiligo de inicio reciente.

La media de inicio de repigmentación fue a los 2 meses de la terapia, siendo las lesiones de cara y tronco las que presentaron inicio más temprano de respuesta.  La respuesta fue completa en 8 pacientes (14%), incluyendo 6 con lesiones faciales.  Se observó respuesta buena a excelente en el 40% de los pacientes, respondiendo al máximo las lesiones de cuello, tronco y extremidades inferiores.  La mejoría moderada a excelente ocurrió en 29 pacientes (52%).

Este estudio destaca las siguientes ventajas: la auto aplicación de la terapia, no requiere fotoexposición, utilidad en vitiligo focal, recalcitrante, segmentario y focal, con mínimos y reversibles efectos adversos.

¿Qué aporta este articulo a la práctica dermatológica?

La prostaglandina E2 (PGE2) tiene efectos estimulantes e inmunomodulatorios en los melanocitos y regulan su proliferación.  En este estudio se evaluó la eficacia de PGE2 tópica en el tratamiento de vitiligo estable que involucra menos del 5% de la superficie corporal.  La eficacia y seguridad de PGE2 tópica hace que ésta terapia sea promisoria para el vitiligo estable localizado.

Fig 1. (a) Pretratamiento: ángulos de la boca. (b) Luego de 6 meses de tratamiento.

Fig 2. (a) Pretratamiento. (b) Luego de 6 meses de tratamiento.

Respuesta buena a excelente: más del 50% de repigmentación.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello