La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ocurre en 3-4 millones de personas al año y sigue siendo la causa principal de muerte en los Estados Unidos. Un estudio calcula que todos los años se producen más de 900.000 casos de NAC en personas >65 años. Aproximadamente el 80% de los pacientes con neumonía son tratados en forma ambulatoria. Los factores comunes de riesgo para la NAC son la edad >65 años, el tabaquismo, el consumo de alcohol, las enfermedades pulmonares crónicas, la obstrucción mecánica de las vías respiratorias, la aspiración de la orofaringe o del contenido gástrico, la uremia, el edema pulmonar y la desnutrición.

Presentación clínica

Los patógenos bacterianos típicos, como Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae y organismos entéricos gram-negativos suelen manifestarse en forma aguda con fiebre elevada, escalofríos, taquipnea, taquicardia y tos productiva. Por el contrario, los patógenos “atípicos" como Micoplasma, Chlamydophila y virus, suelen provocar fiebre, tos no productiva y síntomas constitucionales que se desarrollan en unos días. Al comienzo, Legionella puede producir síntomas principalmente gastrointestinales. Una historia cuidadosa, incluyendo los viajes, la exposición de los animales, el encarcelamiento, la asplenia, la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana y otras comorbilidades pueden levantar sospechas acerca del patógeno que de otro modo es insospechado.
 
Los hallazgos físicos sistémicos a son inespecíficos e incluyen fiebre o escalofríos, mialgias, fatiga, dolores de cabeza. A menudo, la semiología pulmonar muestras signos localizados en una zona específica del pulmón y se caracteriza por estertores, roncus, soplos bronquiales, apatía, frote pleural y egofonía. En la neumonía atípica estos signos pulmonares pueden faltar o haber signos difusos. En la neumonía grave provocada por neumococos, estafilococos o Legionella, la enfermedad puede evolucionar rápidamente desde un cuadro leve con síntomas inespecíficos hasta una insuficiencia respiratoria.

La edad del paciente tiene implicancias importantes. Los pacientes mayores suelen tener inmunodeficiencia humoral o celular,  como consecuencia de enfermedades subyacentes, medicamentos inmunosupresores o el proceso de envejecimiento. Los pacientes mayores con neumonía tienen menos síntomas que los pacientes más jóvenes  y alteraciones del estado mental; a menudo, esta última presentación es la predominante en los pacientes de más edad, en quienes el delirio puede ser la única manifestación de la neumonía. En los ancianos, los factores de riesgo de NAC son el alcoholismo, el asma, la inmunosupresión y la edad. Otros factores son la residencia en hogares de ancianos, la edad avanzada, el sexo masculino, la disfagia, la incapacidad para tomar medicamentos por vía oral, la discapacidad profunda, el estado de postración en cama y el alcoholismo, el asma, la inmunosupresión y la edad La neumonía por aspiración es poco subdiagnosticada en este grupo de pacientes, mientras que siempre hay que tener en cuenta a la tuberculosis.

Los signos físicos extrapulmonares pueden proporcionar pistas sobre el diagnóstico. La mala dentición y el esputo maloliente pueden indicar la presencia de un absceso pulmonar con bacterias anaeróbicas. La miringitis ampollosa puede acompañar a la infección por Mycoplasma pneumoniae. La ausencia del reflejo nauseoso o la alteración del sensorio plantean la posibilidad de aspiración y de infección polimicrobiana anaeróbica. La encefalitis puede complicar a la neumonía causada por M. pneumoniae o Legionella pneumophila. Las manifestaciones cutáneas de la infección incluyen el eritema multiforme (especialmente M. pneumoniae), el eritema nudoso (Chlamydophila pneumoniae o Mycobacterium tuberculosis) o, el ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa).

Datos de laboratorio

Los exámenes diagnósticos, tales como el cultivo de esputo y el hemocultivo, son opcionales para el diagnóstico en pacientes ambulatorios con NAC. El hisopado nasofaríngeo se reserva para la gripe durante la temporada apropiada o cuando la influenza está circulando en la comunidad. En los pacientes con tos durante más de un mes, fiebre crónica, sudoración nocturna, pérdida de peso, o una radiografía de tórax sugestiva, se debe sospechar la infección tuberculosa y evaluarla en consecuencia. Se requiere un elevado nivel de sospecha para diagnosticar las infecciones causadas por agentes del bioterrorismo.

Radiografía

La piedra angular del diagnóstico es la radiografía de tórax, la que por lo general, en la presentación revela un infiltrado. Sin embargo, este hallazgo puede estar ausente en pacientes deshidratados o neutropénicos. Por otra parte, las manifestaciones radiográficas de enfermedades crónicas tales como la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los tumores malignos pueden enmascarar la infiltración neumónica. Aunque los patrones radiológicos son por lo general inespecíficos, a veces pueden sugerir un diagnóstico microbiológico. La consolidación focal se observa en la neumonía bacteríana típica mientras que los virus, Mycoplasma y Chlamydia frecuentemente se presentan con un patrón intersticial. Las lesiones cavitarias pueden estar asociadas con abscesos bacterianos, hongos o Nocardia. La progresión rápida con afectación pulmonar multifocal puede indicar la infección por Legionella, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus.

Manejo

La elección del lugar de atención para la NAC es la decisión más importante hecha por los clínicos. Esta decisión implica tres pasos: la determinación de la gravedad de la enfermedad; la evaluación de las condiciones sociales preexistentes que comprometen la seguridad de los cuidados en el hogar, y el criterio clínico. El Pneumonia Severity Index evalúa 20 variables y ubica a los pacientes en 5 grupos de riesgo que pueden ayudar a estratificarlos con fines terapéuticos y pronósticos.

Los pacientes de los grupos I y II pueden ser tratados como pacientes ambulatorios; los del grupo III se pueden tratar con una corta hospitalización o en unidades de observación, y los pacientes de los grupos IV y V deben ser tratados internados. Un modelo más sencillo para la evaluación de la gravedad de la NAC es el CURB-65. Dicho puntaje se basa en 5 factores fácilmente cuantificables (1 punto por cada uno), del que deriva su nombre en inglés (Confusión, Urea, Respiración; presión arterial y Edad): confusión (evaluada mediante una prueba específica mental o la presencia de desorientación personal o desorientación temporoespacial); nitrógeno Ureico en sangre >20 mg/dl; frecuencia respiratoria >30/min; presión arterial (sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg y, edad >65 años. En general, los pacientes con un puntaje CURB-65 de 0 a 1 pueden ser tratados en forma ambulatoria; aquellos con un puntaje de 2 deben ser hospitalizados, y aquellos con una puntuación ≥3 son candidatos para ser tratados en una unidad de terapia intensiva. Por otra parte, el criterio médico y la situación residencial también influyen en las decisiones terapéuticas. Los residentes en hogares de atención crónica, personas sin hogar o privadas de libertad, tienen mayor probabilidad de ser ingresados que otros pacientes con puntajes similares de gravedad. Es preferible el tratamiento ambulatorio porque va asociado a un retorno más rápido a las actividades normales que el tratamiento con hospitalización.
 
Antibióticos

La terapia antimicrobiana es un componente crítico del tratamiento de la NAC en el ámbito ambulatorio. Hasta no contar con mejores pruebas de diagnóstico, el tratamiento inicial sigue siendo en gran medida empírico. Recientemente se han publicado los antibióticos recomendados teniendo en cuenta de factores de riesgo y los patógenos probables, y se resumen en la siguiente tabla.

 En la actualidad, los macrólidos no han perdido eficacia en los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada con NAC sin factores de riesgo. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que no han recibido antibióticos o esteroides orales durante los 3 meses anteriores pueden ser tratados de manera idéntica a la de los pacientes sin factores de riesgo, con la advertencia de que solo se utiliza un macrólido más reciente (azitromicina o claritromicina) para asegurar una cobertura adecuada de H. influenzae.

 Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el antecedente de uso de antibióticos o esteroides orales en los últimos 3 meses pueden tener un mayor riesgo de infección por H. influenzae y bacilos entéricos gram-negativos, además de neumococo, C. pneumoniae y L. pneumophila, recomendándose una fluoroquinolona "respiratoria" con actividad predecible contra el neumococo, como la levofloxacina y la moxifloxacina. Las fluoroquinolonas también se recomiendan cuando el tratamiento de primera línea ha fracasado, el paciente tiene alergia confirmada a los fármacos de primera línea, o cuando prevalece un neumococo altamente resistente (concentración inhibitoria mínima de penicilina >4 µg/ml).

Para los pacientes que pueden ser tratados en el hogar de ancianos y no requieren hospitalización, como primera opción se recomienda una fluoroquinolona respiratorias o amoxicilina clavulánico más un macrólido. Una alternativa para cubrir los anaerobios es una cefalosporina de segunda generación más un macrólido, para los pacientes con antecedentes de pérdida de conciencia o con enfermedad gingival o esofágica. Para la selección antibiótica siempre se deben considerar los datos epidemiológicos locales y los patrones de susceptibilidad.

Seguimiento

Los pacientes tratados en el ámbito ambulatorio deben ser monitoreados cuidadosamente para asegurar el cumplimiento del régimen antibiótico y la mejoría clínica. Es muy recomendable el seguimiento por teléfono o la visita a una clínica en un plazo de 48 a 72 horas. Los pacientes que no responden al tratamiento aparentemente bien elegido pueden tener complicaciones de la neumonía, como el empiema, la obstrucción bronquial, la propagación extrapulmonar de la infección, las sobreinfecciones, o un mal diagnóstico de las causas no infecciosas (por ej., insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia, vasculitis, sarcoidosis, reacciones farmacológicas, alveolitis, embolia pulmonar o hemorragia).

Prevención

Todas las personas >6 meses deben recibir anualmente la vacuna inactivada contra la gripe, según las recomendaciones vigentes. La vacuna se recomienda para todas las personas >65 años y las personas de 2 a 64 años con un problema de salud crónico, como las cardiopatías, la enfermedad pulmonar, la enfermedad de células falciformes, la diabetes, el alcoholismo y la cirrosis. También deben recibir la vacuna todas las personas de 2 a 64 años inmunocomprometidos, como los pacientes con neoplasias hematológicas, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, infección por virus de la inmunodeficiencia humana, asplenia o trasplante de órganos. Todos los >2 años que viven en un marco institucional o en ambiente de grupo es un candidato a la vacuna contra el neumococo.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
www.vihda.gov.ar 

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