El Dr. Marcelo Zylberman redactó para IntraMed un informe acerca de los puntos destacados de la reunión del American College of Physicians 2011realizado en la ciudad de San Diego, Ca, entre el 7 y 9 de Abril.
 
Reumatología

El creciente uso de agentes biológicos en enfermedades inflamatorias obliga al internista a conocer las ventajas y complicaciones de este grupo de drogas (anti – TNF, anti IL-1, anti IL-6, anti CD20, etc..).

Respecto de las infecciones,  y comparados con otros tratamientos sin agentes biológicos, se ha hallado que la tuberculosis ya se presenta con mayor frecuencia en los tres primeros meses de tratamiento. Deben tratarse los pacientes con infección latente y aquellos con contactos con enfermos un mes antes de iniciar la terapia biológica.

Respecto de la hepatitis B, debe investigarse con extremo cuidado ya que se han producido casos de reactivación fulminante. Los pacientes con HBs Ag (+) y/o con PCR (+) para DNA del virus B, deben ser tratados (lamivudina) o no pueden recibir tratamiento biológico. Aquellos con Anti Core (+) solamente, no suelen recidivar.

El riesgo de cáncer en estos pacientes, suele aumentar luego del segundo año. Los linfomas (y entre ellos, el linfoma T hepatoesplénico) son los tumores más frecuentes.

No están contraindicados en el embarazo, pero se prefiere suspenderlos. Los pacientes deben vacunarse antes de comenzar el tratamiento y si se recomienda suspender el tratamiento dos semanas antes de una cirugía electiva.

El tratamiento de la gota aguda con dosis bajas de colchicina (1,2 mg. de carga y 0,6 a la hora) es tan eficaz como tratamiento prolongado. Un descenso de la uricemia puede precipitar gota aguda (la uricemia puede ser normal).

La cerveza  y los licores aumentan el riesgo de hiperuricemia y gota. La ingesta aguda de alcohol puede precipitar ataque.

El café y el vino no aumentan el riesgo de hiperuricemia. Las bebidas energizantes ricas en fructosa aumentan la uricemia y precipitan gota.

El allopurinol puede mejorar la hipertensión arterial en adolescentes al bloquear la fructosa.

La gota en la mujer se ve en mayores, con enfermedad renal crónica, diuréticos y puede tener artritis en interfalángicas distales.

Farmacología

Inhibidores de la bomba de protones: se ha demostrado que aumentan el riesgo de fracturas y de infección por Cl. Dificcile. Disminuyen la absorción de azoles, hierro y hormona tiroidea.

Sildenafil: se recomienda su uso con 4 horas de diferencia con los alfa bloqueantes (doxasozina, terasozina) y nitratos.

Estatinas: la amiodarona aumenta el riesgo de rabdomiólisis, al igual que los fibratos, antifúngicos, macrólidos y bolqueantes cálcicos. Las mialgias con CPK normal (5-18%) pueden mejorar con el uso en días alternos o hasta una dosis semanal antes de pasar a otra droga. Los bifosfonatos pueden producir mialgias similares que no mejoran inmediatamente después de la suspensión.

La hormona tiroidea debe tomarse antes de dormir o lejos de las comidas.

Gastroenterología, Diabetes  y Nutrición

Entre el 36 y 50% de los internados se hallan desnutridos o en riesgo nutricional. La albúmina es un marcador poco sensible y desciende al 4° día de la internación. El internista mide la necesidad de nutrición suplementaria conociendo: a) si hubo pérdida de peso (>10% en 6 ó >5 % en 3 meses), b) si la injuria es leve, moderada o severa (balance nitrogenado) y c) anticipar cuanto tiempo calculado sin ingesta oral. Si no hay riesgo, puede esperarse hasta 7-14 días, pero solo se espera 5-7 días si hay riesgo moderado o 1-3 días en pacientes con desnutrición o riesgo alto.

La nutrición parenteral periférica requiere de grandes volúmenes pues se requiere osmolalidad < 900 mOsm.

En enfermedad celíaca, la IgA anti transglutaminasa es el mejor test de screening. Deben ser sometidos a biopsia de intestino delgado aquellos pacientes con serologías (+), los que aún con serología (-) tienen alta sospecha, anemia ferropénicas inexplicables o manifestaciones extraintestinales sospechosas.

Para el tratamiento de la constipación, se han aprobado drogas como lubiprostone (activa los canales de cloro), metil-naltrexone (inhibidor de receptores opioides que no atraviesa la barrera hematoencefálica), alvimopan (aprobada solo para íleo postoperatorio) y el tegaserod (antagonista de serotonina) solo quedó aprobado para coanstipaciópn crónica del síndrome de colon irritable en mujeres menores de 55 años sin cardiopatía.

En hígado graso con enzimas leve o moderadamente elevadas, las estatinas son seguras y hasta mejoran el hepatograma.

Si bien la HbA1C ha sido aceptada para el diagnóstico de diabetes, se debe recordar que la anemia puede dar falsos (+) y que el tratamiento con EPO, la hemólisis y el tratamiento con hierro o vit.B12 puede dar falsos (-)

Embarazo

No se recomienda el uso del Dímero D como marcador de TVP (aumenta con la edad gestacional y hasta en el post-parto)

Tratar la hipertensión por encima de valores  de 160/100 mmHg, ya que los bebes de las madres tratadas con cifras menores son de menor peso.

No hay datos aún para el uso de biomarcadores en eclampsia.

La paciente diabética debe saber que tiene que consultar apenas se produce la falta pues la hiperglucemia puede producir malformaciones ya en la 5° semana.

De las insulinas, la Lispro no pasa la barrera placentaria y la aspártica y la glargina no se sabe.

Entre el 15 y 25% de diabéticas tipo I , tienen tiroiditis post-parto.

Las diabéticas gestacionales deben ser monitoreadas pues entre el 30 y 50% tendrán diabetes II a 7-10 años.

No hay datos de uso de inhibidores de trombina y fondaprinux parece ser la mejor alternativa en HIT en embarazadas.

Hematología

En trombocitopenia inmune (antes llamada púrpura trombocitopénica idiopática), se recomienda la biopsia de médula ósea en pacientes no respondedores a esteroides (más aún en mayores de 60 años). Se la clasifica en : de reciente diagnóstico (< de 3 meses), persistente (3-12), crónica (> 12 meses) y severa (con sangrado  o requerimiento de tratamientos adicionales a esteroides).

Loas agentes trombopoyéticos aprobados  son: eltrombopag (vía oral, diario, actúa en cirróticos pos virus C) y romiplostim (SC, semanal, puede aumentar los blastos en mielodisplasias). Ambos aumentan los fenómenos tromboembólicos.

Los procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo (toracocentesis, colocación vía central) requieren de 30.000 plaquetas y la cirugía de 50.000/uL, salvo la neurocirugía y la biopsia hepática percutánea (80.000/uL).

En sindrome antifosfolipídico, se deben cumplir para el diagnóstico con las modificaciones de Sidney de los criterios de Sapporo, o sea, 1 criterio clínico (trombosis sin vascultis o morbilidad en embarazo) y 1 criterio de laboratorio (anticardiolipina, anti B2-GP1 o anticoagulante lúpico).

La warfarina puede dar falsos (+) de anticardiolipinas. Hay muchas dificultades para homologar resultados de distintos laboratorios (prudencia con resultados aislados).

La aspirina no demostró utilidad en profilaxis primaria con anticardiolipinas (+) a 2 años.

La indicación de medias antitrombóticas disminuye el riesgo de sindrome post trombótico.
 

*IntraMed agradece al Dr. Marcelo Zylberman la generosidad de compartir con nuestros lectores su trabajo.