Introducción y objetivos

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia en la población anciana. Tanto la EA como la demencia se vinculan a factores genéticos, neuropatológicos y fisiopatológicos de importancia. La evaluación del paciente con EA debe incluir componentes clínicos, de laboratorio y neuroimágenes, combinados con la aplicación de escalas e inventarios que resultan útiles para el diagnóstico. Además, el conocimiento de los signos de alarma relacionados con la EA es fundamental para que la familia del paciente note la necesidad de evaluación. La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con EA y brindar información adecuada a los recursos disponibles en la actualidad.

Epidemiología de la EA y la demencia

La EA ocasiona hasta el 75% de los casos de demencia en la población anciana. Según lo estimado, la frecuencia de demencia aumenta a medida que avanza la edad. Mientras que en los individuos de 60 a 64 años es del 1%, en los mayores de 85 años puede alcanzar el 45%. Además, se estima que 3.5 a 4.5 millones de estadounidenses padecen demencia y que en el año 2040 dicha cifra alcanzará los 9.2 millones. Debe considerarse que la EA supone un costo de atención que tiene consecuencias sobre la economía global. Los factores protectores ante la aparición de EA incluyen la dieta de tipo mediterráneo, el consumo de antioxidantes, el uso de estatinas y el ejercicio físico. En cambio, el nivel educativo bajo, el traumatismo encefalocraneano, la diabetes y la hipertensión aumentan el riesgo vinculado a la enfermedad. Este tema debe discutirse con los familiares de los pacientes a fin de estimular un cambio en el estilo de vida.

Factores genéticos, neuropatológicos y fisiopatológicos vinculados a la EA

Se estima que en el 3% al 5% de los casos la EA se hereda con un patrón autosómico dominante. Esta forma de EA se caracteriza por un comienzo temprano, en la quinta o sexta décadas de la vida. Las mutaciones relacionadas con la EA se vinculan al gen de la proteína precursora de amiloide (APP), ubicado en el cromosoma 21, y en genes que codifican proteínas como las presenilinas 1 y 2. Las presenilinas forman parte del complejo enzimático de la gamma secretasa que metaboliza a la APP y la convierte en beta amiloide. Las mutaciones de la presenilina 1 son las más frecuentemente asociadas con la EA de inicio temprano. El riesgo de EA también puede vincularse al polimorfismo del gen que codifica la apolipoproteína E4 o del gen SORL1.

Desde el punto de vista neuropatológico, la EA se caracteriza por la atrofia cerebral progresiva en las regiones frontales, parietales y temporales, con preservación relativa de las cortezas sensitiva y motora primaria. El hallazgo histopatológico característico consiste en placas de amiloide, haces neurofibrilares y pérdida neuronal. Las placas tienen un centro de amiloide y degeneración neuronal periférica, en tanto que los haces neurofibrilares están formados por la proteína tau hiperfosforilada y plegada de manera helicoidal.

La proteólisis secuencial de la APP por parte de las secretasas determina la generación del beta amiloide. Este péptido conforma agregados oligoméricos, proteofibrilares y fibrilares, que se depositan en forma de placas insolubles. No obstante, la neurotoxicidad se vincularía con los oligómeros. El beta amiloide puede generar una cascada que termina en disfunción sináptica, neurodegeneración y muerte neuronal, e incluye componentes oxidativos, inflamatorios, excitotóxicos y vinculados a la hiperfosforilación, que dan lugar a la formación de haces neurofibrilares.

Evaluación de los pacientes con EA

Los pacientes con EA requieren una evaluación clínica, de laboratorio y mediante neuroimágenes. Deben considerarse los antecedentes clínicos, sociales, familiares y terapéuticos. También es importante contar con información sobre el estado de ánimo y el nivel de estrés de los cuidadores. Entre las herramientas de utilidad para la evaluación de los pacientes con EA se destaca la Mini-Mental State Examination (MMSE) y la Montreal Cognitive Assessment (MoCA). La evaluación del funcionamiento cognitivo debe incluir los dominios de atención, memoria, lenguaje y función visuoespacial y ejecutiva. También es importante contar con un examen físico y neurológico.

La evaluación básica de laboratorio debe incluir hemograma, estimación de la función hepática y del nivel de electrolitos, glucemia, nitrógeno ureico, hormonas tiroideas y vitamina B12. En cuanto a las neuroimágenes, se recomienda efectuar una resonancia magnética para apreciar la estructura cerebral, y detectar tumores, hematomas, hidrocefalia e hiperintensidades de la sustancia blanca. La resonancia magnética espectroscópica y la tomografía por emisión de positrones también pueden ser útiles.

Escalas e inventarios clínicos

Las escalas breves que permiten evaluar el funcionamiento psíquico en la práctica clínica incluyen la MMSE, la Mini-Cog y la MoCA. El desempeño cotidiano puede valorarse mediante el Functional Activity Questionnaire. Para evaluar la conducta es de utilidad aplicar el Neuropsychiatry Inventory–Questionnaire (NPI-Q), una versión abreviada del Neuropsychiatric Inventory. Otras herramientas empleadas con frecuencia son el Cohen-Mansfield Agitation Inventory, la escala Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease y la Cornell Scale for Depression in Dementia. La evaluación neuropsicológica permite apreciar el déficit cognitivo de los pacientes con EA en comparación con individuos sanos de la misma edad. Además, puede ser útil para obtener el cociente intelectual y evaluar la memoria, el aprendizaje, el funcionamiento ejecutivo y psicomotor, y las habilidades construccionales.

En estudios clínicos también puede obtenerse información farmacoeconómica. Las escalas empleadas en los estudios clínicos para evaluar a los pacientes con EA pueden requerir un tiempo de aplicación considerable. En este contexto, el funcionamiento cognitivo suele valorarse mediante la Alzheimer’s disease Scale cognitive portion (ADAS-Cog). La Neuropsychological Test Battery también se utiliza en estudios clínicos efectuados en pacientes con EA leve a moderada. La evaluación global realizada en estudios clínicos suele incluir el empleo de la Clinical Interview-based Impression of Change Scale o de la Clinical Global Impression of Change Scale. Otros parámetros aplicados a estudios clínicos son la Clinical Dementia Rating Scale, la escala Activities of Daily Living (ADL) y la Disability Assessment for Dementia Scale. La conducta se evalúa mediante el Neuropsychiatric Inventory, en tanto que el parkinsonismo se valora mediante la Unified Parkinsonism Disease Rating Scale.

Signos de alarma vinculados a la EA

Los signos de alarma pueden ser útiles para que la familia de los pacientes tome la decisión de consultar. La pérdida de la memoria reciente es uno de los signos tempranos más frecuentes. La dificultad para realizar tareas cotidianas, como cocinar o hacer un llamado telefónico, también es habitual. Otro signo de alarma destacable son los trastornos del lenguaje vinculados al olvido de palabras simples o su reemplazo por otras que tornan incomprensible el discurso. La desorientación en el tiempo y el espacio, y el deterioro del juicio también hacen pensar en la posibilidad de EA. En este último caso, los pacientes pueden vestir de manera inadecuada para la situación o el clima. Otros signos de alarma son las dificultades relacionadas con el pensamiento abstracto; la ubicación errónea de los objetos, y los cambios del estado de ánimo, la conducta y la personalidad. Finalmente, se destaca la falta de iniciativa, que convierte al individuo en un ser pasivo. Cabe considerar que los signos mencionados pueden presentarse, en cierta medida, en individuos sanos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica