Introducción

Los planes de atención médica se deben adaptar a las circunstancias de cada paciente a fin de ser eficaces.

Intensificar el tratamiento para el paciente con asma que no responde bien, es un ejemplo de conducta profesional en general adecuada, pero que resulta inadecuada si el paciente no puede pagar los medicamentos recetados.

Un plan de tratamiento inadecuado constituye un error médico.

Los autores definen los errores contextuales como los errores en la toma de decisiones que se cometen por falta de atención al contexto del paciente. Como “contexto del paciente” se entienden aquellos elementos del entorno o la conducta del paciente que son importantes para su atención médica, tales como su situación económica, su acceso a la atención médica, su apoyo social y sus aptitudes y capacidades. Los errores contextuales representan el fracaso para personalizar la atención.

Todos los otros errores en la toma de decisiones se pueden clasificar como errores biomédicos. Estos errores pueden ocurrir si los médicos no identifican la información clínicamente esencial o no incorporan correctamente la información esencial en el plan de tratamiento. En un estudio anterior los autores aplicaron un método para evaluar la propensión del médico a cometer errores contextuales o biomédicos en los encuentros con los pacientes.

En este estudio, aplicaron ese método en un experimento de campo multicéntrico en el que emplearon pacientes para determinar en qué medida médicos clínicos con experiencia pueden investigar los factores biomédicos y contextuales en respuesta a ciertas señales de advertencia e incorporar sus hallazgos al plan de tratamiento.

Métodos

Ocho actores previamente entrenados consultaron como si fueran pacientes y siguieron guiones que contenían insinuaciones sobre cuestiones biomédicas o contextuales clínicamente significativas que, de ser confirmadas, sería esencial tratar para evitar errores.

El médico sólo podía saber si estas insinuaciones eran clínicamente significativas si las reconocía como señales de alarma o advertencia que justificaban el seguimiento y la investigación para obtener más información.

El estudio fue diseñado para detectar si los errores biomédicos o contextuales aparecían porque el médico no registraba las insinuaciones o no incorporaba lo que había escuchado en su plan terapéutico. También se investigaron otros posibles factores pronósticos de error, como las características del médico (experiencia; tiempo de duración de la consulta) y una característica del paciente -si el actor era blanco o negro.

Se contactaron 111 médicos clínicos de 14 lugares distintos. (consultorios de hospitales universitarios, unidades de atención primaria, hospitales de veteranos de guerra).

Contexto de los casos

Cada caso tenía 4 variantes:

1- sin complicaciones
2- con complicaciones biomédicas
3- con complicaciones contextuales
4- con complicaciones biomédicas y contextuales

Se entrenó a cada actor para presentar todas las variantes de un caso y se lo instruyó sobre cuál representar en cada visita. Al comienzo de cada variante, el actor relató en la anamnesis una historia que sugería una entidad ambulatoria frecuente que justificaba su evaluación o su tratamiento estándar. Las cuestiones contextuales elegidas –pocos conocimientos sobre la salud, dificultades para comprar los medicamentos y desnutrición- son problemas comprobados en grandes segmentos de la población de los EE. UU. Por ejemplo, uno de los casos es un hombre de 42 años, con asma de larga data que empeoró recientemente a pesar de la prescripción de un glucocorticoide inhalado en dosis baja. Sin ninguna otra información importante, lo adecuado sería intensificar el tratamiento (por ejemplo, recetar una dosis más alta del medicamento) o añadir un segundo fármaco, como un β-agonista de acción prolongada.

Además de esta historia, el actor también menciona una señal de advertencia biomédica y otra contextual, cada una de las cuales sugiere un caso más complejo que exige otro enfoque. Para la señal de alarma biomédica en el caso de asma, el actor dice, “A veces me despierto a la noche con tos o dificultad respiratoria,” lo que sugiere que el empeoramiento de su asma se debe a la aparición de síntomas de reflujo gastroesofágico. Esta señal de alarma pretende que el médico investigue más para saber si el paciente sufre síntomas que confirman el reflujo, como acidez, ronquera, tos o aumento de los síntomas después de comidas copiosas y ricas en grasa. Para la señal de alarma contextual, el actor dice, “las cosas son duras desde que estoy sin trabajo,” que sugiere que sus síntomas están empeorando porque no puede comprar los medicamentos. Esta señal de alarma pretende que el médico investigue si el paciente es médicamente indigente y no puede cumplir con la medicación recetada.

Para la versión no complicada de cada caso, si el médico intenta obtener más información sobre cada señal de alarma, el actor le asegura que no existen complicaciones. En el ejemplo del asma, las preguntas sobre el reflujo obtienen respuestas negativas. La conclusión que se pretende es que el paciente no padece reflujo, sino sólo síntomas nocturnos relacionados con su asma. Las preguntas sobre la posible pérdida de su seguro médico obtienen una respuesta tranquilizadora: el plan médico de su esposa lo cubre y puede comprar los medicamentos recetados.

En la variante biomédica, la anamnesis confirma la entidad biomédica que complica el caso: los síntomas de reflujo gastroesofágico que el paciente informa son suficientes para justificar un plan terapéutico para el reflujo. En la variante contextual, la anamnesis confirma que el paciente no puede comprar los medicamentos, lo que indica que las instrucciones para tomar dosis mayores no serán eficaces ni adecuadas. En la variante biomédica y contextual combinada, investigar cada señal de alarma brinda información significativa.

Para estas variantes, no escuchar estas importantes cuestiones biomédicas o contextuales constituye una atención inapropiada (o error).

Asignación y parámetros de resultados

Se asignó aleatoriamente a los médicos a bloques que combinaban 4 casos y variantes, de modo que cada médico recibió 1 de cada uno de los 4 casos con una variante diferente en cada uno (en total 4 visitas por médico).

Los parámetros de resultados fueron:

1- la proporción de visitas en las que los médicos investigaron factores contextuales y biomédicos en respuesta a insinuaciones o señales de alarma.

2- la proporción de visitas en las que se implementaron planes terapéuticos adecuados.

Resultados

Participaron 96 de los 111 médicos contactados (86,5%). Las visitas se efectuaron entre abril de 2007 y abril de 2009.

Los participantes investigaron menos señales de advertencia contextuales (51%) que biomédicas (63%) en el total de las visitas y también menos señales de alarma contextuales (32%) que biomédicas (53%) en las 107 visitas con variantes sin complicaciones. Cuanto mayor fue la duración de la visita, mayores fueron las probabilidades de investigar ambas señales de alarma, la biomédica y la contextual.

Tratamiento

No hubo errores en la atención en el 73% de las visitas con variantes sin complicaciones, en el 38% de los encuentros con complicaciones biomédicas, en el 22% de las visitas con complicaciones contextuales y en el 9% de los encuentros con complicaciones biomédicas y contextuales. Obtener información biomédica o contextual fue en general necesario, pero no suficiente para el tratamiento adecuado en las variantes complicadas.

De los 191 encuentros con complicaciones biomédicas, los médicos planificaron el tratamiento apropiado en el 31% de los casos en los se obtuvo información biomédica y en el 6% de los casos en los que no se obtuvo. De los 185 encuentros con complicaciones contextuales, el tratamiento planificado fue apropiado en el 20% de los casos en los cuales se obtuvo información contextual y en el 3% de los casos en los que no se obtuvo.

Discusión

Los autores hallaron grandes tasas de error entre los médicos confrontados con situaciones clínicas que exigían atención al contexto del paciente.

Aunque proporcionaron atención médica sin errores en el 73% de los casos en que recibieron pacientes con síntomas sin complicaciones, esa proporción descendió al 22% cuando se introdujeron factores contextuales que significaban una complicación y exigían otro plan terapéutico.

En dos quintos de los casos, hubo errores contextuales porque los médicos no investigaron en respuesta a señales de advertencia contextuales.

En el resto de los casos, los médicos siguieron un enfoque estándar, algorítmico, a pesar de haber obtenido evidencia de cuestiones contextuales primordiales.

Conclusión

No prestar atención a la información contextual, como las necesidades de transporte del paciente o su situación económica, puede llevar a errores contextuales, que habitualmente no se tienen en cuenta cuando se evalúa el desempeño del médico.