Introducción
La presentación clínica de la fibromialgia es heterogénea y el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. El enfoque de esta afección no sólo comprende la terapia del dolor, sino que incluye además otras variables de comorbilidad como la astenia, las alteraciones del sueño, el deterioro cognitivo, la rigidez y los trastornos del estado de ánimo o la ansiedad.
En diversos ensayos se ha estudiado la administración de antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina, duloxetina y milnaciprán para la terapia de esta enfermedad. Por otra parte, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, citalopram) se han administrado con resultados variables. Otros fármacos propuestos para la terapia de la fibromialgia son los ligandos de los receptores alfa2-delta, como la pregabalina y el gabapentín. En otros ensayos se ha sugerido la utilización de tramadol, antagonistas del receptor 5-HT3 (tropisetrón), hipnóticos, zolpidem, zopiclona, dextrometorfano y pramipexol.
En este análisis, el autor se propuso la revisión de los estudios aleatorizados y controlados en los que se evaluaron distintas alternativas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de la fibromialgia.
Opciones farmacológicas
Tanto la pregabalina como el gabapentín son ligandos del receptor alfa2-delta que se caracterizan por sus efectos analgésicos, ansiolíticos y anticonvulsivos. Estos fármacos se asocian con una menor liberación sináptica de diferentes neurotransmisores involucrados en el procesamiento de la señal dolorosa, como el glutamato y la sustancia P. De este modo, ambos medicamentos pueden modular el ingreso de calcio a las neuronas en estado de hiperexcitación.
La pregabalina ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA), entre otras indicaciones, para el tratamiento del dolor neuropático vinculado con la neuropatía diabética, la terapia de la neuralgia postherpética y la fibromialgia. Esta indicación se fundamenta en los resultados de 4 estudios aleatorizados y controlados en los que se demostró la eficacia y la seguridad de este medicamento en el contexto de la fibromialgia. De acuerdo con los hallazgos de estos ensayos, la pregabalina se relaciona con la disminución de la media de la intensidad del dolor diario y semanal, así como con otros parámetros vinculados con la enfermedad, como el sueño y la calidad de vida relacionada con la salud. Se recomienda la administración de 300, 450 o 600 mg diarios de pregabalina en sujetos con fibromialgia que presentan respuesta terapéutica adecuada.
Por otra parte, el gabapentín es otro ligando del receptor alfa2-delta que fue aprobado por la FDA tanto como tratamiento de las convulsiones parciales del adulto como para la terapia de la neuralgia postherpética. En un estudio controlado y aleatorizado (n = 150), se demostró que la administración de 1 200 a 2 400 mg diarios de este fármaco, divididos en tres tomas, se asoció con la disminución significativa del dolor en los pacientes con fibromialgia. Del mismo modo, este tratamiento se asocia con la optimización de otras variables como el sueño y la capacidad funcional. De este modo, la decisión terapéutica de utilizar uno u otro ligando del receptor alfa2-delta debe contemplar el menor costo de una forma genérica del gabapentín, por un lado, y la mayor cantidad de datos científicos que avalan el uso de la pregabalina, por el otro.
En otro orden, se ha fundamentado el uso de medicamentos hipnóticos o sedativos en la prevalencia elevada de alteraciones del sueño de los pacientes con fibromialgia, que se benefician con la mejoría de esta comorbilidad. Mientras que la zopiclona y el zolpidem se han asociado con la optimización del sueño sin cambios en el dolor, la terapia con bromazepam no se ha relacionado con beneficios clínicos en estos pacientes. En relación con el oxibato sódico, un derivado del ácido gamma aminobutírico (GABA), se ha asociado con cambios significativos en la calidad del sueño en los individuos con fibromialgia. Sin embargo, este fármaco se relaciona con probabilidades de adicción y elevadas alteraciones conductuales, por lo que su utilización actual se realiza en un programa de control de riesgos y se indica sólo en el tratamiento de la cataplejía y de la narcolepsia.
Si bien los opiáceos han sido considerados como una alternativa terapéutica para los pacientes con fibromialgia y son empleados por el 14% de los sujetos afectados en los EE.UU., no se ha demostrado su eficacia clínica en esta enfermedad. Asimismo, no sólo se trata de un grupo de fármacos asociados con abuso potencial, sino que se ha descrito la hiperalgesia inducida por opioides, por lo que su uso debe controlarse a largo plazo en el contexto de los pacientes con dolor crónico. No obstante, el autor señala que el tramadol es un agonista débil del receptor µ con un efecto adicional sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina. Pese a que se ha demostrado que el tratamiento combinado con tramadol y paracetamol puede asociarse con cambios significativos en el dolor y la funcionalidad de estos pacientes, se advierte acerca de la aparición potencial de dependencia, abuso y síndrome de abstinencia.
Por otra parte, se han realizado estudios controlados y aleatorizados para la evaluación del tropisetrón, un antagonista del receptor 5-HT3, en la terapia de la fibromialgia. En estos ensayos se observaron diferentes acciones en función de la dosis administrada, como probable consecuencia de la presencia del receptor 5-HT3 tanto en las interneuronas inhibitorias del asta dorsal como en las fibras aferentes primarias que llevan información procedente de los nociceptores periféricos. En consecuencia, los resultados varían de acuerdo con la dosis, por lo que los efectos clínicos del tropisetrón pueden resultar poco predecibles.
En cambio, los antagonistas del receptor NMDA –como el dextrometorfano– actúan mediante la atenuación de la sensibilización central, por lo que podrían reducir la intensidad del dolor asociado con la fibromialgia. Sin embargo, sobre la base de los datos reunidos en los ensayos en los que se administró este fármaco, se estima que los sujetos con fibromialgia no presentan una alteración destacable en los mecanismos que involucran el receptor NMDA.
En otro orden, se ha propuesto que la estimulación de la neurotransmisión dopaminérgica en el hipocampo mesolímbico podría reducir la actividad adrenérgica y, de este modo, mejorar la calidad del sueño. En un ensayo de adecuada calidad metodológica se observó que la administración de pramipexol, un agonista del receptor D3, se asoció con cambios significativos en el dolor, la astenia y el estado funcional de los pacientes con fibromialgia. Sin embargo, se describieron mayores índices de ansiedad y aumento de peso, y la interpretación de los resultados fue compleja por la utilización concomitante de otros fármacos.
Por otra parte, el autor señala que la falta de un componente inflamatorio en la patogenia de la fibromialgia constituye el motivo por el cual los corticoides, los antiinflamatorios no esteroides y el paracetamol no resultan eficaces en el tratamiento de la enfermedad. De todos modos, se señala que el uso de estos agentes pueden mejorar los síntomas de ciertas comorbilidades dolorosas, como la artrosis.
Opciones no farmacológicas
La indicación de realización de ejercicio para los pacientes con fibromialgia se fundamenta en la tendencia al sedentarismo originada por el dolor y la astenia. Sin embargo, el mecanismo preciso por el que el ejercicio se asocia con mejoría clínica en estos pacientes aún permanece desconocido. En una Cochrane Review se verificó que el ejercicio aeróbico moderado a intenso se relaciona con cambios significativos en la función física y el bienestar general, si bien no se observaron modificaciones en el dolor. Por otra parte, el cumplimiento de los planes de ejercicio puede constituir una dificultad, en especial en el contexto de discapacidades, estrés, exacerbación del dolor y escasa confianza en la capacidad personal para la realización de estas actividades.
Además, la terapia cognitivo conductual y los tratamientos conductuales operantes podrían representar acciones complementarias de utilidad. El autor hace hincapié en la importancia de la educación como herramienta terapéutica en los individuos con fibromialgia. De acuerdo con los datos disponibles, se propone la inclusión de programas adecuados de ejercicio y de pautas de educación en los esquemas de tratamiento de esta enfermedad.
Otras opciones
En una revisión de los estudios publicados entre 1975 y 2002, no fue posible identificar una estrategia eficaz para el tratamiento de la fibromialgia entre las denominadas técnicas complementarias o medicinas alternativas (acupuntura, homeopatía, suplementos nutricionales, magnetoterapia, quiropraxia, masajes, relajación, biorretroalimentación e hipnosis). De la misma manera, si bien se observaron resultados alentadores en estudios abiertos pequeños con la aplicación de yoga o Tai Chi, se trataba de ensayos de diseño metodológico inapropiado sin grupos de control.
Conclusiones
La fibromialgia se asocia con la combinación de dolor, astenia, trastornos del sueño, rigidez y alteraciones anímicas. La pregabalina es un ligando del receptor alfa2-delta que ha sido aprobado por la FDA como monoterapia de esta enfermedad, mientras que el gabapentín constituye una alternativa de características similares. Por otra parte, los fármacos que modifican la actividad serotoninérgica representan otra opción de utilidad. En todos los casos, se recomienda la combinación de herramientas farmacológicas con estrategias no farmacológicas, entre las que se destacan, por su valor promisorio, el ejercicio, la terapia cognitivo conductual y la educación.