La hipertensión es el más frecuente de los factores de riesgo tratables de accidente cerebrovascular (ACV) y otros episodios vasculares. La presión arterial habitual (considerada como la verdadera presión arterial subyacente durante un periodo)se considera de importancia primordial como causa de enfermedad vascular y por lo tanto para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión y este concepto es la base de las principales recomendaciones clínicas. Sin embargo, aún no se conocen bien los mecanismos por los que la hipertensión causa ACV y otros episodios vasculares.

La presión arterial media es importante, pero otros factores, como la variabilidad o la presión máxima alcanzada, también pueden ser significativos, especialmente en los ancianos, que son quienes sufren la mayoría de los episodios vasculares. Sin embargo, la variabilidad tensional entre una y otra visita en general se desestima por considerársela aleatoria, sólo digna de atención como obstáculo a la estimación fiable de la presión arterial habitual.

Por consiguiente, aunque la variabilidad tensional considerable de una visita a la siguiente es frecuente, la hipertensión episódica en general no se trata. En pacientes con hipertensión ocasional, se recomienda el registro continuo o el monitoreo ambulatorio de la presión de 24 hs (MAPA) y el tratamiento se basa sobre la presión arterial media. Sin embargo, aunque se estudió la variabilidad tensional según las situaciones, no se determinó fiablemente el valor pronóstico de la variabilidad de una a otra visita y de la hipertensión episódica en el mismo contexto.

En trabajos anteriores, los autores mostraron que la variabilidad tensional entre una visita y otra aumenta en las cohortes con alto riesgo de ACV, que es uniforme en cada persona en el tiempo (ie, no aleatoria), y que parece ser un factor pronóstico de ACV independientemente de la presión arterial sistólica (PAS) media.

Sobre la base de estas observaciones y los defectos en la hipótesis de la presión arterial habitual, el objetivo fue determinar fiablemente la importancia pronóstica de la variabilidad tensional entre una visita y otra, la presión arterial máxima alcanzada, la hipertensión episódica y la variabilidad residual en la presión arterial en pacientes que recibían antihipertensivos.
 
Métodos
 
Los autores determinaron el riesgo de ACV en relación con la variabilidad tensional entre una visita y otra, la presión arterial máxima en pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) .mediante los estudios TIA, UK-TIA con aspirina y otras tres cohortes de validación y en una gran población de pacientes con hipertensión tratada (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). En este último estudio los autores también determinaron el valor pronóstico de la variabilidad breve durante las visitas y en el MAPA de 24 hs. 

En total se estudiaron 2006 pacientes del UK-TIA. La primera cohorte de validación estuvo compuesta por 2500 pacientes del European Stroke Prevention Study (ESPS-1). La segunda cohorte fue de 3150 pacientes del Dutch TIA trial y la tercera fue del ASCOT-BPLA, con 2011 pacientes. 
  
La variabilidad tensional entre una visita y otra se definió como la desviación estándar (DE) o el coeficiente de variación (DE/media).

En la cohorte UK-TIA, las variables se calcularon desde las visitas 1 a la 7 (0–24 meses) y desde las visitas 1 a la 10 (0–36 meses). En las otras cohortes, la variabilidad se calculó sobre todos los controles.
 
Resultados

En cadacohorte TIA, la variabilidad de una visita a la siguiente en la PAS fue un fuerte factor pronóstico de ACV posterior (eg, índice de riesgo [IR] del decilo superior para la PAS durante siete visitas en el estudio UK-TIA : 6,22, IC del 95% 4,16-9,29, p<0,0001), independiente de la PAS media, pero dependiente de la precisión de la medición (IR del decilo superior durante diez visitas: 12,08, 7,40-19,72, P < 0,0001).  

La PAS máxima alcanzada también fue un fuerte factor pronóstico de ACV (IR del decilo superior durante siete visitas: 15,01, 6,56-34,38, P < 0,0001, tras ajustar para la PAS media). En ASCOT-BPLA, la variabilidad de una visita a la otra en la PAS en pacientes en tratamiento también fue un fuerte factor pronóstico de ACV y episodios coronarios (eg, IR del decilo superior para ACV: 3,25, 2,32-4,54, P < 0,0001), independiente de la PAS media en el consultorio o en el MAPA. La variabilidad en el MAPA fue un factor pronóstico más débil, pero todas las medidas de variabilidad fueron más fuertes como factor pronóstico en los pacientes más jóvenes y a valores más bajos de PAS media (< que la mediana) en todas las cohortes.
 
Discusión

Los autores mostraron que la variabilidad de la PAS de una visita a la siguiente es un fuerte factor pronóstico de ACV y episodios coronarios independiente de la PAS media; que la PAS máxima es un factor pronóstico más fuerte que la PAS media (en el consultorio o en el MAPA), que la variabilidad residual en la PAS en el paciente en tratamiento es de mal pronóstico y que la hipertensión estable es de mejor pronóstico que la hipertensión episódica.
 
Junto con otros estudios, estos hallazgos son importantes para el diagnóstico, el tratamiento y el control de los pacientes con hipertensión.

Se ha dudado del valor pronóstico de la variabilidad tensional en el MAPA. Hay ciertos indicios de que la variabilidad diaria de la presión tomada en el domicilio es factor pronóstico de ACV mortal, pero no hay estudios previos sobre el valor pronóstico de la presión arterial máxima y sólo unos pocos estudios pequeños del pronóstico de la variabilidad de una visita a la otra en la presión arterial en el consultorio.
 
Los autores del presente trabajo estudiaron detalladamente el UK-TIA porque la PAS habitual fue un fuerte factor pronóstico de ACV en esa cohorte, y porque la frecuencia (cada 4 meses) y la duración (hasta 6 años) del seguimiento permitieron la estimación fiable de la variabilidad de una a otra visita y de la media de la presión arterial.
 
El análisis del estudio ASCOT-BPLA (basado sobre 1,12 millones de lecturas de la presión arterial) proporcionó algunos elementos importantes. El primero, que la variabilidad tensional entre una visita y la siguiente fue tan alta como en las cohortes TIA, a pesar del tratamiento antihipertensivo intensivo. Además, que la variabilidad en la PAS fue un fuerte factor pronóstico de ACV, insuficiencia cardíaca, angina de pecho e infarto de miocardio. También que variabilidad en la PAS de una a otra visita no se relacionó con el efecto de bata blanca.

El estudio ASCOT-BPLA MAPA proporcionó otros conocimientos: la variabilidad de la presión no tuvo relación con el momento de su determinación dentro del horario del consultorio (9–17 hs); la variabilidad de la presión arterial en el MAPA fue un factor pronóstico más débil que la variabilidad entre una y otra visita.

La variabilidad de la PAS entre una visita y la siguiente se relacionó con factores asociados a la rigidez arterial, como la edad, el tabaquismo, la diabetes y la enfermedad vascular periférica, pero sólo la edad y la presión arterial media afectaron el valor pronóstico de la variabilidad. La variabilidad aumentó con la edad, pero su efecto sobre el riesgo de ACV fue mayor a menor edad, quizás por haber menos causas de ACV o muerte a esa edad o por mayor susceptibilidad al daño de órgano blanco.
 
Los hallazgos de este estudio no demuestran un vínculo causal entre la variabilidad en la presión arterial (o la PAS máxima) y el ACV. No obstante, las relaciones de riesgo fueron fuertes y constantes en varias cohortes
Son necesarias más investigaciones para comprender totalmente la asociación entre la variabilidad tensional entre una y otra visita y el riesgo de episodios vasculares. La asociación de riesgo con episodios coronarios necesita ser más estudiada.
 
Sin embargo, los datos del presente estudio tienen repercusiones inmediatas para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión, la elección del fármaco, el diseño y la comunicación de los estudios y la creación de fármacos. No se debe excluir de los estudios de antihipertensivos a los pacientes con hipertensión episódica; el aumento de la variabilidad residual en la PAS en pacientes que reciben tratamiento es de mal pronóstico; y la estabilización de la presión arterial se debe considerar como un objetivo importante cuando se crean nuevos agentes y nuevas combinaciones de fármacos. Por último, en la prevención secundaria después de un AIT o un ACV, para los que las tasas de tratamiento con antihipertensivos son bajas a pesar de la evidencia de que son beneficiosos, el alto riesgo de ACV entre pacientes con hipertensión episódica hace resaltar la falsa seguridad que proporcionan unas pocas lecturas de presión arterial normal.

♦Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira