Introducción

La capacidad de ejercicio, cuantificada mediante la captación pico de oxígeno, es un parámetro que predice la supervivencia tanto en la población general como en pacientes con enfermedad coronaria. La captación pico de oxígeno se puede mejorar mediante el entrenamiento físico. Estudios previos mostraron que cada aumento del 1% de la captación pico de oxígeno reduce en un 2% la muerte cardiovascular.
 
Varios trastornos del comportamiento como la depresión, la hostilidad, la ansiedad y por sobretodo el estrés psicosocial, son frecuentes en los pacientes con enfermedad coronaria y además, son un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio y muerte.

El objetivo de este estudio fue profundizar la investigación sobre los mecanismos a través de los cuales el ejercicio reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria con y sin estrés psicosocial.

Métodos

Pacientes

Se evaluaron 522 pacientes consecutivos que estaban realizando o habían completado la fase II de rehabilitación cardíaca y el entrenamiento de ejercicio en la Ochsner Clinic Foundation de New Orleans, entre enero 2000 y julio 2005. Los participantes se incorporaron al programa entre las 2 y 6 semanas después del episodio coronario (infarto de miocardio y/o procedimientos invasivos).

Había 22 pacientes que tenían un estrés psicosocial marcado que ingresaron al protocolo de ejercicio pero lo abandonaron y que sirvieron para evaluar el impacto del estrés psicosocial en pacientes que no realizaron rehabilitación cardíaca.

Estudios del comportamiento y estado de ánimo

Se utilizó el cuestionario Kellner Symptom para evaluar las características del comportamiento y los distintos estados de ánimo (depresión, ansiedad, somatización y hostilidad). Cuanta más alta era la puntuación mayor era la alteración del estado de ánimo.

Protocolo

La fase II de rehabilitación cardíaca consistió de 12 semanas de 36 sesiones de educación y de ejercicio. Cada sesión consistió en 10 minutos de ejercicio de calentamiento incluyendo elongación y calistenia seguida de 30 - 40 minutos de ejercicio aeróbico y dinámico (bicicleta, marcha, remo, etc.), leve ejercicio isométrico (levantamiento de pesas) y nuevamente ejercicios de elongación y calistenia. En cada paciente se adaptó la intensidad de los ejercicios.
Independientemente de estas actividades programadas, se estimuló a todos los pacientes a realizar ejercicios entre 1 y 3 veces por semana.

Los pacientes fueron asesorados para consumir una dieta estilo mediterránea.

Los pacientes asistieron a conferencias diarias y sesiones de grupo, generalmente conducidas por una enfermera clínica entrenada en rehabilitación cardíaca.
Al inicio y al término del programa se realizaron las siguientes determinaciones, altura, peso, índice de masa corporal, edad, sexo, lipidograma, proteína C reactiva de alta sensibilidad y captación pico de oxígeno.

Resultados

Datos iniciales

La edad media de los 522 pacientes fue de 64 años y el 73% eran hombres. La captación pico de oxígeno fue 16,6±5,2 ml/kg/min. El 10% de los pacientes tenían estrés psicosocial. Los pacientes con estrés psicosocial eran más jóvenes y tenían peor puntuación para depresión, ansiedad, hostilidad, somatización y calidad de vida en relación con los pacientes con bajo estrés psicosocial (P < 0,0001 para todos).

Efecto del ejercicio

La Tabla muestra las variaciones de los distintos parámetros analizados antes y después del programa de rehabilitación y ejercicio físico. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variaciones de la captación pico de oxígeno, el C-HDL y todas las puntuaciones sobre cambios del estado de ánimo.

No hubo variaciones significativas en los restantes valores de lipoproteínas, proteína C reactiva de alta sensibilidad, ni en el índice de masa corporal.

Tabla. Valores antes y después del programa de rehabilitación y ejercicio

Los pacientes con alto estrés psicosocial tuvieron una mortalidad 4 veces mayor que los pacientes con bajo estrés psicosocial (22% versus 5%; P = 0,003). Los pacientes controles con alto estrés psicosocial que no realizaron el programa de rehabilitación cardíaca, tuvieron una mortalidad del 19% y esto muestra la fuerza del estrés psicosocial como factor de riesgo de subsiguiente mortalidad.

Efectos del entrenamiento físico sobre la mortalidad

Los pacientes se dividieron en 2 grupos según el grado de cambio en la capacidad de ejercicio durante la rehabilitación cardíaca y el entrenamiento físico. El efecto directo del entrenamiento físico se evaluó mediante el cambio en la concentración pico de oxígeno.

En el seguimiento, los pacientes con alto cambio en el ejercicio (concentración pico de oxígeno ≥ 10%) tuvieron un 60% menos de mortalidad en relación a los pacientes con bajo cambio de ejercicio (4% versus 10%; P = 0,009).

Utilizando un análisis multifactorial comparado con otros factores como edad, sexo, fracción de eyección, e índice de masa corporal, un bajo cambio de ejercicio se mantuvo como factor pronóstico independiente de mortalidad P = 0,02).

Es interesante destacar que los pacientes con bajo estrés psicosocial redujeron la mortalidad con el ejercicio físico, pero sin alcanzar diferencias significativas en relación con los pacientes de bajo estrés psicosocial que realizaron ejercicio físico escaso.

Conclusiones

• El estrés psicosocial alto es un potente factor de riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria.
• La rehabilitación cardíaca y el ejercicio programado son eficaces para mejorar la capacidad de ejercicio, los factores de riesgo cardiovascular convencionales, la calidad de vida y el estrés psicosocial.
• Los pacientes con enfermedad coronaria que aumentan su capacidad de ejercicio, reducen la mortalidad en relación con los pacientes que modifican poco o no modifican la capacidad de ejercicio.
• Los principales beneficiados son los pacientes con alto estrés psicosocial.

Estos resultados confirman los hallazgos del estudio Interheart que evaluó factores de riesgo de un primer infarto de miocardio en 29.972 personas de 52 países. Entre los 9 factores de riesgo observados, se encontraba el estrés psicosocial que aumentó en 3 veces el riesgo de infarto de miocardio.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira