Introducción

La enfermedad de Chagas causada por el protozoo Trypanosoma cruzi es endémica en América Latina con 15 millones de infectados, 50.000 nuevos casos anuales y alrededor de 14.000 muertes por año. El Chagas es una enfermedad socio-económica que afecta a poblaciones de escasos recursos y con viviendas precarias.

En 1999, la organización médica internacional humanitaria Médicos sin Fronteras (MSF), inició su primer programa para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad de Chagas en poblaciones afectadas. A través de sus filiales europeas implementó 6 programas de diagnóstico y tratamiento en Honduras, Nicaragua, Bolivia y Guatemala, desde 1999 hasta 2008, con particular enfoque en la población pediátrica.

Además, asistió en programas de educación y comunicación en Argentina, Colombia y Ecuador y junto con la Organización Panamericana de Salud produjo un curso de entrenamiento virtual para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad de Chagas.

Aquí se describen las características de 4 de los programas.

Métodos

Territorios y poblaciones. Los programas rurales se realizaron en Yoro, Honduras; Olopa, Guatemala y en Tarija y Sucre, Bolivia. Todas estas zonas eran habitadas por poblaciones de bajos recursos con acceso limitado a la asistencia médica. Se trabajó en niños y adolescentes.

Los territorios elegidos tenían seroprevalencia de T. cruzi, programas de control de la presencia del vector y acceso limitado a la salud. MSF aportó equipamiento y recursos humanos para el desarrollo de estos programas.

Componentes esenciales del programa

Todos los proyectos de diagnóstico y tratamiento de enfermedad de Chagas tenían las siguientes características:

• Información, educación y comunicación (IEC): a nivel de autoridades, personal sanitario, figuras relevantes de la comunidad (maestros, religiosos, etc) y familiares de los pacientes.

• Control del vector: MSF se involucró en los programas existentes de control del vector en cada país. Un prerrequisito consistió en que las tasas de infestación de una comunidad debían ser < 3% de los protocolos nacionales. Si un niño era seropositivo, se examinaba la casa en que vivía y si era necesario se esparcía un insecticida ante la sospecha de vectores.

• Entrenamiento del personal sanitario: se efectuó entrenamiento a este personal sobre todos los aspectos de la enfermedad de Chagas tales como relacionarse con las familias, haciendo hincapié sobre la importancia del cumplimiento terapéutico por parte del paciente, el diagnóstico y la detención precoz.

• Investigación activa y diagnóstico. Se establecieron guías de diagnóstico según la disponibilidad de pruebas serológicas y sencillez de implementación que se realizaron en el primer nivel de atención.

• Tratamiento y cumplimiento terapéutico: se excluyeron las mujeres embarazadas, en período de lactancia y con enfermedades graves.

• Se realizaron sesiones de seguimiento semanal a cargo de médicos, teniendo en cuenta el inicio del tratamiento y registrando las reacciones adversas, junto con el control del cumplimiento terapéutico. Ante una situación de difícil control, el paciente era derivado a un hospital de tercer nivel. Los pacientes que faltaban a las visitas de control eran buscados por el personal sanitario o los trabajadores de la salud de la comunidad.

• Logística: las actividades logísticas incluyeron la cadena de distribución de los medicamentos, el empleo de escuelas como estructuras para actividades relevantes incluyendo encuentros con la comunidad y actividades conjuntas con los programas nacionales para enfermedad de Chagas.

Examen y diagnóstico

Según las indicaciones de la OMS, el diagnóstico de enfermedad de Chagas se confirmó usando dos pruebas diferentes. En caso de duda o resultados dispares, se realizó una tercera prueba.

Las pruebas empleadas fueron: diagnóstico para T. cruzi con ELISA, hemoaglutinación indirecta (HAI) y cuando era necesario, inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Se realizaron en forma sistemática determinaciones de control de calidad de los reactivos para las pruebas.

Tratamiento y seguimiento

Los pacientes positivos para T. cruzi fueron tratados con benznidazol 5–7,5 mg/kg/día, 2 o 3 veces por día durante 60 días (máximo 300 mg/día). En todos los casos se informó al paciente y sus familiares sobre las características del tratamiento, los beneficios, los factores de riesgo, los efectos adversos y las medidas a adoptar si estos ocurrieran. Se realizó un seguimiento exhaustivo de todos los pacientes y se utilizaron fichas de cumplimiento terapéutico que debían ser completadas por los pacientes, sus familiares o encargados.

Los efectos adversos se clasificaron en leves, moderados o graves, éstos últimos requerían la interrupción del tratamiento. Los efectos adversos observados fueron: dermatológicos, gastrointestinales y neurológicos.

Seroconversion

Para determinar la serconversión sérica de positiva a negativa para la infección por T. cruzi, la primera evaluación serológica post-tratamiento, se realizó a los 18 - 36 meses de iniciado el tratamiento con el método ELISA.

Según el protocolo de la OMS, la curación se definió como dos pruebas no reactivas (una convencional, una recombinante), realizada con la misma muestra y en la misma fecha.

Resultados

Yoro, Honduras. Durante el período 1999 - 2002, se realizaron pruebas para infección por T. cruzi en 24.771 pacientes. De estos, 232 niños fueron positivos con una seroprevalencia del 0,9%. Todos estaban asintomáticos excepto uno que tenía infección aguda con el signo de Romaña (edema periorbital unilateral).

Un total de 231 pacientes (entre 9 meses y 12 años de edad) recibieron benznidazol. El 98,7% de los pacientes completó el tratamiento de 30 días.

Olopa, Guatemala. Se estudiaron 8.927 niños de hasta 15 años de edad de los cuales 124 fueron positivos para infección T. cruzi (seroprevalencia: 1,4%). Todos estaban asintomáticos. Fueron tratados con benznidazol 123 de esos pacientes, de los cuales el 95% completó el tratamiento.

Entre Ríos, Bolivia. En el área rural de Tarija se estudiaron 7.613 niños de hasta 16 años de edad de los cuales 1.475 tenían infección por T. cruzi, (seroprevalencia 19,4%), pero la seroprevalencia osciló desde el 5% en los que tenían 5 años hasta el 51,7% en el grupo de 15–16 años. Más del 95% completó el tratamiento de 30 días.

Sucre, Bolivia. Se estudió una población hasta los 18 años de edad y fue el único lugar donde se empleó la prueba rápida llamada RDT (Rapid Detect Test).

Se estudiaron 19.400 niños y la seroprevalencia fue del 5,9%, con incidencia máxima (14,2%) en el grupo de 15-18 años de edad.

Iniciaron el tratamiento 1.040 pacientes y el 87,7% lo completó, aunque a 18 pacientes se les cambió el tratamiento por nifurtimox (segunda línea terapéutica), por efectos adversos.

En todas las poblaciones estudiadas la tasa de efectos adversos fue alta, pero la mayoría de los efectos fueron leves y se expresaron como manifestaciones cutáneas gastrointestinales y neurológicas.

Tasas de seroconversión

La eficacia del tratamiento se midió por las tasas de seroconversión. Hubo marcadas diferencias según las zonas, oscilando desde el 87.1% a los 18 meses y del 92,7% a los 36 meses en Honduras, mientras que en Bolivia las tasas fueron inferiores al 10%.

Discusión

El programa de 10 años de duración realizado por MSF en Honduras, Guatemala y Bolivia demuestra que el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Chagas es factible, seguro y potencialmente eficaz en poblaciones de bajos recursos. Este programa se puede por lo tanto, reproducir en otras zonas del continente americano donde la enfermedad de Chagas es endémica.

El enfoque terapéutico debe ser integral, tal como se hizo en este programa e incluye IEC, control del vector, entrenamiento del personal sanitario, logística, relevamiento y diagnóstico y tratamiento y cumplimiento terapéutico.

El IEC fue el componente principal del programa y es vital para asegurar el cumplimiento terapéutico y la detección precoz.

El otro aspecto crítico es la eliminación del vector y el punto más difícil del programa, ya que muchas veces no se realizan con regularidad las campañas de desinfectación con insecticidas.

Gracias al IEC, el cumplimiento terapéutico fue alto en los 4 países ya que más del 90% de los enfermos completó más de 55 días de tratamiento.

Los efectos adversos fueron leves a moderados en la mayoría de los pacientes y no hubo mortalidad por el tratamiento sobre más de 3.000 pacientes tratados. Las manifestaciones cutáneas y gastrointestinales aparecieron precozmente, mientras que las neuromusculares lo hicieron después de los 35 días y se deben a la toxicidad acumulada del fármaco.

No existen formulaciones pediátricas de benznidazol ni de otros agentes antichagásicos, lo cual dificulta el tratamiento y se puede caer en dosis escasas o excesivas.

Excepto en Bolivia, en los demás países las tasas de seroconversión fueron altas y existen varias hipótesis para explicar estas diferencias. Probablemente, la composición genética del parásito varía según las regiones. Otro factor a tener en cuenta es el tiempo entre el control de la actividad del vector y el tratamiento, ya que hay casos, la mayoría asintomáticos, próximos a la fase aguda de la enfermedad que son pasibles de una seroconversión más rápida. Finalmente, pueden existir respuestas inmunitarias diferentes entre las distintas poblaciones.
Durante la última década, el tratamiento de la enfermedad de Chagas realizado pro MSF se expandió desde los niños, pasando por varios grupos etarios hasta llegar actualmente a la población adulta.

Bolivia es el país con mayor tasa de infección por T.cruzi y se calcula que 1,8 millones de su población está infectada.

El programa de MSF fue altamente beneficioso y expuso una serie de limitaciones que deben ser resueltas como la producción de formulaciones pediátricas, nuevos agentes con menor toxicidad y pruebas confiables de respuesta al tratamiento.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira