Introducción

El agente etiológico de la enfermedad de Chagas es el Trypanosoma cruzi. Además de su trasmisión vectorial a través de la vinchuca, existen otras formas de contagio entre los seres humanos, como la trasmisión vertical y la que se produce por medio de hemoderivados y trasplantes.

El compromiso cardíaco es el más importante y, si bien el comportamiento clínico es similar al de otras miocardiopatías dilatadas, el tratamiento puede ser más complejo.

Los autores refieren que el incremento de inmigrantes de áreas endémicas de enfermedad de Chagas a los países desarrollados, exige el conocimiento y estudio de esta entidad por los profesionales de la salud de esas naciones.

Caso clínico 1

Mujer brasileña de 54 años que consulta al servicio de emergencias por palpitaciones, astenia y deterioro de la capacidad funcional, de 4 meses de evolución. Dichos síntomas no se relacionaban con ninguna situación en particular, ni se asociaban con disnea, ortopnea, angina o síncope. Refería antecedentes de tabaquismo con consumo de 10 cigarrillos diarios y de muerte súbita de un hermano de 40 años.

Al examen físico se observó hipotensión arterial (80 a 90 mm Hg) y bradicardia asintomáticas, además de un soplo sistólico con máxima auscultación a nivel de la base. El electrocardiograma (ECG) mostró bradicardia sinusal con bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo, con una duración del QRS de 0.20 s y la presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes. La radiografía de tórax mostró un índice cardiotorácico aumentado y en el ecocardiograma se observaron trastornos segmentarios de la motilidad parietal, con aneurisma apical y trombo mural y una fracción de eyección del 45%.

Ante la sospecha diagnóstica de miocardiopatía chagásica, se solicitaron pruebas serológicas de inmunofluorescencia y ELISA, que resultaron positivas para enfermedad de Chagas.

Se inició tratamiento con enalapril en dosis bajas y acenocumarol. Adicionalmente, realizaron una prueba ergométrica graduada y un Holter que detectaron pausas mayores de 3 s y la presencia de extrasístoles ventriculares polimórficas frecuentes y duplas, sin episodios de taquicardia ventricular. Los investigadores completaron la evaluación con una resonancia magnética nuclear (RMN), en la que se observaron los hallazgos típicos de enfermedad de Chagas, como aneurisma apical con trombo, áreas extensas de fibrosis miocárdica e hipoquinesia global del ventrículo izquierdo, con disquinesia posterobasal. Finalmente, 3 meses después del alta hospitalaria la paciente había mejorado levemente la clase funcional.

Caso clínico 2

Una mujer de 41 años oriunda de Bolivia es internada por hipotensión arterial. Como antecedentes personales, refería pancreatitis aguda en 1999 y síndrome mononucleósico en 2002. Adicionalmente, su hermana era portadora de enfermedad de Chagas con compromiso cardíaco y cerebral y su padre había fallecido como consecuencia de una miocardiopatía chagásica.

La paciente refería episodios de síncope y dolor precordial reiterado, que aumentaron su intensidad en los últimos meses. Al examen físico se constató hipotensión arterial (90 mm Hg) y bradicardia sinusal. En el ECG se observó bloqueo completo de rama derecha y patrón de S1Q3T3. Por medio de ELISA e inmunofluorescencia se diagnóstico la presencia de anticuerpos IgG anti T. cruzi. El ecocardiograma fue normal y el Holter no detectó arritmias.

Los investigadores arribaron al diagnóstico de miocardiopatía chagásica crónica en estadio A, sobre la base de los hallazgos clínicos, electrocardiográficos, epidemiológicos y serológicos.

Discusión

La enfermedad de Chagas es una parasitosis causada por el protozoario T. cruzi, que representa una entidad endémica del continente americano en las regiones situadas desde los 40° de latitud norte (sur de Estados Unidos) hasta los 45° de latitud sur (sur de Argentina y Chile). Es trasmitida por varias especies de Triatomídeos y, entre los seres humanos, por medio de hemoderivados, trasplantes y trasmisión vertical.

Se considera que la enfermedad de Chagas afecta a aproximadamente 12 millones de personas en todo el mundo, de las cuales el 30% presenta algún grado de compromiso  miocárdico. Suele afectar al tejido de conducción de la región inferoposterior. Adicionalmente, se observa un potencial arritmogénico elevado en estos pacientes. También sufren eventos tromboembólicos secundarios a fibrilación auricular o trombos murales. Estos fenómenos se producen 20 a 30 años después de la primoinfección por T. cruzi.

Diagnóstico

Se debe sospechar la enfermedad de Chagas en todo paciente portador de una miocardiopatía dilatada, antecedentes epidemiológicos y pruebas serológicas positivas para la infección por T. cruzi. En este sentido, se recomienda realizar 2 pruebas serológicas para confirmar el diagnóstico.

Los signos y síntomas suelen ser idénticos a los de otras miocardiopatías dilatadas. Adicionalmente, se puede presentar disfunción autonómica, que produce bradicardia e hipotensión arterial. En el ecocardiograma, se observan trastornos segmentarios de la motilidad, particularmente en la región inferoposterior y en el ápex, además de aneurismas apicales, habitualmente asociados con la presencia de trombos murales. La RMN puede ser de utilidad para detectar fibrosis miocárdica, en especial en pacientes a los que no se les observan alteraciones en el ecocardiograma. De hecho, el hallazgo de fibrosis demostró ser un factor de mal pronóstico de esta enfermedad. Por otro lado, se sugiere efectuar un Holter o prueba ergométrica en los individuos con antecedentes de síncope o mareos sin causas claras, a fin de estratificar el riesgo de muerte súbita. Finalmente, la realización de un estudio electrofisiológico se reserva para los pacientes con signos de taquicardia ventricular, muerte súbita o disfunción ventricular grave.

Pronóstico

El factor pronóstico más importante en la miocardiopatía chagásica es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, además de la clase funcional de la disnea, el diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo y el hallazgo de taquicardia ventricular no sostenida, documentada en el Holter de 24 horas.

Tratamiento

Para esta miocardiopatía debe efectuarse el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el control de las arritmias. Sin embargo, a pesar de que la insuficiencia cardíaca es tratada con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueantes al igual que en otros casos, el efecto de dichas drogas en la reducción de la mortalidad aún no se conoce. En este sentido, los betabloqueantes constituyen una indicación clase IIA, debido a la bradicardia que suele observarse en estos pacientes. Por otro lado, se debe considerar la colocación de un cardiodesfibrilador implantable ante la presencia de arritmias malignas.

Si bien no existe consenso en relación con la utilización de drogas antiparasitarias, estudios recientes demuestran menor progresión de la enfermedad con el empleo de benznidazol. Sin embargo, se requiere mayor información para el abordaje terapéutico de los pacientes con enfermedad de Chagas en estadio crónico.

Miocardiopatía chagásica en Europa

Los autores consideran que, en Europa, la enfermedad de Chagas se encuentra subdiagnosticada a pesar del incremento de inmigrantes desde áreas endémicas. En este sentido, se estimaba en 2005 que más de 12 000 inmigrantes legales en España eran portadores de esta entidad.

Sin embargo, las pruebas serológicas para detectar enfermedad de Chagas no se utilizan en forma rutinaria entre los exámenes realizados a los donantes de órganos en Europa, por lo que dichas pruebas deberían ser incluidas en los procedimientos realizados tanto a estos individuos como a donantes de sangre que provienen de áreas endémicas o han viajado a esos países. Consideran que ésta sería una estrategia inicial de utilidad, mientras se elabora un programa de pesquisa de donantes de sangre que tenga en cuenta a esta parasitosis endémica de América Latina.