Recientemente ha sido publicada la definición de Montreal, la primera definición por consenso global de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Desarrollada por un grupo de especialistas y médicos de familia de diferentes países, la definición de Montreal se hizo usando métodos rigurosamente basados en la evidencia junto con técnicas de desarrollo del consenso modernas. Para el diagnóstico de ERGE, la definición de Montreal describe un enfoque centrado en el paciente y los síntomas que relata. Este enfoque incluye la determinación de la gravedad de los síntomas considerando que la ERGE es “una enfermedad que ocurre cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos o complicaciones.” Los síntomas característicos son el ardor de estómago y la regurgitación. El ardor de estómago se ha definido como una sensación quemante en la zona retroesternal y la regurgitación como la percepción del flujo del contenido gástrico regurgitado en la boca o la hipofaringe. Estos síntomas son suficientemente descriptivos para hacer el diagnóstico. Los síntomas esofágicos y extraesofágicos y los síndromes que forman parte de la ERGE también incluyen el dolor de pecho, los trastornos del sueño, la tos, la ronquera y el asma. 
 
Descripción de un caso

Jorge es un programador de computación de 48 años que practica squash de alta competición 3 veces por semana. Consulta a su médico de atención primaria por presentar tos nocturna que lo despierta desde hace 1 año. La tos se acompaña de regurgitaciones y está frecuentemente asociada con dolor retroesternal no irradiado. En algunas ocasiones bebe agua tratando de “calmar la tos” pero con poco alivio. El trastorno del sueño que acompaña a estos síntomas lo dejan cansando y con dificultad para concentrarse en el trabajo. También sufre dolor retroesternal y regurgitación durante el día, en particular luego de las comidas principales. El paciente teme que el malestar precordial se deba a un problema cardíaco por su estrés laboral, y espera que el tratamiento le devuelva la productividad en el trabajo.

Diagnóstico

Diagnóstico basado en los síntomas de ERGE (nivel III de evidencia: opinión de especialistas o por consenso establecido). Los médicos de atención primaria que contribuyeron con la definición de Montreal estaban  convencidos de la importancia de un abordaje basado en los síntomas y centrado en el paciente para la atención de pacientes con ERGE, lo cual fue aceptado por los expertos internacionales.

La definición de Montreal reconoce que la ERGE puede diagnosticarse en atención primaria solo sobre la base de los síntomas, sin pruebas diagnósticas adicionales. Este enfoque es apropiado para la mayoría de los pacientes y no requiere recursos innecesarios. Los síntomas alcanzan un umbral en el que se constituyen en enfermedad cuando son molestos para el paciente y afectan su funcionamiento durante las actividades de la vida diaria. Este abordaje centrado en el paciente para hacer el diagnóstico incluye saber cómo los síntomas afectan su vida diaria. 

Dolor de pecho (nivel II de evidencia: otros trabajos comparativos, no aleatorizados, de cohorte, control de casos o estudios epidemiológicos, y preferiblemente más de un estudio). Los síntomas de ERGE pueden experimentarse en el pecho o el abdomen superior y podrían describirse como quemazón o dolor. El dolor torácico por ERGE puede parecerse al de la cardiopatía isquémica, por lo que el primer paso es excluir a la enfermedad cardíaca como causa del dolor. Se cree que la ERGE provoca dolor de pecho en casi la mitad de los pacientes con dolor torácico no cardíaco. Los pacientes no suelen ser tratados después de descartar las causas cardíacas; los estudios muestran que estas personas utilizan más los recursos de salud que antes y sufren una alteración funcional que no se resuelve hasta que se llega al diagnóstico y tratamiento correctos.

Trastornos graves del sueño (nivel de evidencia II). Los pacientes con ERGE suelen despertarse durante la noche o no pueden volver a dormirse debido a sus síntomas, los cuales pueden empeorar en la posición horizontal. En efecto, la ERGE es una causa importante de trastornos del sueño inexplicados. Los trastornos del sueño, como así los síntomas por reflujo durante la noche, mejoran mucho con inhibidores de la bomba de protones (IBP). No se ha establecido si el reflujo interviene en el desencadenamiento de episodios de apnea en pacientes con apnea obstructiva durante sueño. La obesidad es un factor contribuyente tanto para la ERGE como para la apnea obstructiva durante el sueño, pero las dos enfermedades podrían no tener la misma causa.

Problemas respiratorios (nivel de evidencia II). Los síndromes respiratorios asociados con la ERGE incluyen tos, asma y laringitis. A menudo, estos síntomas respiratorios se acompañan de síntomas cardinales como el ardor de estómago o la regurgitación pero hay excepciones, como en los ancianos. Los problemas respiratorios pueden agravarse por la ERGE, la cual suele actuar como un cofactor en la etiología multifactorial de las enfermedades respiratorias, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cuando los pacientes no tienen ardor o regurgitación, lo más probable es que la ERGE no esté relacionada con la enfermedad respiratoria.

Es muy útil identificar los síntomas de la ERGE en los pacientes con síntomas respiratorios que no mejoran con el tratamiento habitual. La ERGE podría provocar síntomas extraesofágicos si el paciente aspira el contenido gástrico o podría estimularse el nervio vago con la consiguiente broncoconstricción.

La endoscopia es una guía insuficiente para el manejo de la ERGE (nivel de evidencia II). Se ha comprobado que en el nivel individual, la correlación entre la gravedad de los síntomas de la ERGE con los hallazgos endoscópicos es escasa. Por otra parte, la mayoría de los pacientes con ERGE no tienen signos evidentes de esofagitis en la endoscopia lo cual hace que la guía endoscópica no sea útil para el diagnóstico y el manejo de la ERGE. La ausencia de signos endoscópicos en pacientes con ardor de estómago o regurgitación coinciden muy bien con la ERGE. En estos casos, los pacientes han recibido el diagnóstico de enfermedad por reflujo no erosiva. Otras pruebas para diagnosticar ERGE, como el monitoreo del pH esofágico, no son mejores que el diagnóstico basado en los síntomas. Esta prueba no es muy sensible; los resultados luego de una segunda prueba son positivos en casi un cuarto a un tercio de los pacientes en los que la primera prueba fue negativa. Esto indica que, para los médicos de atención primaria, solo muy pocos pacientes requieren endoscopia y otra prueba diagnóstica. Estos pacientes son aquellos cuyos síntomas datan de más de 5 años y no se han resuelto con el tratamiento con IBP y los que tienen cuadros alarmantes como vómitos, hematemesis o anemia, tumor abdominal o pérdida de peso inexplicada y disfagia progresiva.

El tratamiento de supresión ácida puede ser una guía diagnóstica (nivel de evidencia III). La regurgitación de ácido gástrico en el esófago inferior es la causa más común de ERGE, lo que explica la efectividad del tratamiento con IBP. La respuesta de los pacientes al tratamiento con IBP es la mejor manera de evaluar el buen resultado del tratamiento. Pocos son los pacientes que no responden a ese tratamiento y son aquellos que también tienen reflujo de líquido duodenal conteniendo bilis.

Complicaciones graves (nivel de evidencia II). El espectro de la enfermedad por reflujo va desde la enfermedad por reflujo no erosiva, pasando por complicaciones como la esofagitis, la hemorragia y la estrechez, hasta el esófago de Barrettt y el adenocarcinoma esofágico. Estas complicaciones se deben a la exposición prolongada y repetida del esófago al medio ácido. El tratamiento de los síntomas de la ERGE también puede curar la esofagitis, los que reafirma el valor del diagnóstico inicial basado en los síntomas.

En algunos pacientes con ERGE la disfagia es progresiva (nivel de evidencia II). Los síntomas de la ERGE pueden traer cierta dificultad para tragar los alimentos y líquidos y puede despertar la preocupación en los pacientes acerca de la progresión de la enfermedad hasta llegar al cáncer de esófago. Sin embargo, la disfagia no progresiva es común en los pacientes con ERGE, y en la mayoría de los pacientes se resuelve con los IBP.  La disfagia puede empeorar en forma progresiva, en especial para los sólidos; en algunos casos, su gravedad representa un signo de alarma que requiere más estudios, como imágenes con contraste y endoscopia.

El esófago de Barrett (EB) puede diagnosticarse solo mediante la histología esofágica (nivel de evidencia III). El esófago de Barrett es un marcador importante de modificaciones en el esófago inferior asociadas con mayor riesgo de adenocarcinoma del esófago. No hay datos sobre el EB en atención primaria pero se estima que lo sufren algunos pacientes del grupo con ERGE de larga data. La definición de Montreal ha brindado una definición por consenso global revisada del EB. El nuevo término agregado a los hallazgos endoscópicos es la sospecha de metaplasia endotelial que hace pensar en el EB. Una vez que la histología confirma la presencia de metaplasia endotelial, entonces el diagnóstico pasa a ser esófago de Barrett acompañado por la descripción de la presencia o ausencia del tipo de metaplasia intestinal especificada. Los pacientes con síntomas antiguos y frecuentes, en particular hombres obesos mayores de 50 años, deben ser estudiados mediante endoscopia para buscar el EB.

Recomendaciones terapéuticas (nivel de evidencia I: al menos un estudio controlado y aleatorizado, revisión sistemática o metaanálisis). Las opciones terapéuticas importantes son los IBP y los antagonistas de los receptores de histamina H2 (AH2). Hay mucha evidencia que avala el uso de IBP porque su eficacia es superior a la de los AH2, con una seguridad equivalente. Pero la elección terapéutica depende del costo y la disponibilidad de los medicamentos y el medio en que se utiliza. En Canadá, el tratamiento con IBP es recomendado por las guías por consenso actuales sobre el tratamiento de la ERGE (Canadian Consensus Guidelines on Treatment of GERD). 
 
Resolución del caso

El medico de familia de Jorge lo tranquilizó respecto del dolor precordial por su poca posibilidad de ser de origen cardíaco, pudiendo continuar con su práctica de squash, 3 veces por semana, sin sentir malestar en el pecho. Se le diagnosticó ERGE sobre la base de sus síntomas, la cual fue tratada con IBP durante 1 mes; los síntomas mejoraron satisfactoriamente. El paciente duerme bien a raíz de la desaparición de la tos y ahora se ha convencido de que su dolor de pecho no se debe a un signo de coronariopatía, en especial porque no ha experimentado dolor torácico desde que ha finalizado el mes de tratamiento con IBP. También ha notado que su concentración y productividad laboral han mejorado dado que duerme mejor y se siente más descansado. Su calidad de vida ha vuelto a la normalidad.

Conclusiones

La definición de Montreal brinda un abordaje centrado en el paciente y basado en los síntomas para el diagnóstico y tratamiento de la ERGE. La mayoría de los pacientes puede ser diagnosticados sobre una base segura (síntomas que pueden ser atribuídos a la ERGE). Los médicos de atención primaria pueden diagnosticar y tratar a la mayoría de los pacientes con ERGE sin la necesidad de estudios adicionales o derivación al especialista. La definición de Montreal puede ayudar al médico de atención primaria a brindar un tratamiento seguro y efectivo para la mayoría de los pacientes con ERGE.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

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