Introducción

En los países en vías de desarrollo, las infecciones respiratorias de las vías aéreas inferiores (IRVAI) son muy frecuentes y generan considerable morbimortalidad. De hecho, se estima que fallecen más de 2 millones de niños de menos de 5 años por año. Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los niños con tos y sin taquipnea deben ser tratados en forma ambulatoria sin antibióticos. Por el contrario, los niños con taquipnea (neumonía no grave) pueden ser tratados en forma ambulatoria con antibióticos, en tanto que los pacientes con retracción del tórax inferior (RTI, neumonía grave) o con signos de alerta (enfermedades muy graves) deben ser internados para recibir antibióticos por vía parenteral (bencilpenicilina o ampicilina). No obstante, en ciertas circunstancias la internación no es posible; en estos casos se deben adoptar distintas estrategias para que el tratamiento en el hogar tenga la misma eficacia. En ocasiones, esta opción es incluso más segura que la internación. En realidad, la hospitalización no está exenta de riesgos (adquirir una infección intrahospitalaria) y se asocia con un incremento sustancial del gasto en el sistema de salud. Además, no hay datos de que el uso de antibióticos por vía inyectable sea más seguro que los antibacterianos por vía oral. Por ejemplo, la amoxicilina por vía oral fue eficaz en el 90% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave y septicemia incluidos en una investigación de Pakistán. En otros 8 países se obtuvieron resultados semejantes; la información en conjunto sugiere que el tratamiento de la NAC grave en la casa es posible. En esta ocasión, los autores analizan la eficacia y la seguridad de esta estrategia.

Métodos

La investigación se realizó en 7 centros de 5 ciudades de Pakistán; abarcó pacientes de 3 a 59 meses asistidos por IRVAI (tos, dificultad para respirar o ambas) entre febrero de 2005 y agosto de 2006. Según la clasificación de la OMS, la neumonía se diagnostica en presencia de 50 o más respiraciones por minuto en los niños de 2 a 11 meses y de más de 40 en los pacientes de 12 a 59 meses, en ausencia de RTI; la neumonía grave se establece en presencia de RTI con taquipnea o sin ella, mientras que la neumonía muy grave es la enfermedad asociada con imposibilidad de ingerir líquidos, convulsiones, cianosis central, dificultades para dormir o para permanecer despierto y estridor, o en los niños con desnutrición grave. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de asma, aquellos con 3 o más episodios de sibilancias en los últimos 12 meses y los niños en los que la RTI desapareció después de 3 dosis de un broncodilatador administrado en el transcurso de 30 minutos. Tampoco se incluyeron los niños con neumonía muy grave (que fueron internados para recibir tratamiento sistémico), los pacientes con antecedente de reacciones anafilácticas a la penicilina o a la amoxicilina, los niños con vómitos persistentes y aquellos que habían sido internados en las 2 semanas previas. No fueron evaluados los enfermos con otras infecciones.

Los pacientes con la posibilidad de participar en la investigación fueron asignados en forma aleatoria a recibir amoxicilina por vía oral en dosis de 80 a 90 mg/kg/día en 2 dosis en la casa (grupo ambulatorio, GA) o a internación para recibir ampicilina por vía intravenosa durante las primeras 48 horas (grupo de internación, GI). Los pacientes fueron evaluados por profesionales con un elevado nivel de entrenamiento en IRVAI. Los participantes del GA recibieron la primera dosis del antibiótico bajo supervisión médica; luego fueron enviados a su hogar, donde debían completar los 5 días de tratamiento. Cuando fue necesario, también recibieron salbutamol por vía oral (0.15 mg/kg/dosis) y antipiréticos. Los padres fueron alertados acerca de los “signos de alarma” y de volver al hospital si el estado clínico se deterioraba.

Se efectuaron controles los días 1, 3, 6 y 14. Los niños del GI permanecieron en el hospital durante 48 horas; en caso de necesidad recibieron salbutamol en nebulizaciones (0.15 mg/kg/dosis), oxígeno y antipiréticos. Los que respondieron bien en esta primera fase de terapia fueron dados de alta para continuar con el tratamiento por vía oral (80 a 90 mg/kg/día de amoxicilina en 2 dosis), hasta completar 5 días. Debían volver a control el tercero, sexto y decimocuarto día. Cuando fue posible se tomaron muestras de orina para determinar la utilización previa de antibióticos. El punto principal de análisis fue el fracaso terapéutico hasta el sexto día. En ambos grupos, el parámetro secundario de evaluación fue el fracaso terapéutico entre los días 6 y 14: recaída.

Resultados

La cohorte de estudio estuvo integrada por 1 048 niños en el GI y 1 052 en el GA. Los 2 100 pacientes fueron incluidos en el análisis con intención de tratar (IT), mientras que la población por protocolo (PPP) estuvo formada por 1 012 niños en el GI y 1 025 en el GA. El 97% de los pacientes de la PPP cumplieron correctamente el esquema de tratamiento. Sólo se comprobaron diferencias leves en las características basales de los niños asignados a cada grupo. Al sexto día, el análisis de la PPP reveló fracaso terapéutico en el 8.6% de los niños del GI y en el 7.5% de los del GA, con una diferencia de riesgo de 1.1 (en el margen de equivalencia). Los motivos más frecuentes del fracaso terapéutico fueron la aparición de signos de alarma hacia el sexto día, la necesidad de permanecer en el hospital más de 48 horas (en el GI) o la necesidad de internación como consecuencia de la infección (en el GA). La fiebre de más de 38º C y la persistencia del RTI al sexto día fueron otras causas de fracaso terapéutico. La recaída al día 14, entre los 1 873 pacientes con buena respuesta al sexto día, fue muy rara e igualmente frecuente en ambos grupos (3.4% en el GI y 2.6% en el GA, con una diferencia del riesgo de 0.7%). Se registraron más fracasos terapéuticos en el GI que en el GA (5.8% y 3.5%, con una diferencia de 2.3%) sobre todo por la aparición de signos de alarma que motivaron la permanencia en el hospital durante más de 48 horas. El análisis que se realizó con la exclusión de los niños con sibilancias audibles mostró resultados idénticos. El análisis en la población con IT reveló los mismos hallazgos que los observados en la PPP.

La exclusión de los 816 pacientes con diarrea, vómitos y sibilancias o de los tratados antes con antibióticos como variables de confusión reveló casi los mismos resultados.
El 0.2% de los niños fallecieron en el transcurso de los 14 días que siguieron a la incorporación: 1 en el GA y 4 en el GI; en todos los casos, el fracaso terapéutico se había establecido con anterioridad al deceso y el esquema de tratamiento se había modificado. Cuatro de los niños fallecidos tenían 6 meses o menos de vida, mientras que la quinta muerte se produjo en un niño de 29 meses. Las defunciones obedecieron a coagulación intravascular diseminada, sepsis, aspiración e insuficiencia cardíaca congestiva. Ninguna se consideró asociada con el tratamiento.

En el modelo de variables múltiples, la corta edad (3 a 5 meses en comparación con más de 12 meses), el peso por debajo del normal para la edad y la taquipnea importante fueron factores predictivos de mortalidad hacia el sexto día. La lactancia materna en niños de menos de 24 meses fue un factor protector. El análisis de variables únicas reveló que el uso de antibióticos en los 7 días anteriores a la aleatorización y que las sibilancias audibles fueron elementos predictivos de fracaso terapéutico al sexto día. En el 37% de las muestras de orina se constató actividad antibacteriana; 32% de los pacientes admitieron haber usado antes antibióticos. Sin embargo, el fracaso terapéutico no estuvo asociado con la presencia de actividad antibacteriana en la orina.

Discusión

Los resultados de este estudio señalan que los niños de 3 a 59 meses con neumonía grave según la clasificación de la OMS pueden ser tratados con eficacia en el hogar con dosis altas de amoxicilina por vía oral. Estas observaciones obligan a revisar los criterios actuales de internación en los niños con NAC grave, añaden los autores. El fracaso terapéutico a los 6 y los 14 días fue semejante en los 2 grupos y más bajo que lo anticipado.
Aunque en Pakistán se ha referido un índice elevado de resistencia a la amoxicilina, no se encontró una asociación entre la sensibilidad in vitro y la evolución del tratamiento. La asociación entre la lactancia materna y la mejor evolución no se había referido antes. El índice de fracaso terapéutico al tercer día fue mayor en el GI; este fenómeno fue esencialmente atribuible a la aparición de signos de alarma (tal vez por una mayor vigilancia de los pacientes internados) que motivó una internación más prolongada. La utilización de dosis altas de amoxicilina tiene por objetivo superar la resistencia in vitro del neumococo frente a los betalactámicos.

Los resultados son de máxima relevancia en cuanto a la salud pública, ya que avalan la posibilidad de tratar en forma ambulatoria a los niños con neumonía grave que, hasta la fecha y según las recomendaciones de la OMS, deben ser internados. No obstante, se debe tener especial cuidado al extrapolar estas observaciones a otras poblaciones, concluyen los autores.