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Formas de drenaje urinario por cateterización 
Cateterización vesical permanente, intermitente y suprapúbica.

Definición

Se denomina  catéter urinario a cualquier sonda que se introduce en el cuerpo para drenar y recolectar orina de la vejiga, cuando el sujeto es incapaz de vaciarla por sus propios medios. Los catéteres están  confeccionados de varios materiales, incluyendo algunos que contienen látex y otros que reemplazan el látex por siliconas. Son flexibles y, en general, se colocan en la vejiga a través de la uretra, aunque puede ser por vía percutánea, en la zona suprapúbica.

Indicaciones

La cateterización uretral puede ser diagnóstica o terapéutica. Las sondas pueden colocarse terapéuticamente para descomprimir la vejiga en pacientes con retención urinaria aguda o crónica debidas a obstrucción infravesical o vejiga neurogénica. También puede requerirse en pacientes con hematuria, acompañada de la irrigación de la sonda para eliminar la sangre y los coágulos de la vejiga. Como método diagnóstico, sirven para obtener muestras no contaminadas de orina para pruebas microbiológicas, medir la diuresis en pacientes graves o durante procedimientos quirúrgicos o el volumen residual después de la evacuación cuando no se dispone de métodos no invasivos como la ecografía.

Los catéteres no deben usarse en forma sistemática para la incontinencia urinaria. Es conveniente reemplazarlos por pañales, cateterización intermitente o catéteres peneanos, con el fin de evitar las complicaciones de la sonda permanente. En determinados pacientes puede ser útil la cirugía correctora o los agentes antimuscarínicos.

Causas de bloqueo del flujo urinario

Causas de retención urinaria

• Medicamentos
• Lesiones neurológicas de la vejiga

Cualquiera de estas causas puede ser un problema grave y poner en riesgo la vida si no es tratada inmediatamente. La incapacidad para vaciar la vejiga puede provocar retención urinaria, con la consiguiente presión retrógrada sobre los riñones e insuficiencia renal. La colocación de una sonda urinaria restablece el flujo vesical y disminuye la presión vesical. En general, el drenaje del catéter se recoge en una bolsa donde puede medirse la cantidad de orina.

Una sonda vesical permanente puede ser muy molesta. Antes de su colocación se aplica jalea de lidocaína local para anestesiar la uretra, tanto en adultos como en niños. La mayoría de las sondas se dejan por períodos cortos, hasta que el paciente recupera la micción sin asistencia. En general, se necesita cataterización urinaria después de la cirugía o durante una enfermedad aguda.

La necesidad de la sonda permanente (varios años) puede provenir de lesiones secuelares, enfermedades graves o edad avanzada. En estos casos, la sonda debe ser cambiada cada 6 semanas, para reducir la posibilidad de infecciones. El problema más importante de las sondas permanentes es la infección del tracto urinario. La bolsa recolectora de la sonda de Foley debe ser higienizada cada día. El cuidado del catéter implica el uso de un paño con agua jabonosa tibia. 

Contraindicaciones

La única contraindicación absoluta es la lesión de la uretra, confirmada o sospechada. Las lesiones uretrales suelen hallarse en pacientes con trauma o fractura de la pelvis. La lesión uretral se acompaña de sangre en el meato y hematuria macroscópica, hematoma perineal y, modificaciones de la próstata que pueden pasar inadvertidas por la presencia de una hematoma pélvico grande o porque el paciente se resiste al examen por dolor. Ante la sospecha de lesión uretral, previo a la colocación de la sonda se requiere una ecografía.

Las contraindicaciones relativas son la estrechez uretral, la cirugía reciente de la uretra o la vejiga y un paciente que se resiste o no colabora.

Preparación y equipamiento

• Guantes de goma
• Solución antiséptica
• Paños estériles
• Sonde de Foley
• Lubricante estéril         
  

Kit para cateterización:

• Fórceps y torundas de algodón
• Agua estéril para infiltrar el balón
• Sonda
• Bolsa recolectora
• Lidocaína viscosa
• Tela adhesiva  y otro

Existen muchos tamaños y tipos de sondas. La sonda de Foley— de doble luz y punta recta— es la más usada. La sonda curva tiene una punta semirrígida que facilita la introducción en pacientes con hipertrofia prostática.  Las sondas de 3 vías tienen una entrada adicional para la irrigación de la vejiga. La mayoría de las sondas tienen un balón de retención en el extremo distal que, cuando se llena con agua impide que el catéter salga de la vejiga.

El tamaño apropiado para la mayoría de los hombres es el French 16 o 18. los catéteres más pequeños (12-14) son mejores para los pacientes con estrechez uretral, mientras que los de mayor calibre (20-24) pueden ser útiles en pacientes con hipertrofia prostática para evitar el enrollamiento cuando pasa por la uretra prostática. Las sondas más grandes también sirven para las hematurias macroscópicas, pues evitan la obstrucción de la luz por los coágulos y la consecuente retención urinaria. Muchos catéteres son de látex. Sin embargo, hay de siliconas (para los pacientes con sensibilidad o alergia al látex). Los catéteres con revestimiento de una aleación de plata resisten el crecimiento bacteriano pueden usarse en pacientes con riesgo elevado de infección.

Existen dos tipos de bolsas recolectoras. Una se ubica en la pierna, su tamaño es más pequeño y se ata con una banda elástica a la pierna. En general se usa durante el día, disimulada por los pantalones o las polleras y se vacía con facilidad en el baño. Otro tipo de recipiente recolector es un dispositivo más grande que drena por gravedad y se usa durante la noche. Se suele colgar en la cama o se coloca en el piso.

Procedimiento en varones

1. Inspeccionar el equipo y disponerlo en una mesa cerca de la cama.


2. Inflar el balón de retención momentáneamente para controlar su integridad y función de la válvula; unir el catéter al tubo que va a la bolsa recolectora.


3. Colocar al paciente en una camilla en posición supina y retraer el prepucio (en no circuncisos)


4. Inyectar 10 a 15 cm de lidocaína viscosa en el meato uretral (con una jeringa sin aguja), para anestesiar la mucosa y distender la uretra, facilitando así la cateterización. Oprimir la punta del pene unos minutos para permitir la acción de la lidocaína dentro de la uretra


5. Luego de limpiar la región púbica y la parte proximal de los muslos, se toma el cuerpo del pene con la mano no dominante, y se lo coloca en alto, perpendicular al plano del cuerpo del paciente. Esta mano es considerada no estéril y no debe abandonar el pene o tocar el  material estéril. Limpiar el glande en forma circular, usando torundas de algodón embebidas en el antiséptico.


6. Lubricar la punta del catéter con lidocaína viscosa antes de colocarlo. Si se usa una sonda curva, poner la punta hacia arriba (hora 12), para facilitar el pasaje alrededor del lóbulo medio de la próstata.


7. Introducir suavemente el catéter dentro del meato y avanzar con lentitud hacia la uretra proximal. Si se halla resistencia importante, no forzar el avance para evitar el trauma uretral. Puede hallarse resistencia a los 16 a 20 cm, coincidiendo con el esfínter externo. Se instruye al paciente para que relaje el esfínter y respire profundamente, para poder continuar con la maniobra.


8. Introducir el catéter hasta el nivel de la entrada para inflar el balón. La salida de orina por la sonda confirma su colocación correcta en la vejiga. Puede haber falta de flujo urinario si el catéter está obstruido por el lubricante o la vejiga está vacía. Se irriga el catéter con solución salina; la salida de orina o de la solución irrigada confirma la posición correcta del catéter.


9. Se infla el balón con 10 mL de agua (hay sondas con balones de diferente capacidad. Solo debe usarse agua, dado que el aire se pierde y la solución salina puede cristalizarse y alterar la función valvular u obstrucción de la luz. Es de gran importancia llenar el balón una vez que la sonda ha entrado por completo, para evitar la inflación uretral.


10. Tirar con suavidad del catéter hacia atrás para colocar al balón contra la pared vesical. Para evitar la parafimosis, asegurarse de que el prepucio sea colocado nuevamente en su posición anatómica

Procedimiento en mujeres

1. Inspeccionar el equipo.


2. Inflar el balón de retención momentáneamente para controlar su integridad y función de la válvula; unir el catéter al tubo que va a la bolsa recolectora.


3. Lavarse las manos. Usar betadina o un producto de limpieza para lavar la abertura de la uretra. Limpiar los labios y el meato uretral pasando la gasa de delante hacia atrás. Evitar la zona anal.


4. Usar guantes estériles.


5. Lubricar el catéter.


6. Separar los labios y localizar el meato.


7. Introducir con lentitud el catéter en el meato


8. Seguir introduciendo el catéter


9. Una vez que la orina fluye, seguir introduciendo el catéter unos d5 cm. Fijar en su lugar mediante el inflado del balón. Asegurarse que la sonda está en la vejiga. Si hay dolor cuando se infla el balón, detenerse. Desinflar el balón, introducir la sonda otros 5 cm e intentar de nuevo inflar el balón.


10. Fijar el catéter y unirlo a la bolsa de drenaje

Inconvenientes del procedimiento

En los pacientes con agradamiento prostático, la resistencia a la introducción de la sonda puede notarse a los 16 a 20 cm. Este problema se resuelve usando sondas curvas. Si no se dispone de sonda curva, se puede recurrir a una sonda de Foley, calibre 20 a 24. Si no se consigue pasar la sonda por fimosis severa o estenosis del meato, o la resistencia al pasaje de la sonda es muy importante, es necesaria la consulta con el urólogo. 

Si el catéter se enrolla en la uretra o aparece hematuria, puede haberse producido una perforación uretral. En este caso, se retira la sonda y se solicita la consulta con el urólogo.

Complicaciones

La infección urinaria es común luego de la cateterización, y aparece en el 3 a 10% de los pacientes, por día de permanencia de la sonda. Aunque muchas infecciones están limitadas a una bacteriuria asintomática, en algunos casos, aparecen pielonefritis, bacteriemia y sepsis urinaria. La ocurrencia de enfermedad grave o muerte es real; se ha comprobado que las infecciones urinarias nosocomiales prolongan tres días las internaciones hospitalarias y triplica la tasa de mortalidad en paciente sondados. Los pacientes con mayor riesgo de infecciones por catéter son los ancianos, los diabéticos y los pacientes con insuficiencia renal o enfermedades graves con riesgo de vida. La mejor manera de prevenir las infecciones del tracto urinario es evitar en lo posible las cateterizaciones. Cuando el procedimiento es inevitable, las medidas preventivas recaen en la asepsia durante la colocación, el mantenimiento de un sistema recolector cerrado y la reducción del tiempo de permanencia de la cateterización. 

El uso sistemático de profilaxis antibiótica no es beneficioso y favorece la proliferación de especies resistentes. Sin embargo, el tratamiento antibiótico está indicado en pacientes con alto riesgo de infección y en los que van a ser sometidos a ciertos procedimientos invasivos, como la resección transuretral de la próstata y el trasplante renal.

Otras complicaciones de la cateterización uretral son la parafimosis y el traumatismo de la uretra y la vejiga. En ocasiones, se hace imposible desinflar el balón, lo que obstruye la luz o altera la función de la válvula. En este último caso, cortando la rama lateral y eliminando la válvula puede resolver el problema. Si esto falla, está indicada la consulta con el urólogo, dado que el balón debe ser punzado mediante un abordaje suprapúbico bajo guía ecográfica. 

Cateterización intermitente

Para los pacientes que requieren cateterización de la vejiga durante un plazo prolongado se puede recurrir a la cataterización intermitente. En esta situación, se introduce la sonda en la vejiga, se drena su contenido y luego se retira. Comúnmente, es realizado por lo mismos pacientes o su cuidador, unas 4 a 5 veces por día.

La cateterización intermitente es una alternativa temporaria o definitiva de la sonda permanente. Si el problema es la disfunción vesical, el paciente debe ser instruido para la autocateterización y el cuidado de la sonda. En estos casos, debe hacerse cada 4 horas hasta la hora de dormir, y se reinicia al levantarse a la mañana. La orina residual puede servir con un medio de cultivo excelente para el crecimiento bacteriano y la cateterización intermitente puede servir para minimizar el riesgo de infecciones del tracto urinario. Sin embargo, en los pacientes muy debilitados el riesgo de infecciones se acrecienta.

Cateterización uretral intermitente
Indicaciones

1. Cateterización diagnóstica

• Recolección de orina para urocultivo.
• Recolección de volúmenes periódicos para estudios de la función renal
• Control de la diuresis en pacientes graves, con obstrucción urinaria o seguimiento de cirugía urológica
• Instilación de medio de contraste para radiografía contrastada
• Evaluación de la luz uretral, buscando cálculos, lesiones ocupantes o estrecheces.
• Determinación del volumen de orina residual ante la sospecha de incontinencia neurogénica.

2. Cateterización terapéutica 

• Alivio de la obstrucción del flujo urinario 
• Instilación de medicamentos en la vejiga
• Facilitación de la reparación quirúrgica de la uretra o estructuras adyacentes
• Drenaje completo de la vejiga a intervalos regulares
• Prevención de la sobredistensión: volumen > 350 mL en adultos o 90-350 en niños.
• Prevención de mojaduras entre cataterización (a menos que el paciente sea un lactante)
• Minimizar las infecciones urinarias u otras complicaciones asociadas con la disfunción vesical

Complicaciones

1. Trauma
El trauma puede evitarse usando un catéter flexible blando, con la técnica correcta.

Hematuria. Puede ser el reflejo de un equipo o una técnica inadecuados. Sin embargo, la enfermedad puede haber aumentado la vascularización de la vejiga y/o la uretra. Ante la sospecha, considerar la realización de una cistocentesis.

El trauma puede predisponer a la infección bacteriana por alteración de los mecanismos de defensa del huésped.

2. Infección
La uretra distal, la vagina y el prepucio contienen bacterias (estafilococos, estreptococos y organismos Gram negativos) y micoplasmas

Aún la cateterización cuidadosa puede provocar infección (aunque el riesgo es bajo) por arrastre de las bacterias a la vejiga.

Para disminuir el riesgo, considerar la cistocentesis en los pacientes con enfermedad preexistente de la uretra y/o la vejiga.

Evitar las cateterizaciones repetidas y las sondas permanentes por mayor riesgo de infección iatrogénica con esos procedimientos.

Equipamiento

• Catéter uretral de tamaño apropiado
• Gasa
• Agua y jabón
• Lubricante soluble en agua
• Almohadilla

Niños varones

• Catéter French 8-10
• 1-3 años: catéter 10-12
• > 3 años: catéter 12-14
  

Adultos varones

• Catéter Fr 14-16

Niñas

• Catéter French 5-8
• 1-3 años: catéter Fr 8-10
• 3-7 años: catéter Fr 10-12
• >7 años: catéter Fr 12-14

Adultos mujeres

• Catéter Fr 14-16

Si el paciente no  va a estar presente  en la unidad en el horario que le corresponde hacerse la cataterización, ésta debe adelantarse. Los pacientes geriátricos, diabéticos insulinodependientes o tratados con diuréticos o esteroides o fluidos intravenosos pueden requerir cateterización día y noche. Los pacientes que se autocateterizan deben ser instruidos para hacerlo cada 3 horas, desde las 6 a las 22 horas. Si los niños se despiertan durante la noche para alimentarse, se aprovechará el momento para la cateterización.

Procedimiento

Preparación

• Colocar al paciente en posición de semi Fowler, con la cabecera de la cama levemente elevada, para facilitar el drenaje de la vejiga.
  
• Colocar un protector debajo del paciente.
  
• Higiene de las manos.
  
• Abrir el envoltorio del catéter. Colocarse guantes estériles.
  
• Utilizar gasas y campo estériles.
  
• Embeber torundas de algodón con yoduro de povidona.
  
• Abrir el envase del lubricante y verter en el campo estéril y lubricar la punta del catéter.
  
• Tener la precaución para mantener la esterilidad del catéter.
  
• Marcar el recipiente que provee el kit.
  
• Higienizar al paciente. Mujeres: exponer el meato urinario y limpiar el área con el algodón con yoduro de povidona, yendo de delante hacia atrás, por dentro de los labios. Usar dos torundas de algodón. Varones: tomar la raíz del pene con la mano no dominante y elevarlo. Limpiar el glande con el antiséptico. En no circuncidados, retraer el prepucio.
  
• Explicar el procedimiento al paciente

Cateterización en mujeres

Introducir con suavidad el catéter en la uretra hasta que la orina comienza a salir.

Cateterización en varones

• Traccionar con suavidad el pene e introducir el catéter lubricado en la uretra hasta que la orina comienza a salir.
  
• No seguir introduciendo el catéter una vez que ha comenzado a salir la orina.
  
• Hacer la maniobra de Credé antes de retirar el catéter.
  
• Presionar y masajear con suavidad la zona suprapúbica para ayudar a la evacuación de toda la orina.
  
• Cuando cesa la salida de orina, retirar el catéter con suavidad y descartarlo.
  
• En no circuncisos volver el prepucio a la posición original.
  
• Si es necesario, recolectar orina.
  
• Registrar el volumen y la recolección de la muestra de orina.
  
• Si el paciente pierde orina aparte de la salida del catéter, registrar su volumen. Esto ayuda a decidir la indicación de anticolinérgicos.
  
• Registrar las instrucciones al enfermedad o su cuidador para la autocateterización, si es aplicable.

La instrucción para la autocateterización debe incluir:

• Importancia del lavado de manos.
  
  
• La mala higiene de las manos puede ocasionar infección urinaria.
  
  
• Demostrar y explicar la limpieza previa a la autocateterización. Mujeres: limpiar la zona perineal con un paño enjabonado, pasado de arriba hacia abajo (explicar que disminuye el riesgo de infección urinaria). Varones: lavar el extremo del pene con agua y jabón. Retirar el prepucio hacia atrás y lavar con un paño.
  Utilizar lubricante soluble en agua en los primeros centímetros 5 cm de la punta del catéter; explicar que esto hace más confortable el procedimiento.
  
  
• Enseñar al paciente a sostener el catéter a 2-3 cm del extremo, con la mano no dominante.  Instruir para que introduzca el catéter lentamente en la uretra permitiendo que salga toda la orina, en un recipiente o el baño. Mujeres: introducir 5-6 cm hasta que comienza a salir la orina. Varones:  introducir 15-22 cm hasta que comienza a salir la orina.
  
  
• Indicar que haga presión hacia abajo sobre los músculos abdominales para ayudar a la evacuación completa de la vejiga.
  
  
• Aconsejar el lavado el catéter cada vez que se usa, con agua jabonosa tibia, tanto por dentro como por fuera, y secar con una toalla limpia. Guardarlo en una bolsa de plástico limpia y seca.
  
  
• Enseñar a reconocer el deterioro del catéter, para que sea cambiado por uno nuevo.
  
  
• Instruir sobre la importancia de la periodicidad de la cateterización (4-6 horas).
  
  
• La sobredistensión vesical puede ocasionar infección y pérdida de orina.
  
  
• Importancia de regular la ingesta de líquidos de acuerdo a lo recomendado. Un balance hídrico controlado ayuda a mantener la hidratación adecuada y evita la incontinencia.

Información para el paciente

Lavar y desodorizar la bolsa recolectora llenándola con 2 partes de vinagre y 3 partes de agua o con lavandina. Dejar la solución 20 minutos. Vaciar y dejar secar.

Si se detecta pérdida por fuera del catéter, puede deberse a que el catéter es demasiado pequeño, el tamaño del balón no es adecuado o existen espasmos de vejiga. En este caso, controlar que la sonda drena bien. Si no hay orina en la bolsa, es posible que el catéter esté obstruido por sangre o sedimento espeso, o el catéter o el tubo de drenaje estén enrollados. Tratar de irrigar el catéter o contactarse con el médico de inmediato.

¿Cómo se retira el catéter?

Se desinfla el balón y se retira con suavidad el catéter hasta recuperarlo. Tener la precaución de no cortarlo. Si el encargado de hacerlo es el paciente y halla dificultades, debe comunicarse con su médico de inmediato, sobre todo si ha pasado más de 8 horas sin orinar y aparecen molestias (distensión y dolor) en el abdomen.

Catéteres suprapúbicos

Un catéter suprapúbico consiste en una sonda colocada directamente en la vejiga a través del abdomen. Se inserta por encima del hueso púbico. Este catéter debe ser aplicado por el urólogo mediante cirugía ambulatoria. El sitio de inserción y el tubo deben limpiarse diariamente con agua y jabón y cubiertos con una gasa seca.

Estos catéteres usualmente son cambiados por personal médico calificado. Puede fijarse a bolsas de drenaje estándar. Están indicados en personas que requieren cateterización prolongada, luego de cirugías ginecológicas o, en personas con lesión u obstrucción uretral.

Complicaciones del catéter suprapúbico

• Infección del tracto urinario o riñones
• Septicemia
• Pérdida de orina alrededor del catéter
• Lesiones de piel
• Cálculos urinarios
• Hematuria
• Cáncer de vejiga (potencial, luego de muchos años de portación del catéter)

Comentario y síntesis objetiva: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Doc. Aut. UBA. Editora Respons. Intramed.

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