En la práctica médica general el déficit de hierro es el trastorno hematológico más frecuente; y su correlato, la anemia ferropénica, constituye una de las enfermedades más comunes. Su abordaje diagnóstico y terapéutico se encuentra bien establecido y delineado en los tratados clínicos y hematológicos. En general, la presencia de anemia microcítica e hipocrómica y los indicios bioquímicos de depresión de los depósitos férricos del organismo permiten un diagnóstico relativamente sencillo.
Diagnóstico de la deficiencia de hierro
Hay dos métodos de laboratorio fundamentales para el diagnóstico de deficiencia de hierro: mediciones de rastreo o pesquisa destinadas a detectar eritropoyesis deficiente por falta de hierro, y métodos definitivos para determinar los contenidos férricos de los tejidos. Entre las pruebas diagnósticas nuevas se encuentran el porcentaje de eritrocitos hipocrómicos, el contenido de hemoglobina de los reticulocitos (CHr) y la medición de la porción soluble del receptor de transferrina (sTfR). La prueba terapéutica con hierro, propuesta como método adecuado para el diagnóstico de anemia ferropénica, es un abordaje razonable en adolescentes y mujeres embarazadas, dado que en ambos casos hay alto riesgo de déficit de hierro; sin embargo, en la mayoría de las situaciones clínicas es preferible efectuar un diagnóstico definitivo o certero desde el comienzo.
Métodos de detección
En la práctica clínica el método inicial de detección para identificar deficiencia de hierro es, sin duda, el nivel de hemoglobina o el hematocrito. Con excepción del caso de pacientes con sangrado evidente, en general, para el diagnóstico correcto se requieren indicios de laboratorio adicionales; cabe mencionar que las medidas de detección para identificar una eritropoyesis deficiente por falta de hierro incrementan las posibilidades diagnósticas, pero no son específicas.
La medición de ferritina y de la saturación de transferrina son accesibles y de bajo costo. Un valor normal o elevado de esta última es tan útil para descartar anemia ferropénica como lo es un valor bajo para diagnosticarla; no obstante, su valor diagnóstico es limitado, debido a sus grandes variaciones circadianas y a los numerosos trastornos clínicos que las modifican. Otros métodos de detección se basan en los signos de deficiencia de hierro en los glóbulos rojos circulantes. En manos experimentadas, un extendido de sangre periférica es relativamente confiable, pero no es rentable en la práctica rutinaria. Otros métodos tradicionales, como el volumen corpuscular medio, se alteran tardíamente, dado que es uno de los últimos parámetros en mostrar cambios desde el inicio de deficiencia de hierro. En este sentido, la eritropoyesis deficiente por falta de hierro se puede identificar en períodos algo más tempranos por el aumento del porcentaje de eritrocitos hipocrómicos mediante un analizador hematológico selectivo. Por el contrario, el contenido de hemoglobina de los reticulocitos disminuye dentro de los pocos días del comienzo de una eritropoyesis deficiente por falta de hierro, debido a que el lapso entre la liberación de los reticulocitos a la circulación y su maduración a eritrocitos es de 18 a 36 horas. Los índices de reticulocitos proveen una medición del estado funcional de la médula ósea casi de tiempo real aunque, por otra parte, la baja especificidad del porcentaje de eritrocitos hipocrómicos y del contenido de hemoglobina de los reticulocitos los hacen poco adecuados como métodos de detección.
En la actualidad es posible determinar el grado de variabilidad del tamaño de los glóbulos rojos (anisocitosis); esta medida se conoce como coeficiente de variación del tamaño eritrocitario (RDW [red cell distribution width]) y agrega información morfológica para caracterizar a las anemias. Un valor alto de RDW ( > 15%) indica mayor heterogeneidad en la población de glóbulos rojos. Se utiliza en combinación con los índices hematimétricos y tiene particular importancia en el diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas. Por último, la medición de la zinc protoporfirina de los eritrocitos, un producto anormal de la síntesis del hemo, es una medida simple y precisa de la eritropoyesis con deficiencia de hierro, pero todavía no está ampliamente disponible para la práctica clínica.
Reserva de hierro y ferritina sérica
La ferritina sérica es un método universalmente disponible y estandarizado para la medición de los depósitos de hierro. Dado que existe correlación específica, durante los últimos 25 años ha sido la medida de laboratorio más importante para determinar los contenidos orgánicos de hierro. Numerosos estudios han demostrado la superioridad de la ferritina sobre las otras mediciones de hierro para la identificación de la anemia ferropénica; en términos generales, una baja concentración de hemoglobina en pacientes con ferritina menor de 30 mg/l confirma el diagnóstico. Su mayor limitación reside en que se comporta como un reactante de fase aguda, por lo cual sus niveles se encuentran incrementados durante los procesos infecciosos e inflamatorios. No obstante, en ausencia de inflamación, la ferritina constituye el mejor indicador del estado de los depósitos de hierro del organismo. Debido a los nuevos avances científicos, a su costo, la incomodidad que causa al paciente y las dificultades inherentes a su medición, el estudio del contenido de hierro en los extendidos de médula ósea o por biopsia ya no es el método de elección para esta determinación.
Hierro en los tejidos y el receptor sérico de la transferrina
Los receptores de la transferrina (TfR) son glucoproteínas de membrana que sirven como puerta de entrada del hierro circulante unido a la transferrina hacia el interior de todas las células corporales. Los precursores del eritroide contienen el 80% del total de la masa corporal del receptor. El sTfR es una forma soluble de este receptor; diversos estudios sobre la ferrocinética han demostrado que se encuentra directamente relacionado con el total de la masa del precursor eritroide en un espectro de trastornos hematológicos que van desde la aplasia medular hasta la talasemia mayor. Al mismo tiempo que disminuye el hierro del compartimiento funcional, en proporción inversa, aumenta el sTfR. Por lo tanto, la utilidad de medir el sTfR radica en evaluar la eritropoyesis, dado que en los tejidos un aumento del sTfR es proporcional a la celeridad de la deficiencia de hierro. El mayor problema de esta determinación es la disparidad de resultados entre las diferentes técnicas comerciales utilizadas y la ausencia de valores estandarizados para las diferentes edades; lo cual dificulta su uso clínico.
Tratamiento de la deficiencia de hierro
En los hombres, las mujeres posmenopáusicas y los niños, el requerimiento de hierro es de 1 mg por día aproximadamente. Las mujeres en edad reproductiva requieren 2 mg a 3 mg diarios y 3 mg a 4 mg durante el embarazo. En general, se pierde alrededor de 1 mg de hierro por día. Una dieta promedio contiene 10 mg a 20 mg de hierro, de los cuales se absorbe el 5% al 10%. En situaciones de déficit, la capacidad de absorción aumenta.
El ácido ascórbico (vitamina C) y el consumo de carnes y pescados se asocian con incremento de la absorción intestinal de hierro; por el contrario, los fitatos, oxalatos y taninos (té), la yema del huevo, el café y el exceso de calcio en la dieta se relacionan con disminución de la absorción férrica.
El hierro puede administrarse por vía oral en forma de sales ferrosas divalentes o como hierro trivalente. Las sales deben administrarse con intervalos largos entre las comidas, en especial respecto de la leche. La elección entre los distintos compuestos depende de los efectos adversos que determinarán la adhesión al tratamiento, de gran importancia, dada la necesidad de un tratamiento sostenido para reponer las reservas corporales de hierro.
La dosis adecuada de hierro elemental para el tratamiento de la anemia ferropénica en los adultos es de 200 mg/día, en tanto que en los niños es de 3 mg/kg/día. Hay indicios de que en las mujeres jóvenes que padecen fatiga de causa desconocida, sin anemia, el tratamiento con hierro por vía oral en dosis bajas (100 mg de hierro elemental) es beneficioso para disminuir su intensidad.
En caso de intolerancia al hierro por vía oral, malabsorción o requerimiento de grandes dosis por sangrado continuo, también puede administrarse por vía parenteral. Es preferible utilizar la vía intravenosa que la intramuscular, dado que la absorción por esta última es impredecible, incrementa el riesgo de abscesos y se asocia con aparición de sarcomas en el sitio de inyección. Salvo en casos específicos, en la anemia ferropénica no se recomienda la transfusión sanguínea.
El déficit más común en el tratamiento con hierro se debe a la falta de adhesión por intolerancia digestiva, en especial a las sales ferrosas. Pueden presentarse náuseas, dolor abdominal, diarrea y constipación. La anemia deberá corregirse en 2 meses, pero el tratamiento deberá extenderse 6 meses más para reponer los depósitos férricos.
Conclusiones
La deficiencia aislada de hierro es más frecuente en el crecimiento rápido, el embarazo o ante pérdidas excesivas, uterinas o gastrointestinales. En ausencia de otras enfermedades, la medición de la ferritina sérica es la más adecuada para su identificación. El uso combinado de ferritina y sTfR objetiva en forma completa los contenidos de hierro del organismo. La necesidad de mejorar la adhesión al tratamiento, concluye la autora, es fundamental para corregir la anemia y para reponer adecuadamente las reservas del organismo.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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