Reflujo gastroesofágico en pediatría

Introducción

El reflujo gastroesofágico (RGE) es una consulta frecuente en los servicios de urgencias (SU) y se define como el paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago y se distingue de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que se considera un proceso patológico con complicaciones asociadas.¹

Aunque el RGE es fisiológico y frecuente en dos tercios de los lactantes y en niños mayores y adolescentes, puede evolucionar a ERGE si los síntomas provocan complicaciones o alteran de la calidad de vida, como problemas respiratorios, retraso del crecimiento y esofagitis erosiva.^5-7

Las estimaciones de la prevalencia del RGE en varios países oscilan entre el 3% y el 87%, con un consenso mundial que señala una prevalencia media del 30%, dependiendo de la edad del lactante y de la notificación de los síntomas.⁸ La gran variedad en la notificación se asoció a la definición del RGE como un único episodio diario de regurgitación o más de 4 episodios diarios de regurgitación. Debe distinguirse entre regurgitación (expulsión del contenido del esófago) y vómitos (expulsión del contenido del estómago y de la parte superior del intestino).

Los estudios que evaluaron la variabilidad de la regurgitación con la edad mostraron una prevalencia baja en los primeros 2 meses, un aumento constante y un pico aproximadamente entre los 3 y 4 meses, una disminución posterior durante los 6 meses siguientes y la mayoría de los casos totalmente resueltos al año de edad.^8,9

El reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico normal que suele estar relacionado con la cantidad de ingesta, la posición después de las tomas y la capacidad limitada de los espacios esofágico y gástrico en los lactantes. Se debe principalmente a relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, que permiten que el contenido gástrico vuelva a entrar en el esófago.^10,11

A medida que los lactantes crecen, los cambios anatómicos incluyen una mayor acomodación de volúmenes gástricos mayores y la maduración del esfínter esofágico inferior, lo que provoca una disminución del reflujo hacia el esófago.^10,12

La fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es igualmente multifactorial; sin embargo, está más relacionada con la función, la anatomía, el aclaramiento y el grado de lesión de la mucosa del esófago.¹³ Los factores que causan distensión gástrica, como el retraso del vaciado gástrico, la secreción ácida o la lesión de la mucosa, pueden provocar una mayor presión en el estómago sobre el esfínter esofágico inferior, causando regurgitación hacia el esófago y la boca.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede provocar síntomas esofágicos (vómitos, molestias abdominales/torácicas) y afecciones extra esofágicas (aumento de peso, tos, sibilancias, caries/erosiones dentales, otitis media recurrente).^4,9 Con el tiempo, a medida que el reflujo esofágico continúa, se produce una mayor pérdida de la integridad de la mucosa esofágica que conduce a un empeoramiento de los síntomas, esofagitis, estenosis y, en raras ocasiones, carcinomas.¹²

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La ERGE se presenta en muchos casos, con algunas diferencias entre lactantes y niños mayores/adolescentes. En los lactantes, la regurgitación es uno de los síntomas más frecuentes, y se produce aproximadamente entre 3 y 4 veces al día, sobre todo en los primeros 6 meses.^{4, 8} Los padres pueden acudir a urgencias con preocupaciones que a menudo son inespecíficas, como regurgitación, inquietud, molestias abdominales, mala alimentación o escaso aumento de peso.

Los síntomas extra esofágicos en los lactantes también pueden incluir dificultad respiratoria, tos, sibilancias y, a veces, estridor.

En lactantes mayores o niños pequeños, el dolor epigástrico o los vómitos asociados a la ingesta de alimentos pueden provocar una disminución de la ingesta oral o el rechazo de la alimentación. Otros síntomas preocupantes pueden ser sibilancias/estridor, neumonía recurrente y erosión dental por un tratamiento inadecuado.^{4, 5, 9}

Los adolescentes y los niños mayores pueden presentar a menudo molestias similares a las de los adultos y, por lo general, pueden describir sus síntomas de forma fiable con una anamnesis detallada. Pueden quejarse de dolor epigástrico, dolor torácico/acidez estomacal, regurgitación con sabor fétido/agrio, tos crónica o voz ronca.^{4, 14, 15} Independientemente de la edad, los profesionales deben estar especialmente atentos a los síntomas preocupantes o que empeoran y que pueden deberse a otras condiciones patológicas.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

El diagnóstico de RGE no complicado en pacientes pediátricos a menudo puede lograrse con una anamnesis y exploración física completas cuando no se identifican señales de alarma asociadas. Con una anamnesis y una exploración tranquilizadoras, no se requiere ninguna evaluación diagnóstica adicional, especialmente en niños mayores y adolescentes en los que los síntomas clínicos pueden obtenerse de forma fiable de la familia o del paciente.^4,9,16 Si se observan síntomas de alerta en la anamnesis o la exploración, deben realizarse pruebas adicionales para otras enfermedades.

El diagnóstico de la ERGE se basa principalmente en la sospecha clínica y pueden utilizarse herramientas diagnósticas para cuantificar la gravedad de la ERGE o descartar otras afecciones como la estenosis pilórica, el vólvulo y la acalasia.

No existe una prueba diagnóstica de referencia para la ERGE, especialmente en urgencias. Existen pocos estudios que proporcionen recomendaciones sólidas para el uso exclusivo de estas pruebas en el diagnóstico de la ERGE. Lo más frecuente es que estos estudios sean realizados por un sub especialista en pacientes con síntomas asociados y/o complicaciones relacionadas con el reflujo. Los resultados de estos estudios pueden influir en el uso de diversas opciones terapéuticas, incluidas las modificaciones del estilo de vida y la medicación.

Las herramientas diagnósticas actuales que pueden utilizarse en la evaluación de un paciente con reflujo para delimitar la gravedad de la ERGE y descartar posibles causas extra esofágicas incluyen la monitorización del pH, la monitorización de la impedancia intraluminal multicanal, la endoscopia, el estudio de contraste gastrointestinal (GI) superior y la ecografía.

En la práctica, la monitorización del pH consiste en colocar una sonda en el esófago y comprobar el pH del reflujo para determinar si es ácido o no. La monitorización de la impedancia intraluminal multicanal mide la impedancia eléctrica de líquidos, gases o sólidos a medida que se mueven entre los electrodos en varias secciones del esófago.^{4, 7} Una seriada GI superior utiliza contraste deglutido y rayos X para visualizar el paso de productos a través del tracto GI superior y tiene mayor utilidad para delinear anomalías anatómicas.

MANEJO CLÍNICO

El manejo de los pacientes que presentan RGE o ERGE puede clasificarse en las siguientes 3 grandes categorías: no medicamentoso, medicamentoso y quirúrgico.

Para la mayoría de los pacientes que acuden a urgencias con síntomas agudos, el tratamiento consiste principalmente en cuidados de apoyo con tratamiento conservador tras descartar causas extra esofágicas.

El tratamiento no farmacológico implica la educación sobre la posición del lactante, el uso de espesantes de la fórmula y el ajuste del volumen de la alimentación. La terapia postural consiste en mantener al lactante en posición vertical entre 20 y 30 minutos después de la toma; no se recomienda la posición prona fuera del entorno hospitalario monitorizado debido al riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.²⁰ No se recomiendan los asientos de coche como método para la posición vertical, ya que estudios previos han demostrado un aumento del reflujo en lactantes pequeños.²¹