Sangrado gastrointestinal en el neonato

La hemorragia digestiva (HD) es una presentación relativamente poco común en la UCIN.¹ Típicamente vista en neonatos prematuros, enfermos, la HD se clasifica más comúnmente en base a la supuesta ubicación de la pérdida de sangre: superior o alta (es decir, por encima del ligamento de Treitz) o inferior o baja (es decir, por debajo del ligamento de Treitz).² Aunque el volumen sanguíneo absoluto de los neonatos es significativamente menor que el de los pacientes mayores, la pérdida rápida de sangre se compensa más fácilmente, lo que produce una tasa de mortalidad por HD significativamente menor en bebés y niños.³

La HD en neonatos se caracteriza por muchos fenotipos que existen en un amplio espectro clínico de menor o mayor gravedad. Pocos estudios epidemiológicos han medido la frecuencia de HD en lactantes y niños pequeños. La mayoría de estos análisis son retrospectivos, y la única cohorte prospectiva mostró una tasa de HD del 6,4% en niños internados en la UCIN pediátrica según lo descripto por Lacroix y col.⁴

La Tabla 1 describe los trastornos más comunes que causan HD superior o inferior en neonatos. Al considerar potenciales etiologías de HD en un recién nacido, el equipo médico debe buscar establecer si este hallazgo representa una verdadera hemorragia (ej., esofagitis, sangrado por várices, gastritis, intolerancia a proteínas de leche de vaca [IPLV], colitis) o una “imitación clínica” de hemorragia. Imitadores específicos de HD que son comunes en neonatos incluyen sangre materna ingerida durante el proceso de parto o sangre ingerida del pezón sangrante de la madre durante la lactancia materna directa.⁵ Cuando se han excluido los imitadores clínicos de HD, deben considerarse los diversos fenotipos de hemorragia verdadera.

> HD superior o alta

La hematemesis es el signo clínico de presentación más común de HD alta en el recién nacido.

La hematemesis puede resultar de esofagitis, gastritis o enteritis. La presentación más común de hematemesis clínicamente significativa que requiere tratamiento urgente es un parto estresante.⁶ Otras causas de HD alta aguda incluyen sepsis, coagulopatía por deficiencia de vitamina K, lesión iatrogénica de la mucosa gastrointestinal por colocación de sonda de alimentación, sangrado varicoso secundario a hipertensión portal por insuficiencia hepática, enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE), gastritis/úlcera péptica, infección y exposición a farmacoterapia (tanto en el útero como posnatalmente). Ciertos escenarios clínicos comunes en la UCIN parecen predisponer a los neonatos a HD alta, como el tratamiento médico para un conducto arterioso persistente clínicamente significativo con ibuprofeno (8,9 recién nacidos con HD secundaria por 100) o el uso de corticosteroides sistémicos (ej., dexametasona).^7,8

También hay muchas causas crónicas e insidiosas de HD alta en neonatos. Específicamente, los recién nacidos pueden sufrir una fase de sensibilización después de la introducción de la nutrición enteral durante la exposición a la caseína y las proteínas del suero, lo que puede provocar IPLV.⁹ Este diagnóstico puede observarse como reflujo gastroesofágico en el contexto de un crecimiento deficiente y también puede acompañarse de signos clínicos de HD baja, como hematoquecia (proctocolitis inducida por proteínas alimentarias).

Aunque la IPLV es un potenciador conocido de RGE en recién nacidos, la enfermedad por RGE  también puede presentarse como HD por separado de la IPLV. Esto suele ocurrir en neonatos con otras comorbilidades específicas, como enfermedades neuromusculares, anomalías anatómicas congénitas (ej., hernia de hiato, duplicación esofágica, obstrucción de la salida gástrica, atresia intestinal) o disfunción del sistema nervioso entérico. En otros escenarios, la HD alta puede ser el resultado de una infección (ej., Candida albicans, virus herpes simple, citomegalovirus) secundaria a una inmunosupresión relativa en el neonato prematuro enfermo.

Las causas más raras de HD superior en recién nacidos incluyen disfunción congénita de la cascada de coagulación (ej., deficiencia de factor [F] II, FVII, FVIII, FIX, FX o FXIII, presencia de inhibidores o adquirida) y anomalías vasculares (ej., hemangioma gastrointestinal, síndrome de Prune Belly/síndrome de Eagle-Barrett, lesión de Dieulafoy, síndrome de Kasabach-Merritt o lesiones gastrointestinales por telangiectasia hemorrágica hereditaria).^3,10,11

A diferencia de la HD alta, la HD baja se asocia más comúnmente con hematoquecia.

Como se detalló anteriormente, la presentación más común de hematoquecia en el recién nacido se debe a IPVL. Otras asociaciones comunes con HD baja en orden decreciente de incidencia incluyen enterocolitis necrotizante (ECN), coagulopatía, colitis infecciosa, malformación congénita enterocolónica, enterocolitis asociada a enfermedad de Hirschsprung y lesiones vasculares intestinales (ej., hemangiomas y malformaciones vasculares).

Las malformaciones vasculares y los trastornos anorrectales en los neonatos tienen una gran cantidad de etiologías que predisponen al sangrado, incluyendo malformaciones anorrectales, fisuras anales y hemorroides. Las masas malignas o las malformaciones embrionarias congénitas intraabdominales pueden comprimir la vasculatura abdominal y manifestarse como hemorroides externas. En particular, las hemorroides neonatales pueden ser evolutivas y pasajeras, secundarias a la presión prolongada sobre la cavidad abdominal del recién nacido durante el parto. Históricamente han sido motivo de preocupación por la enfermedad hepática crónica. De hecho, hasta el 35% de los niños con hipertensión portal manifestará una hemorroide, aunque no se han informado casos en neonatos.¹²

Los neonatos que presentan signos de HD deben someterse a una historia clínica detallada y a un examen físico dedicado considerando tanto la historia como las exposiciones de la embarazada, así como el curso periparto del recién nacido hasta el momento de la HD. El laboratorio y las modalidades de diagnóstico se resumen en la Tabla 2.

En el pasado, era común que las UCIN realizaran la aspiración periódica del contenido gástrico de los lactantes antes de alimentarlos en un intento por correlacionar clínicamente el carácter del aspirado con el progreso del niño en el plan de alimentación por sonda.¹³ No hay evidencia que respalde la aspiración gástrica previa a la alimentación regular y de rutina como un predictor de la presencia de lesiones sangrantes en neonatos.¹⁴ Al extrapolar de cohortes pediátricas pequeñas así como de estudios en adultos, no se recomienda el lavado gástrico en presencia de HD alta en neonatos en condiciones críticas. La principal preocupación es que los recién nacidos que presentan signos de HD alta pueden tener disminuida la integridad luminal y tienen un alto riesgo de lesión iatrogénica del tejido y/o perforación durante el procedimiento. Además, la tasa de resultados falsos negativos con el lavado gástrico es alta, lo que disminuye el valor predictivo negativo del procedimiento diagnóstico. El lavado gástrico también es un mal predictor de lesiones de alto riesgo y proporciona poco valor pronóstico para determinar cuándo se justifica la endoscopia.^15,16,17

Para los pacientes con “imitación clínica” de hemorragia, como la sangre materna ingerida durante el parto o la lactancia, se puede realizar la prueba Apt para determinar si la sangre que está presente en la emesis o las heces de un recién nacido es de origen materno o si se debe al sangrado del propio paciente. Cuando la sangre es de origen materno, los recién nacidos generalmente tienen buen aspecto y signos vitales y hemograma normales.^3,5

La evaluación de laboratorio de los neonatos con HD debe adaptarse a la presentación del niño. Un análisis del suero en el contexto de una descompensación clínica debe incluir un hemograma completo con recuento diferencial, un panel metabólico completo, marcadores inflamatorios (ej., velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, procalcitonina) y estudios de coagulación para evaluar anemia y trombocitopenia, alteraciones electrolíticas, hepatitis y/o compromiso de la función hepática. Además, esta información ayudará a determinar si está indicado un protocolo de transfusión basado en objetivos.

Cuando se sospecha ECN, la calprotectina fecal puede proporcionar una cuantificación confirmatoria de la inflamación luminal para guiar el tratamiento. La calprotectina es una proteína heterocompleja de unión a calcio y zinc. La calprotectina se libera en grandes cantidades después de la agregación de neutrófilos de la mucosa y la muerte celular en la luz intestinal y luego se excreta en las heces. Esta prueba es resistente a la degradación enzimática y por lo tanto es superior a los leucocitos fecales en la medición no invasiva de la inflamación intestinal y colónica. Esta prueba ha demostrado utilidad clínica en recién nacidos prematuros con ECN.^18,19,20,21

Para bebés con ECN temprana, los estudios han demostrado un aumento temprano transitorio significativo de la calprotectina fecal en comparación con lactantes sanos.^18,19,20,21 Además, la elevación de la calprotectina fecal se puede detectar en bebés de muy bajo peso al nacer 12 a 48 horas antes del inicio de los signos clínicos externos de ECN moderada.^18,19,20,21 En estudios predominantemente europeos, los niveles medios de calprotectina fecal en bebés con ECN estuvieron entre 210 y 400 mg/g de heces.¹⁸

La calprotectina fecal ha demostrado una sensibilidad del 86% y una especificidad del 93% cuando se aplica a bebés con mayor riesgo de ECN.^18,19,20,21 El inconveniente de esta prueba es que la mayoría de los centros tendrán que derivar la muestra, pudiendo tardar de 3 a 5 días en obtener los resultados. Afortunadamente, se han desarrollado analizadores rápidos de calprotectina fecal en el lugar de atención, que demuestran una sólida comparabilidad con los analizadores de calprotectina tradicionales.^22,23 Esto puede presentar una oportunidad para mejorar la calidad en la atención de la ECN en una UCIN grande.

Además de la calprotectina fecal, se necesita un estudio de heces robusto adicional, la tecnología de matriz de película gastrointestinal, para diagnosticar etiologías infecciosas de HD. Esta tecnología de matriz de película utiliza la reacción en cadena de la polimerasa para detectar patógenos virales, bacterianos y parásitos en el tracto gastrointestinal.^24,25 Es de destacar que muchas de estas pruebas de reacción en cadena de la polimerasa en heces incluyen la detección de las toxinas A y B de Clostridium difficile.

Es importante reconocer que a pesar del relativo estado de inmunosupresión que poseen muchos recién nacidos críticos, la prueba positiva para especies de C. difficile y/o toxina A/B es poco probable que proporcione información clínicamente significativa. En los casos en que un neonato da positivo en la prueba de C. difficile, el niño probablemente esté colonizado con la bacteria.

Es poco probable que los recién nacidos posean los receptores colónicos que facilitarían el tráfico de la toxina y la posterior respuesta inflamatoria, que conduciría a colitis por C. difficile. Guías y opiniones de expertos de sociedades profesionales, incluyendo la Sociedad Americana de Epidemiología Sanitaria, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, y la Academia Americana de Pediatría, no recomiendan pruebas rutinarias para C. difficile en recién nacidos.²⁶

Además, los autores recomiendan que los equipos clínicos busquen diagnósticos alternativos si están considerando la colitis por C. difficile en un neonato críticamente enfermo con hematoquecia y diarrea. También vale la pena mencionar que la tecnología de matriz de película puede detectar patógenos eliminados en las heces que están causando enfermedad en el tracto gastrointestinal superior. Esto puede presentar una oportunidad útil para realizar pruebas de diagnóstico en escenarios específicos en los que se sospecha esofagitis/gastroenteritis infecciosa pero la endoscopia superior está contraindicada o no garantizada.

La radiología diagnóstica ha demostrado un rol evolutivo tanto en la investigación como en el tratamiento de la HD en lactantes.²⁷

Las radiografías al pie de cama pueden ser útiles para descartar perforación u obstrucción intestinal. La fluoroscopia también se puede utilizar para evaluar estenosis del tracto gastrointestinal superior o patologías obstructivas que pueden ser la causa principal de HD (ej., membrana esofágica, malrotación con vólvulo, obstrucción de la salida gástrica).

Los enemas de bario ayudan a comentar sobre el calibre y la presencia de una zona de transición en niños con HD baja que se sospecha secundaria a enfermedad de Hirschsprung. La radiografía se utilizó tradicionalmente en la categorización de los criterios de estadificación para ECN de la Red de Trabajo de Vermont Oxford (es decir, la clasificación de Bell modificada).  Está surgiendo evidencia que respalda la utilidad y especificidad de la ecografía al pie de cama/en el lugar de atención en estos escenarios, especialmente cuando los hallazgos de la radiografía abdominal no son concluyentes.²⁸

Específicamente, la ecografía tiene el beneficio de la ausencia de radiación y la capacidad de proporcionar una evaluación transmural dinámica del intestino en tiempo real. En consecuencia, la ecografía abdominal puede proporcionar una detección temprana de la necrosis intestinal antes del desarrollo de la perforación intestinal que puede ser apreciada en la radiografía.²⁹

La ecografía abdominal neonatal se realiza mejor utilizando transductores de alta resolución con frecuencia de 8 a 15 MHz para visualizar la pared intestinal. Esta modalidad ha demostrado utilidad en la detección de la ECN cuando se utiliza el protocolo de Faingold para evaluar cada cuadrante del abdomen tanto en el plano transversal como en el sagital.³⁰

En algunos casos, puede resultar difícil identificar el origen de la HD. En estos raros casos en los que puede ocurrir HD en el yeyuno o el íleon, el pequeño tamaño del recién nacido impide realizar pruebas más avanzadas, como la video endoscopia con cápsula, que de otro modo podría ofrecerse a niños o adultos. Por lo tanto, pueden estar indicadas pruebas de tomografía computarizada (TC) o medicina nuclear más sofisticadas. La angiografía por TC está fácilmente disponible, pero se asocia con una sensibilidad tan baja como del 40%.²

Un inconveniente adicional de la angiografía por TC en recién nacidos con HD oscura es que sólo puede detectar sangrado activo de 1 a 2 ml/min.² Sin embargo, la angiografía ofrece la ventaja de su potencial diagnóstico y terapéutico a través de la embolización directa, especialmente cuando el sangrado masivo o grandes anomalías vasculares impiden el uso de la endoscopía. Por el contrario, la gammagrafía con glóbulos rojos marcados con tecnecio 99 puede ayudar a descubrir un sangrado lento a velocidades tan bajas como 0,1 ml/min.³¹

La desventaja de dicha evaluación de medicina nuclear es que, si bien puede detectar una hemorragia, la localización específica de una HD oscura puede resultar difícil. En particular, la exploración con glóbulos rojos marcados puede ser difícil de interpretar en un paciente pequeño, como un recién nacido, especialmente en el escenario de sepsis e inflamación importante en el que el radiotrazador puede potencialmente distribuirse de forma difusa por todo el cuerpo.³²

> Manejo médico

El principio central en el tratamiento de niños con HD es abordar adecuadamente la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A menudo, los niños con un solo episodio de hematemesis, RGE continuo y crecimiento deficiente cumplirán los criterios para IPLV. En ese caso, se recomienda seguir las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica para la evaluación y el tratamiento del reflujo.³³ Rosen y col. demostraron que en el manejo del reflujo infantil, las fórmulas de aminoácidos/elementales o ampliamente hidrolizadas son la terapia médica de elección para poblaciones en riesgo con RGE como opuesto a la terapia de supresión ácida.³³ Se recomienda revisar la guía de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral para seleccionar una fórmula elemental o extensamente hidrolizada para estos recién nacidos. (http://www.nutritioncare.org/Guidelines_and_Clinical_Resources/EN_Formula_Guide/ES_Fórmulas_Infantiles/)

Al cumplir con todos los valores de ingesta dietética de referencia para neonatos, estas fórmulas proporcionan una nutrición completa y están diseñadas para tener una presentación de formas de caseína y suero de menor peso molecular en comparación con la fórmula estándar. Por lo tanto, es más probable que esta nutrición sea absorbida por el neonato con menor gasto de energía durante el efecto térmico de las comidas, mejorando así el crecimiento.

Ocasionalmente, los equipos de la UCIN pueden encontrar bebés con escaso sangrado rectal de color rojo brillante localizado en el borde anorrectal, caracterizado por desgarro de la mucosa. Las fisuras anales se desarrollan más comúnmente en recién nacidos con constipación secundaria a alimentaciones de alta densidad calórica que no satisfacen sus necesidades diarias de agua libre. En estos casos, el manejo conservador con óxido de zinc tópico, el abordaje de cualquier déficit de agua libre, y la farmacoterapia con el laxante polietilenglicol 3350 resolverán la fisura anal.³⁴

Evidencia anecdótica sugiere que los bebés con constipación pueden recibir suplementos con carbohidratos no absorbibles (ej., sorbitol en jugo de ciruela, pera y manzana) para suavizar las heces y facilitar la defecación (la dosis típica es ~2 onzas por día). Sin embargo, cuando los lactantes experimentan complicaciones como fisuras anales por constipación, el polietilenglicol 3350 representa una opción basada en evidencia y de seguridad comprobada para prevenir que las heces provoquen traumatismos repetidos en el tejido anal.^34,35 Cuando los neonatos tienen múltiples fisuras anales y/o su constipación es recalcitrante al tratamiento conservador, se puede realizar una manometría con o sin biopsia por succión rectal al pie de cama para descartar aganglionosis del sistema nervioso entérico distal.³⁶