El Colegio Americano de Gastroenterología publicó pautas actualizadas para el tratamiento de pacientes con hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI).

Antecedentes

La hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda provoca más de 100.000 admisiones en los EE. UU. anualmente y la incidencia parece estar aumentando según la literatura actual.

Existe una cantidad significativa de etiologías para la hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda. La diverticulosis es la causa más común, aunque varía según la población. Otras causas incluyen colitis isquémica, hemorroides, angioectasias, neoplasia colorrectal, hemorragia pospolipectomía, colitis (inflamatoria, infecciosa o relacionada con la radiación), úlceras rectales/estercorales/inducidas por AINE y proctopatía por radiación.

Los factores de riesgo importantes para la hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda incluyen el uso de agentes antiplaquetarios como aspirina, AINE e inhibidores de P2Y12 como clopidogrel, edad avanzada y diverticulosis.

> Concepto clave: Se debe obtener una anamnesis, un examen físico y una evaluación de laboratorio específicos en el momento de la presentación del paciente para evaluar la gravedad del sangrado y su posible ubicación y etiología.

La evaluación inicial del paciente y la reanimación hemodinámica deben realizarse simultáneamente.

>  Recomendación: Sugerimos utilizar herramientas de estratificación de riesgo (p. ej., puntuación de Oakland #8) para identificar pacientes de bajo riesgo con LGIB que sean apropiados para el alta temprana y la evaluación diagnóstica ambulatoria. Las puntuaciones de riesgo deben usarse para complementar, pero no reemplazar, el juicio médico. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

> Concepto clave: Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de hemorragia en curso deben recibir reanimación con líquidos por vía intravenosa con el objetivo de optimizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la evaluación/intervención endoscópica.

> Recomendación: Sugerimos una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (umbral de transfusión a un nivel de hemoglobina de 7 g/dL) en pacientes hemodinámicamente estables con LGIB. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

> Concepto clave: La hematoquecia asociada con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativa de una fuente de HDA y se debe realizar una endoscopia superior si la sospecha es alta para excluir una fuente proximal de sangrado.

> Concepto clave: La hemostasia endoscópica puede considerarse segura y eficaz en pacientes que tienen un índice internacional normalizado (INR) de 2,5 o menos.

> Recomendación: Aunque es poco probable que la mayoría de los pacientes con LGIB tratados con AVK requieran reversión, sugerimos la reversión de los pacientes que presentan una LGIB que pone en riesgo su vida y tienen un INR que excede sustancialmente el rango terapéutico.

Para los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K (AVK) para prevenir un accidente cerebrovascular en fibrilación auricular no valvular que requieren reversión, se prefiere el concentrado de complejo de protrombina (PCC) de 4 factores al plasma fresco congelado (PFC) debido a la rapidez de la reducción del INR (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). .

> Recomendación: Para los pacientes que toman anticoagulantees orales de acción directa (ACOD), sugerimos la reversión para el pequeño subconjunto de pacientes que presentan una hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda potencialmente mortal que no responde a la reanimación inicial y al cese del anticoagulante solo.

Para los pacientes que requieren reversión, se deben usar agentes de reversión dirigidos (idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para apixabán y rivaroxabán) cuando estén disponibles si el ACOD se tomó dentro de las últimas 24 horas (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).

> Concepto clave: Las plaquetas deben administrarse en el contexto de una hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda grave para mantener un recuento de plaquetas de >30 × 109/L, y se puede considerar un umbral más alto de >50 × 109/L si se requieren procedimientos endoscópicos.

La transfusión de plaquetas de rutina no aporta ningún beneficio a los pacientes que toman antiplaquetarios.

> Concepto clave: Para pacientes con hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda que toman aspirina como prevención secundaria cardíaca, se debe continuar con la aspirina durante la hospitalización si es posible. Inicialmente se deben suspender los antiplaquetarios sin aspirina en pacientes con hematoquecia grave. Sin embargo, para los pacientes con stents cardíacos recientes dentro de 1 año, se debe utilizar un enfoque multidisciplinario para determinar la seguridad de suspender temporalmente los antiplaquetarios.

> Recomendación: No recomendamos la administración de agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico en la hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

> Concepto clave: La mucosa colónica debe inspeccionarse cuidadosamente durante la inserción y la retirada, con intentos agresivos de lavar las heces y la sangre residuales para identificar los sitios de sangrado. El íleon terminal debe intubarse para excluir fuentes de sangrado proximales cuando sea posible si no se encuentra una fuente de sangrado colónico. Se recomienda el uso de una tapa transparente para ayudar en la detección y tratamiento del sangrado.

> Recomendación: Recomendamos la realización de colonoscopía para la mayoría de los pacientes que están hospitalizados con hemorrgia digestiva baja (HDB) debido a su valor para detectar una fuente de sangrado (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

> Recomendación: Sin embargo, es posible que la colonoscopía no sea necesaria en pacientes en los que el sangrado ha disminuido y el paciente ha tenido una colonoscopía de alta calidad dentro de los 12 meses con una preparación intestinal adecuada que muestra diverticulosis sin neoplasia colorrectal. (Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).

> Recomendación: Sugerimos realizar una angio-TC como prueba diagnóstica inicial en pacientes con hematoquezia hemodinámicamente significativa en curso. Sin embargo, la ATC tiene poco rendimiento en pacientes con LGIB menor o en aquellos en quienes la hemorragia ha disminuido clínicamente. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

> Recomendación: Recomendamos que los pacientes que tengan una ATC que demuestre extravasación sean remitidos de inmediato a radiología intervencionista para una arteriografía transcatéter y una posible embolización. En centros especializados con experiencia en la realización de hemostasia endoscópica, también se puede considerar una colonoscopía después de una ATC positiva. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

> Recomendación: Para los pacientes hospitalizados con LGIB que requieren una colonoscopía, recomendamos realizar una colonoscopía hospitalaria que no sea de emergencia porque no se ha demostrado que realizar una colonoscopía urgente dentro de las 24 horas mejore los resultados clínicos, como el resangrado y la mortalidad. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

> Concepto clave: Se recomienda la terapia endoscópica cuando se encuentra sangrado activo o estigmas de hemorragia reciente (HSR), independientemente de la etiología.

> Recomendación: Cuando se detecta, recomendamos el tratamiento del estigma de diverticular (SRH) con clips a través del endoscopio, ligadura endoscópica con banda (EBL) o coagulación. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

> Concepto clave: Para los pacientes que experimentan un nuevo sangrado después de la hemostasia inicial o el cese del sangrado, se puede considerar repetir la colonoscopía dependiendo de la estabilidad del paciente y la probabilidad de repetir con éxito la terapia endoscópica. En pacientes con sospecha de hemorragia diverticular recurrente con colonoscopía reciente que están hemodinámicamente estables, se puede considerar la observación.

> Recomendación: Recomendamos suspender los AINE sin aspirina después de la hospitalización por hemorragia diverticular. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

> Recomendación: Sugerimos suspender la aspirina para la prevención cardiovascular primaria después de la hospitalización por hemorragia diverticular dado el riesgo de hemorragia diverticular recurrente. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

> Recomendación: Sugerimos continuar con la aspirina después de la hospitalización por hemorragia diverticular en pacientes con antecedentes establecidos de enfermedad cardiovascular, dados los beneficios de reducir futuros eventos isquémicos. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

> Recomendación: Recomendamos que los proveedores reevalúen los riesgos versus los beneficios de continuar con antiplaquetarios sin aspirina, como los antagonistas del receptor P2Y12, en un entorno multidisciplinario después de la hospitalización por hemorragia diverticular, dados los riesgos demostrados de hemorragia diverticular recurrente. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

> Recomendación: Recomendamos reanudar la anticoagulación después de la cesación de la hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI), dado que se ha demostrado que reanudar la anticoagulación disminuye los riesgos de tromboembolismo possangrado y mortalidad. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).