Introducción

Durante más de 2 décadas, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y otras organizaciones nacionales han recomendado la detección del cáncer colorrectal, siendo la colonoscopía una de las 4 opciones para la detección del cáncer colorrectal. Aunque se sabe que se producen daños graves como consecuencia de la colonoscopía de detección, el USPSTF concluyó que el riesgo de daño se ve superado por los beneficios potenciales, según la edad del paciente, los factores de riesgo y los hallazgos colonoscópicos previos, siempre que la colonoscopía se realice en la frecuencia recomendada para adultos de riesgo entre 45 y 75 años.

Las complicaciones asociadas con la colonoscopía de detección pueden deberse a la preparación del intestino, la anestesia y el procedimiento en sí. Los daños graves incluyen perforación intestinal y sangrado que requiere hospitalización, así como infecciones, eventos cardiovasculares y muerte. Estos daños graves se pueden reducir con una buena técnica colonoscópica, pero no se pueden evitar por completo.

En los últimos años, el reconocimiento de que una parte del daño al paciente es inevitable ha aumentado la atención sobre el concepto de “daño prevenible”. Al mismo tiempo, ha habido un reconocimiento creciente de que la “atención de bajo valor”, o los servicios médicos que son innecesarios o inapropiados, deben verse como una fuente de daño prevenible para el paciente. 6Los autores realizaron esta revisión sistemática de la tasa anual de daños graves secundarios a la colonoscopía de detección con la intención de utilizar los resultados para un estudio futuro, que estimará las tasas de daños prevenibles de la colonoscopía inapropiada. Este estudio difiere de las revisiones sistemáticas anteriores en 2 formas: tiene como objetivo evaluar los daños exclusivamente en el contexto de la detección, a diferencia de la colonoscopía de diagnóstico, e incluye los daños que comúnmente se desarrollan días o semanas después del procedimiento.

Objetivo:

Este estudio tiene como objetivo evaluar de manera integral los daños directos y graves de la colonoscopía de detección en los Estados Unidos. Mientras que otros investigadores han completado revisiones sistemáticas que estiman los daños de todos los tipos de colonoscopía, este análisis se centra en las colonoscopías de detección que tuvieron un seguimiento adecuado para evitar subestimar los daños tardíos.

Fuentes de datos:

Se consultó a PubMed y Embase sobre estudios relevantes sobre los daños de la colonoscopía de detección publicados entre el 1 de enero de 2002 y el 1 de abril de 2022.

Selección de estudios:

Se incluyeron estudios en inglés de colonoscopía de detección para pacientes de riesgo promedio. Los estudios deben haber seguido a los pacientes durante un tiempo adecuado después del procedimiento, definido como 30 días después de la colonoscopía.

Resultados principales:

El resultado primario fue el número de episodios de hemorragia grave y perforaciones gastrointestinales (GI) dentro de los 30 días posteriores a la colonoscopía de detección.

Resultados:

Se revisaron un total de 1951 estudios para su inclusión; 94 fueron revisados ​​en texto completo. De los revisados ​​en su totalidad, 6 estudios, incluido un total de 467.139 colonoscopías, cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en nuestro análisis de los daños relacionados con las colonoscopías de detección.

La tasa de hemorragia grave osciló de manera creíble entre 16,4 y 36,18 por 10 000 colonoscopías; la tasa de perforación varió de forma creíble de 7,62 a 8,50 por 10.000 colonoscopías.

Conclusión

Comprender y reducir el daño es un objetivo común de los médicos y los sistemas de salud. Llevamos a cabo un análisis riguroso de los daños que ocurrieron en el curso de la colonoscopía de detección, que es el tercer procedimiento de detección de cáncer más común en los EE. UU., superado solo por las pruebas de Papanicolaou y la mamografía.

Recientemente, una publicación en el New England Journal de Bretthauer et al. sugirió que los beneficios de mortalidad de la colonoscopía de detección se han sobreestimado en estudios de cohortes. Los autores citaron una estimación más precisa de los daños de esta herramienta de detección como relevante para el sistema de salud y la toma de decisiones individuales. 21En la publicación de Bretthauer, el sangrado se citó como una complicación de las colonoscopías de detección y ocurrió cuando se realizaron polipectomías.

Los pacientes deben considerar el impacto de los hallazgos irregulares al considerar los mecanismos de detección. Nuestro estudio es único porque incluye solo estudios que tuvieron al menos 30 días de seguimiento, usaron definiciones similares para daños significativos y proporcionaron datos sobre colonoscopías completadas para indicaciones de detección específicamente.

Nuestras estimaciones de daños son más altas que las del USPSTF, que menciona que el riesgo de hemorragia grave de la colonoscopía de detección es de 2 en 10 000 procedimientos (IC del 95 %, 0,7-4 en 10 000; I 2 = 52,5 %) y el riesgo de perforación 1 en 10.000 procedimientos (95% 0,4-1,4 en 10.000; I 2 = 18,4). Esta diferencia puede deberse al período de seguimiento más corto de los estudios incluidos en su análisis: la revisión del USPSTF incluyó estudios elegibles independientemente de la duración del período de seguimiento.

En los estudios que revisamos, la gran mayoría de las complicaciones ocurrieron después de las primeras 72 horas, lo que resultó en una estimación de daños más alta que la del grupo de trabajo. El aumento del riesgo de 2/10.000 a 16,4/10.000 de hemorragia y de 1/10.000 a 7,6/10.000 de perforación parece una carga importante para el paciente. Como tal, la conversación que los médicos tienen con los pacientes debe ajustarse para abordar este mayor riesgo. A medida que aumenta la edad, el riesgo suele aumentar también; alguna literatura revisada proporcionó resultados ajustados por edad, pero sin consistencia. La relación riesgo-beneficio puede permanecer constante a medida que las personas envejecen porque aumenta el riesgo de cáncer colorrectal, al igual que el riesgo concurrente de daños.

Una revisión sistemática reciente de la Sociedad Estadounidense de Gastroendoscopistas (ASGE) proporciona una estimación de los daños debido a la colonoscopía de detección que es similar a la nuestra. Esa revisión cita aproximadamente 24 hemorragias por 10 000 procedimientos (IC del 95 %, 24 a 25) y 5,8 perforaciones por 10.000 procedimientos (IC del 95 %, 5,7 a 6,0). En el análisis de subgrupos, la ASGE no identificó una diferencia en las tasas de daños entre la colonoscopía de detección versus la de diagnóstico.

En la revisión de la literatura se encontró una amplia gama de daños. Esto puede deberse a la falta de medidas estándar para las complicaciones de la colonoscopía y la variedad de métodos de notificación. No todas las complicaciones de la colonoscopía tienen las mismas consecuencias para el paciente, el hospital y el sistema de atención médica. Una métrica para analizar los daños que ayudaría aún más a identificar la tasa real incluiría los daños informados por el paciente frente a los identificados por el médico; una escala de gravedad (como el grado de hipovolemia, la intensidad del dolor o el desarrollo de una enfermedad avanzada); y si se requirió intervención, como la utilización del Departamento de Emergencias posterior al procedimiento; hospitalizaciones secundarias al procedimiento; y mortalidad. Aunque los registros médicos electrónicos (EMR, por sus siglas en inglés) actuales pueden limitar el vínculo específico entre el procedimiento índice y las complicaciones.

En un análisis futuro, este equipo evaluará el impacto de los daños en la población general en el contexto del uso excesivo de la colonoscopía de detección. Es probable que se utilice en exceso la colonoscopía de detección, como cita Djinoban, 2019 y en nuestra propia revisión sistemática reciente. Los daños en el contexto del uso excesivo colocan a los pacientes en un riesgo innecesario y potencialmente prevenible.

Resumen

A pesar de las limitaciones en los datos sobre las tasas de daños relacionados con la colonoscopia de detección, es posible estimar un rango creíble de tasas. La investigación adicional sobre la estandarización de las métricas y la notificación de daños puede reducir el tamaño de este rango, lo que permite una mejor discusión entre los médicos y los pacientes sobre las posibles opciones de detección.

Los pacientes deben participar activamente durante la toma de decisiones con respecto a la detección del cáncer de colon; el tipo de detección que elige un paciente debe basarse en sus factores de riesgo, metas y valores personales. En un estudio futuro, estimaremos la tasa de daños incurridos durante el uso excesivo de la colonoscopia.