Introducción

El uso de anticonceptivos que contienen estrógenos se asocia con un riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) de dos a seis veces mayor. Sin embargo, sigue siendo controvertido si un TEV relacionado con anticonceptivos que contienen estrógeno puede clasificarse como "no provocado" o "provocado".

Aunque las pautas de la Sociedad Estadounidense de Hematología definen el uso de anticonceptivos que contienen estrógenos como un factor de riesgo transitorio menor, otros consideran que la TEV relacionada con los anticonceptivos que contienen estrógenos no es provocada. Esta clasificación es clínicamente relevante ya que tiene implicaciones para la duración del tratamiento.

Los pacientes con TEV provocado por un factor de riesgo transitorio mayor, como cirugía con anestesia general durante > 30 min, pueden tratarse con terapia anticoagulante a corto plazo durante 3 a 6 meses, ya que el riesgo estimado de recurrencia se considera bajo. Se sugiere tratamiento indefinido en aquellos con TEV no provocado, es decir, sin factores de riesgo, si el riesgo de sangrado es bajo.

Sin embargo, la duración del tratamiento en pacientes con un factor de riesgo transitorio menor es discutible. Mientras que las guías de la ASH sugieren un tratamiento a corto plazo de la TEV asociada con un factor de riesgo transitorio menor, como los anticonceptivos que contienen estrógenos, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) establece que se debe considerar el tratamiento indefinido en mujeres con TEV relacionada con la terapia con estrógenos basado en un riesgo a largo plazo estimado de recurrencia de 3 a 8% por año.

Sin embargo, si ocurre una embolia pulmonar (EP) en los primeros 3 meses después del inicio de los anticonceptivos que contienen estrógeno, se podría considerar la interrupción de la anticoagulación después de 3 meses si también se suspenden los anticonceptivos hormonales.

Varios estudios evaluaron el riesgo de recurrencia después de un primer TEV relacionado con los anticonceptivos que contienen estrógeno, pero a menudo tenían un tamaño de muestra pequeño, incluían grupos heterogéneos de mujeres o informaban resultados contradictorios. Estas limitaciones se suman a la incertidumbre sobre el riesgo de recurrencia después de TEV relacionada con los anticonceptivos que contienen estrógenos, y si estas mujeres pueden interrumpir la terapia anticoagulante de manera segura después de la fase de tratamiento inicial de 3 meses.

Se necesitan datos resumidos con estimaciones precisas para mejorar el asesoramiento y optimizar las estrategias de tratamiento. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática fue estimar la tasa de incidencia de TEV recurrente después de la interrupción del tratamiento anticoagulante en mujeres con un primer episodio de TEV relacionado con anticonceptivos que contienen estrógenos.

Antecedentes

El riesgo de recurrencia después de un tromboembolismo venoso (TEV) relacionado con los anticonceptivos que contienen estrógenos es un factor clave para guiar las decisiones de tratamiento anticoagulante.

Objetivo

Estimar la tasa de incidencia de TEV recurrente después de la interrupción del tratamiento anticoagulante en mujeres con un primer episodio de TEV relacionado con anticonceptivos que contienen estrógenos.

Métodos

Se realizaron búsquedas en Embase, MEDLINE y CENTRAL desde el 1 de enero de 2008 hasta el 27 de mayo de 2021 en busca de estudios prospectivos y retrospectivos que informaran sobre la recurrencia después de un primer TEV relacionado con anticonceptivos que contienen estrógeno.

El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta QUIPS. Las tasas de recurrencia por 100 años-paciente se agruparon mediante el metanálisis de efectos aleatorios de Knapp-Hartung.

Las tasas de incidencia se informaron por separado según la duración del seguimiento del estudio (≤1 año, 1–5 años y >5 años) y para varios subgrupos.

Resultados

Se identificaron un total de 4.120 estudios, de los cuales se incluyeron 14. La tasa de recurrencia combinada fue de 1,57 (IC del 95 %: 1,10–2,23; I 2  = 82 %) por 100 años-paciente.

Las tasas de recurrencia por 100 años-paciente fueron 2,73 (95 % IC: 0,00–3643; I 2  = 80 %) para estudios con ≤1 año de seguimiento, 1,35 (95 % IC: 0,68–2,68; I 2  = 44 %) para estudios con 1–5 años de seguimiento, y 1,42 (95%-IC: 0,84–2,42; I 2  = 78%) para estudios con >5 años de seguimiento.

Conclusión

Entre las mujeres con TEV asociada con anticonceptivos que contienen estrógenos, el riesgo de recurrencia después de suspender la anticoagulación es bajo, lo que favorece la anticoagulación a corto plazo.

Se necesitan grandes estudios prospectivos sobre las tasas de recurrencia de TEV y los factores de riesgo después de suspender los anticoagulantes a corto plazo.

Discusión

En esta revisión sistemática, la tasa de recurrencia después de interrumpir el tratamiento anticoagulante por un TEV en mujeres más jóvenes que usaban anticonceptivos con estrógenos fue baja, con una tasa combinada de 1,57 por 100 años-paciente. Estos hallazgos sugieren que solo podría ser apropiada la anticoagulación a corto plazo durante 3 a 6 meses después de un TEV relacionado con estrógenos.

Nuestra revisión sistemática indica que el riesgo de TEV recurrente entre las mujeres con TEV relacionado con los anticonceptivos que contienen estrógenos es equívoco, probablemente debido a las diferencias en el diseño del estudio, la duración del seguimiento y las poblaciones estudiadas. Esto se refleja en los amplios intervalos de confianza y la heterogeneidad sustancial entre los estudios del metanálisis.

El riesgo de recurrencia de TEV en mujeres con anticonceptivos que contienen estrógenos parece ser bajo, lo que respalda la anticoagulación a corto plazo durante 3 a 6 meses después de TEV relacionado con anticonceptivos que contienen estrógenos. Sin embargo, los datos y los factores de riesgo contribuyentes para esta población específica de pacientes son limitados y no se pueden hacer recomendaciones sólidas sobre la duración de los anticoagulantes.

Se necesitan grandes estudios prospectivos sobre las tasas de recurrencia de TEV y los factores de riesgo de recurrencia en pacientes con TEV asociado con anticonceptivos que contienen estrógenos que interrumpen la anticoagulación después de 3 a 6 meses.

Comentarios

Se observó un bajo riesgo de recurrencia después de la interrupción de la anticoagulación.

La clasificación de la tromboembolia venosa asociada a estrógenos (TEV) es controvertida: algunos consideran que los estrógenos son un factor de riesgo provocador, mientras que otros consideran que estos eventos no son provocados. Esta clasificación es importante, ya que la duración de la anticoagulación está fuertemente influenciada por el contexto: los pacientes con eventos provocados se tratan con anticoagulación de duración finita, mientras que aquellos con eventos no provocados pueden ser candidatos para una anticoagulación a más largo plazo.

Esta revisión sistemática informa un riesgo relativamente bajo de recurrencia de TEV después de la interrupción del anticoagulante entre mujeres con TEV asociado a estrógenos. La tasa informada aquí está por debajo del umbral típico del 3 %, por encima del cual puede estar justificada la anticoagulación a largo plazo. Los autores reconocen las limitaciones y señalan la heterogeneidad entre los estudios.

Además, no se identificaron ensayos controlados aleatorios y el análisis no pudo identificar si las tasas de recurrencia diferían según la formulación de estrógeno, lo que podría afectar la generalización de los hallazgos. Sin embargo, esta revisión sistemática respalda la recomendación de la Sociedad Estadounidense de Hematología con respecto a la anticoagulación a corto plazo para mujeres con TEV asociada con anticonceptivos orales.