Resumen

La obesidad y los anticonceptivos que contienen estrógenos son factores de riesgo cardiovascular independientes bien conocidos. Sin embargo, un número importante de mujeres obesas siguen recibiendo recetas de productos hormonales que contienen estrógenos para su anticoncepción. Hemos realizado una revisión narrativa para discutir la evidencia más reciente, la investigación en curso y los temas controvertidos sobre el efecto sinérgico de la obesidad y el uso de anticonceptivos, en términos de riesgo cardiovascular. Existe evidencia convincente de una interacción entre la obesidad y la anticoncepción en el aumento del riesgo cardiovascular. Las mujeres que presentan tanto obesidad como uso de anticonceptivos orales combinados (AOC) tienen mayor riesgo (entre 12 y 24 veces) de desarrollar tromboembolismo venoso que las no usuarias de AOC no obesas. Los datos discutidos aquí ofrecen nuevos conocimientos para aumentar la conciencia de los médicos sobre el riesgo cardiovascular en el manejo clínico de mujeres obesas. El efecto sinérgico de la obesidad y los AOC sobre el riesgo de trombosis venosa profunda debe tenerse en cuenta al prescribir anticonceptivos hormonales. Los productos de progestágeno solo son una alternativa más segura a los AOC en pacientes con sobrepeso u obesidad. Las mujeres obesas que toman anticonceptivos deben ser vistas como una población de “riesgo” y, como tal, deben recibir consejos para cambiar su estilo de vida, evitando otros factores de riesgo cardiovascular, como una forma de prevención primaria. Esta indicación debe extenderse a mujeres jóvenes, ya que los datos muestran que los AOC deben evitarse en mujeres obesas de cualquier edad.

Conclusiones y Recomendaciones

• El riesgo de TEV y TEP aumenta progresivamente con el IMC, y en mujeres obesas es más del doble que en sujetos no obesos. El sobrepeso/obesidad tiene el impacto más sustancial en mujeres menores de 40 años cuando el RR es 5 veces mayor que en sujetos no obesos. La hipercoagulabilidad, la hipofibrinólisis y un estado proinflamatorio parecen ser los mecanismos subyacentes implicados en el aumento del riesgo de eventos tromboembólicos en mujeres obesas.
   
• Las mujeres en edad reproductiva que se sometieron a cirugía bariátrica deben evitar el embarazo durante 12 a 24 meses debido a su pérdida de peso. Se ha postulado en este grupo una posible disminución de la eficacia de los productos anticonceptivos debido a los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, los Criterios Médicos de Elegibilidad del Reino Unido (UKMEC) otorgan grado 1 (una condición para la cual no existe restricción para el uso del método) a los AOP en mujeres con antecedentes de cirugía bariátrica con IMC ≥ 35 kg/m2, mientras que los AHC son no recomendado.
   
• Los RR de TEV comparando usuarias de AOC con no usuarias son entre 3 y 7 veces mayores en usuarias vs no usuarias de AOC13, 14. Por el contrario, los AOP, como pastillas de noretisterona en dosis bajas, pastillas de desogestrel solo o DIU liberador de hormonas no están asociados con un mayor riesgo de TEV mientras que la píldora de drospirenona sola no informó ningún caso de TEV o TEA junto con su programa de desarrollo clínico. Hay evidencia limitada de que el DMPA inyectable podría aumentar el riesgo de TEV.
   
• Además, los estados trombofílicos pueden tener un impacto en los eventos embólicos en mujeres obesas bajo anticoncepción, aunque no se dispone de datos sobre esta población específica, según nuestro conocimiento. Los antecedentes familiares de TEV, trombofilia, edad y obesidad deben tenerse en cuenta al momento de prescribir anticonceptivos hormonales.
   
• Cabe señalar que los riesgos absolutos de accidente cerebrovascular trombótico e infarto de miocardio asociados con el uso de AOC son bajos, aunque parecen depender de la dosis de etinilestradiol.
   
• En el caso del uso de AOC en mujeres obesas, se potencia el riesgo tromboembólico, principalmente de TEV, que oscila entre 12 y 24 veces si se compara con el riesgo en no obesas no usuarias de AOC.
   
• Dado que los riesgos de TEV tienden a asociarse en el mismo sujeto y que el sobrepeso/obesidad puede estar asociado con el tabaquismo, la hipertensión arterial y la edad, es crucial evaluar el riesgo trombótico consolidado resultante de la presencia de cada riesgo de TEV si está presente en el grupo.

• La recomendación es tener precaución con el uso de AOC en pacientes con sobrepeso y obesidad, eligiendo las alternativas más seguras a la hora de prescribir anticonceptivos hormonales debido a la creciente prevalencia mundial de obesidad.

• Actualmente, la obesidad en combinación con un estilo de vida sedentario merece una consideración especial al prescribir anticonceptivos hormonales debido al riesgo excesivo de TEV.

• Las recomendaciones de la OMS, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) y los Criterios de Elegibilidad Médica del Reino Unido (UKMEC) brindan grado 1 (una condición para la cual no hay restricción para el uso del método) a todos los AOP, incluidas las píldoras, DIU o implantes para mujeres con IMC ≥ 30 kg/m2. Además, la OMS, los CDC y el UKMEC brindan recomendaciones de grado 2 para las píldoras de progestágeno solo y los implantes de progestágeno solo cuando hay múltiples factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, coexisten el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, la obesidad y las dislipemias.

• Los productos solo de progestágeno (AOP) deben considerarse una alternativa más segura que los AOC en mujeres obesas y en mujeres que presentan varios riesgos tromboembólicos y buscan anticoncepción hormonal.