A DRGE em idosos pode ser subnotificada ou não reconhecida. Pacientes mais velhos têm uma tolerância maior aos sintomas de DRGE do que os mais jovens e, portanto, são menos propensos a relatar esses sintomas. Os médicos também podem não reconhecer a DRGE em idosos porque os sintomas típicos da DRGE são menos comuns.

Sintomas atípicos como disfagia, sintomas respiratórios (tosse, chiado, rouquidão) e vômitos são mais comuns em pacientes idosos com DRGE, especialmente aqueles com esofagite erosiva.

A presença frequente de doença cardiopulmonar concomitante em pacientes idosos, que apresentam sintomas que se sobrepõem à DRGE, pode impedir o reconhecimento da DRGE em alguns pacientes.

A DRGE em idosos é caracterizada por sintomas menos graves no contexto de doenças mais graves.

Embora os estudos de monitoramento de pH sejam diferentes, alguns mostram um aumento linear na exposição ao ácido esofágico com o envelhecimento e outros mostram a exposição ao ácido inalterada em idosos, todos concordam que os pacientes idosos comumente apresentam esofagite erosiva mais severa.

Em um estudo com pacientes com azia submetidos à endoscopia, quase 90% dos pacientes com mais de 70 anos apresentaram doença da mucosa esofágica. Isso foi quase o dobro da taxa para pessoas com menos de 60 anos de idade.

Além disso, a prevalência de doenças da mucosa aumentou a cada década, no entanto, não havia diferenças no grau de azia.

Também não há aumento na prevalência de sintomas de DRGE com a idade, apesar da associação reconhecida entre o envelhecimento e mais padrões de refluxo ácido e esofagite de refluxo. O aumento do dano à mucosa em pacientes idosos em comparação com pacientes mais jovens pode ser explicado pelas alterações fisiológicas e estruturais que ocorrem com o envelhecimento do esôfago.

Embora a maioria das alterações na motilidade esofágica em idosos seja leve e de significado clínico pouco claro, elas podem ser resumidas como uma diminuição no peristaltismo secundário que ajuda a remover o material que reflui para o esôfago.

Comorbidades, incluindo diabetes mellitus, doença cerebrovascular e deficiências nutricionais, podem diminuir ainda mais a motilidade esofágica e reduzir a depuração de ácido.

Os medicamentos usados ​​com frequência em idosos podem reduzir a função esofágica e enfraquecer o esfíncter esofágico inferior (EEI), levando ao aumento do refluxo. Outros podem causar danos diretos à mucosa esofágica distal, simulando esofagite erosiva.

Anatomicamente, os pacientes mais velhos têm uma prevalência maior de hérnias de hiato em comparação com os pacientes mais jovens. Pacientes com grandes hérnias de hiato (> 3 cm) apresentam maior prevalência de esofagite erosiva, provavelmente devido à diminuição da pressão de repouso do EEI e ao aumento dos relaxamentos transitórios do EEI.

A prevalência e gravidade desproporcionalmente mais baixas dos sintomas típicos da DRGE, apesar do aumento do dano à mucosa, provavelmente se deve à diminuição da sensibilidade esofágica que ocorre com o envelhecimento do esôfago. Estudos de impedância mostraram uma diminuição na sensação de dor esofágica em um grupo saudável de pacientes idosos.

Além disso, um estudo demonstrou uma diminuição da sensibilidade dos quimiorreceptores à infusão de ácido esofágico em pacientes mais velhos com DRGE em comparação com pacientes mais jovens com DRGE. Subjacente a esta alteração na sensação esofágica pode estar uma diminuição no número de neurônios mioentéricos no esôfago idoso. Postula-se que essa diminuição dos neurônios também pode contribuir para a diminuição do peristaltismo esofágico.

Em geral, a avaliação diagnóstica em idosos é a mesma que em pacientes mais jovens, embora os sintomas de alarme (disfagia, odinofagia, anorexia, perda de peso e sangramento gastrointestinal) devam ser observados com cuidado. Pacientes com sintomas típicos de DRGE, ou seja, azia e regurgitação, são comumente considerados como tendo DRGE e são tratados empiricamente com inibidores da bomba de prótons (IBP).

A melhora dos sintomas com o tratamento, conhecido como "teste IBP", tem se mostrado altamente sensível, mas com baixa especificidade no diagnóstico de DRGE, principalmente devido aos pacientes com hipersensibilidade ao refluxo que apresentam resposta ao tratamento com IBP, embora limitada.

Apesar de suas limitações, o teste IBP continua sendo o teste diagnóstico não invasivo mais utilizado para a DRGE na prática clínica, mesmo em pacientes idosos.

No entanto, uma avaliação diagnóstica, que começa com endoscopia superior, é necessária em pacientes idosos com sintomas de alerta, ao menos 3 fatores de risco para o esófago de Barret (EB) ou a falta de resposta a terapia com IBP.

Este último é definido como uma falta de resposta parcial ou total aos IBPs duas vezes ao dia por um período de 12 semanas.

O exame endoscópico é de maior importância na população idosa devido à maior probabilidade de complicações da DRGE na apresentação em comparação com pacientes mais jovens. Estes incluem esofagite erosiva, estenose péptica, EB e câncer de esôfago.

Assim como acontece com os pacientes mais jovens, os pacientes mais velhos com esôfago endoscopicamente normal podem ser diagnosticados com DRGE usando monitoramento do pH esofágico de 24 horas, cápsula de pH sem fio ou teste de pH/impedância. O benefício do último é que pode detectar refluxo fracamente ácido ou fracamente alcalino, o que pode ajudar a diagnosticar a hipersensibilidade ao refluxo em pacientes que não apresentam exposição anormal ao ácido esofágico.

Pacientes idosos com disfagia concomitante não explicada por achados endoscópicos e pacientes sem DRGE por endoscopia ou teste de pH devem ser submetidos à manometria esofágica para avaliação de distúrbio da motilidade esofágica. Este último pode ser feito após uma endoscopia normal, antes mesmo do teste de refluxo.

Os pacientes com diagnóstico de DRGE podem se beneficiar do uso de uma sonda de imagem luminal funcional endoscópica (Endo-FLIP), um dispositivo que pode medir a área ao longo da junção gastroesofágica e a pressão dentro dela. Isso equivale essencialmente à resistência e rigidez do EEI e, portanto, é uma ferramenta que pode ser usada para determinar quais pacientes podem se beneficiar mais com os tratamentos que aumentam o EEI.

A endoscopia permanece segura na população idosa e tem taxas de complicações semelhantes às de pacientes mais jovens. Um autor observou um risco aumentado de eventos cardiopulmonares durante a endoscopia digestiva alta em idosos, mas mesmo assim endossou o procedimento como geralmente seguro, desde que seja abordado com cautela. Dito isso, é necessária uma medida de precaução, principalmente com sedação.

Pacientes mais velhos apresentam risco aumentado de hipotensão, hipóxia, arritmias e aspiração devido à sedação com opiáceos e benzodiazepínicos em comparação com pacientes mais jovens. Redução da dose e taxas de infusão lentas são recomendadas, mas a sedação não precisa ser totalmente evitada.

O propofol para sedação também foi considerado bem tolerado em idosos, embora uma dose reduzida seja recomendada.

Nas raras circunstâncias em que a endoscopia é considerada insegura devido a comorbidades graves, os pacientes podem ser submetidos a um esofagograma baritado para avaliar anormalidades anatômicas esofágicas macroscópicas.

Os objetivos do tratamento da DRGE em pacientes idosos são aliviar os sintomas, curar a esofagite erosiva, controlar as complicações e manter a remissão dos sintomas e a cura da mucosa.

Ao elaborar um plano de manejo para pacientes idosos, é útil estratificar os pacientes de acordo com seu grau de fragilidade.

O tratamento da DRGE na maioria dos pacientes idosos é muito semelhante ao de pacientes mais jovens. No entanto, em pacientes muito frágeis, é necessário cuidado extra antes de se submeter a procedimentos diagnósticos invasivos ou aos efeitos adversos do tratamento farmacológico e não farmacológico.

> Modificações do estilo de vida

O tratamento da DRGE geralmente começa com modificações no estilo de vida. A perda de peso e a elevação da cabeceira da cama têm se mostrado eficazes em pacientes com DRGE, e esta última requer consideração especial em idosos.

Além disso, os cuidados noturnos são essenciais para qualquer tratamento de pacientes com DRGE e incluem evitar comer 3 horas antes de dormir, evitar a posição correta do decúbito, desligar as luzes ao entrar na cama e minimizar o desconforto durante a hora de dormir.

Portanto, recomenda-se que os pacientes permaneçam em posição vertical por até 1 hora após uma refeição. Como os cochilos são mais comuns em idosos e foi demonstrado que estão mais frequentemente associados ao refluxo do que ao sono noturno, instruções específicas devem ser dadas aos pacientes mais velhos sobre os cuidados para cochilar.

Embora possa ser tentador confiar nas modificações do estilo de vida, doenças graves da mucosa, frequentemente encontradas nesses pacientes, requerem uma cura que não pode ser alcançada apenas com as modificações do estilo de vida.

> Tratamento farmacológico

O tratamento sintomático para DRGE inclui antiácidos que neutralizam diretamente o ácido e o sucralfato, que reveste o revestimento do esôfago, formando uma barreira protetora contra lesões relacionadas ao ácido.

Na era dos medicamentos supressores de ácido, o papel do tratamento sintomático com medicamentos como antiácidos e sucralfato é limitado aos sintomas dos pacientes que respondem apenas parcialmente à supressão do ácido.

O uso dessas drogas como monoterapia geralmente deve ser evitado em idosos, dada a maior prevalência de esofagite erosiva e a necessidade de cicatrização da mucosa, que não pode ser alcançada apenas com o manejo sintomático.

O perfil de efeitos adversos dos antiácidos pode não ser melhor do que os inibidores da bomba de prótons (IBP) ou antagonistas do receptor da histamina 2 e inclui constipação, diarreia e sobrecarga de sódio. Tanto os antiácidos quanto o sucralfato também podem afetar a absorção de outros medicamentos quando tomados juntos.

> Antagonistas do receptor de histamina-2

Quando uma alternativa ao tratamento com IBP é necessária, devido a preocupações com efeitos adversos ou interações medicamentosas, os antagonistas H2 são comumente considerados. Eles não devem substituir os IBPs em idosos com lesão da mucosa (esofagite erosiva avançada, complicações de DRGE e BE), pois sua capacidade de tratar os danos à mucosa esofágica é inferior aos IBPs.

Os H2RAs não devem ser substituídos por IBP em idosos com lesão da mucosa (esofagite erosiva avançada, complicações da DRGE e BE), pois sua capacidade de tratar o dano da mucosa esofágica é inferior aos IBP.

Embora geralmente bem tolerados, os antagonistas H2 também podem estar associados a efeitos adversos. Existem algumas evidências de que os antagonistas H2 podem induzir delírio e comprometimento cognitivo em idosos, e também podem causar impotência e citopenias. A cimetidina pode afetar o sistema enzimático do citocromo P450 (CYP). Portanto, quando os antagonistas H2 são usados ​​para supressão de ácido em idosos, o uso sob demanda é recomendado em vez do uso diário programado.

> Inibidores da bomba de prótons

Os medicamentos anti-secretores, principalmente os IBPs, continuam a ser a base do tratamento da DRGE em idosos. Embora os pacientes mais velhos tenham taxas mais altas de esofagite erosiva, sua DRGE continua respondendo fortemente ao tratamento com IBP.

Os IBPs são especialmente importantes em pacientes idosos, pois se mostraram eficazes no tratamento dos sintomas atípicos da DRGE, como tosse e falta de ar, que são mais comuns em pacientes idosos do que os sintomas clássicos, como azia e regurgitação.

Os IBPs atualmente disponíveis no mercado demonstram algumas diferenças em sua farmacodinâmica e farmacocinética. No entanto, até agora não houve evidência de que algum seja melhor do que outro no controle dos sintomas ou na cura da esofagite erosiva em pacientes idosos com DRGE.

Em geral, os IBPs são fáceis de administrar em pacientes idosos. Para pacientes com dificuldade para engolir comprimidos, os IBPs baseados em cápsulas podem ser diluídos em solução e engolidos, polvilhados com purê de maçã ou injetados por meio de um tubo de alimentação. Estão disponíveis comprimidos de fusão rápida de lansoprazol, assim como omeprazol/bicarbonato de sódio em pó para suspensão.

Uma vez que os IBP são eliminados pelo fígado, é aconselhável reduzir a dose em pacientes com insuficiência hepática grave.

Além disso, embora os IBPs sejam metabolizados pelo CYP450, a maioria das potenciais interações medicamentosas não são consideradas significativas. Uma preocupação particular foi levantada sobre as interações com clopidogrel e varfarina. Presume-se que os IBPs atuem como inibidores competitivos da enzima CYP450, evitando assim a conversão do clopidogrel em seus metabólitos ativos.

As preocupações aumentaram, especialmente depois que um estudo de coorte retrospectivo demonstrou um aumento significativo no risco de síndrome coronariana aguda e mortalidade em pacientes tomando IBPs com clopidogrel em comparação com o clopidogrel sozinho.

No entanto, outro estudo não corroborou esse achado, e um ensaio clínico randomizado mais recente não mostrou aumento significativo de eventos cardíacos ou morte, com efeito protetor do uso de IBP contra eventos adversos gastrointestinais relacionados ao uso de aspirina.

Quando o risco cardíaco é especialmente alto, a necessidade de IBP deve ser reavaliada, mas não negada em situações de necessidade, como aqueles com sintomas graves de DRGE ou complicações da DRGE. Embora preocupações tenham sido levantadas sobre omeprazol e esomeprazol, em geral, os IBP são seguros para uso em combinação com clopidogrel.

Tanto os IBPs quanto a varfarina são metabolizados pelo CYP450 no fígado, levantando questões sobre as interações medicamentosas que podem levar ao aumento dos níveis de varfarina. No entanto, os eventos adversos reais ocorrem menos de uma vez a cada 1 milhão de prescrições e, portanto, podem não ser clinicamente significativos.

Os efeitos adversos relatados do uso de IBP incluem redução da absorção de cálcio levando à osteoporose e fratura óssea (quatro vezes), aumento do risco de pneumonia nosocomial e adquirida na comunidade, infecção por Clostridium difficile (três vezes), doença renal crônica (10-20%), cardiopatia isquêmica, deficiências de vitaminas e micronutrientes (60–70%) e possivelmente demência (40–80%). No entanto, deve-se enfatizar que o risco geral desses efeitos adversos é relativamente pequeno.

Embora os Critérios de Beer de 2019 recomendem a descontinuação da terapia com IBP 8 semanas após o início, a menos que uma duração mais longa seja necessária para uma condição de alto risco, sugere-se que a descontinuação de IBP seja tentada apenas em pessoas com DRGE não complicada, que não precisam mais de IBP para controlar seus sintomas.

As diretrizes de melhores práticas da American Gastroenterological Association (AGA) indicam que o uso a longo prazo de IBP é apropriado para aqueles que precisam, embora a menor dose eficaz deva sempre ser usada.

Os pacientes que não devem interromper os IBP incluem aqueles com complicações da DRGE e aqueles que usam anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) que requerem profilaxia para úlcera.

Isso é especialmente importante em idosos, nos quais a esofagite erosiva de alto grau é mais comum e apresenta recidiva quando o IBP é interrompido, e que apresentam complicações ulcerativas relacionadas aos AINEs com mais frequência.

O uso crônico de IBP em baixas doses é um método eficaz de prevenção da recidiva da DRGE. No entanto, não há consenso sobre a administração ideal de longo prazo de IBP em idosos, exceto que deve ser a dose eficaz mais baixa.

> Agentes procinéticos

Os agentes procinéticos às vezes são usados ​​como agentes de segunda ou terceira linha isoladamente ou em combinação com IBP na DRGE refratária, pacientes com DRGE com distúrbio de hipomotilidade ou aqueles com DRGE e esvaziamento gástrico retardado. Em teoria, eles são uma escolha lógica em idosos, já que se acredita que a DRGE em idosos seja acentuadamente exacerbada pela diminuição do peristaltismo secundário e baixa eliminação do refluxo.

De todos os agentes procinéticos, o que está prontamente disponível é a metoclopramida, um antagonista principalmente da dopamina que aumenta a pressão do EEI, aumenta o peristaltismo esofágico e melhora o esvaziamento gástrico.

No entanto, os agentes procinéticos não foram estudados especificamente na população idosa, talvez devido a preocupações sobre efeitos adversos significativos, como diarreia, obstipação, hipercalcemia e hipermagnesemia. A metoclopramida também demonstrou causar espasmos musculares, inquietação, insônia, sonolência, confusão e discinesia tardia em até um terço dos pacientes idosos.

Outra preocupação com o uso da metoclopramida em idosos é o desenvolvimento de parkinsonismo, que ocorre com mais frequência em idosos do que em pacientes mais jovens em uso do medicamento. Os Critérios da Beer de 2019 recomendam evitar metoclopramida em idosos, exceto naqueles com gastroparesia.

Baclofen é outro agente comumente usado para DRGE refratário como um agente adicional. Embora não seja considerado um agente procinético, tem algum efeito gastrocinético. Foi demonstrado que reduz a taxa de aumento de relaxamentos transitórios pós-prandial do EEI, o que, por sua vez, reduz a quantidade de refluxo pós-prandial.

No entanto, em um ensaio clínico randomizado de baclofeno em pacientes idosos após acidente vascular cerebral, o ensaio teve que ser interrompido prematuramente devido a níveis inaceitáveis ​​de sonolência. Em idosos, isso só deve ser considerado com cautela em pacientes com DRGE que não responderam ao tratamento com IBP.

A terapia endoscópica e cirúrgica para DRGE tem sido usada com sucesso em pacientes idosos cuidadosamente selecionados. O uso dessas técnicas em pacientes idosos deve ser avaliado em relação às comorbidades do paciente, às possíveis complicações e à disponibilidade de alternativas menos invasivas.

> Terapia endoscópica

A terapia endoscópica é uma opção atraente para pacientes idosos, pois é menos invasiva do que a cirurgia anti-refluxo e visa alcançar eficácia semelhante. Várias terapias endoscópicas para DRGE foram desenvolvidas nas últimas duas décadas.

Um dos procedimentos endoscópicos ainda em uso é a fundoplicatura incisional transoral, na qual o fundo gástrico é dobrado medialmente e fixado para criar uma fundoplicatura anterior de 200 ° a 300 ° com válvula de 3 a 5 cm.

Tem se mostrado eficaz em vários ensaios clínicos randomizados, com aproximadamente 10% da população do estudo em um dos maiores ensaios clínicos randomizados entre as idades de 65-80 anos.

A maioria dos pacientes submetidos ao procedimento conseguiu interromper o uso de IBP, tornando o procedimento uma opção ainda mais atraente na população idosa com DRGE. Não existem dados sobre a eficácia deste procedimento em diferentes populações de idosos, por exemplo, aqueles com uma grande hérnia de hiato, que é mais comum entre os idosos.

Pode ser considerada em pacientes com idade entre 65 e 80 anos que têm uma pequena hérnia hiatal (<3 cm), esofagite erosiva de baixo grau, exposição anormal ao ácido esofágico em pacientes com endoscopia normal e sem comorbidade médica grave.

A outra terapia endoscópica é o procedimento de Stretta, que emprega a ablação por radiofrequência do esôfago distal em um esforço para reforçar a pressão basal do EEI e, assim, reduzir o refluxo gastroesofágico.

A eficácia do procedimento Stretta foi recentemente demonstrada em uma revisão sistemática e meta-análise; no entanto, a proporção de pacientes idosos em ensaios terapêuticos usando o procedimento Stretta não é relatada especificamente. Em qualquer caso, em pacientes com DRGE sem comorbidades graves, eles parecem bons candidatos. Em relação às outras técnicas endoscópicas para DRGE, tem o perfil de menor efeito adverso.

> Cirurgia anti-refluxo

A idade por si só não é considerada uma contra-indicação para a fundoplicatura laparoscópica, mas uma consideração cuidadosa da fragilidade e das comorbidades do paciente é sempre necessária. Um estudo comparando os resultados da cirurgia anti-refluxo em pacientes com mais de 65 anos e aqueles com menos de 65 anos não encontrou diferença na morbidade pós-cirúrgica, tempo de internação hospitalar ou resultado entre os dois grupos.

Outro estudo comparando os resultados da fundoplicatura laparoscópica de Nissen entre pacientes mais velhos e mais jovens encontrou melhora excelente dos sintomas em aproximadamente 90% dos pacientes em cada grupo.

Além disso, outro estudo não mostrou diferença nos resultados após a fundoplicatura em pacientes mais velhos e mais jovens. No entanto, esta foi uma revisão retrospectiva que incluiu pacientes idosos previamente selecionados para cirurgia, o que implica que o risco cirúrgico desde o início foi considerado aceitável pelo cirurgião.

Esses resultados podem não ser aplicáveis ​​a pacientes idosos frágeis ou àqueles com comorbidades cardiopulmonares graves. É importante notar que a cirurgia demonstrou ser ainda mais bem-sucedida na eliminação da regurgitação e da tosse induzida por refluxo do que na eliminação da azia, tornando-a especialmente apropriada para idosos que apresentam regurgitação e sintomas respiratórios com mais frequência.

Linx é um novo procedimento laparoscópico no qual um anel de esferas magnéticas de titânio é colocado circunferencialmente ao redor da parte distal do esôfago no nível da junção gastroesofágica. É crescente o interesse por esse procedimento como alternativa à fundoplicatura. Tem se mostrado altamente eficaz na DRGE, mas não foi estudado especificamente em idosos.

A DRGE é muito comum na população idosa, embora a prevalência de DRGE entre pacientes mais jovens esteja aumentando em uma taxa mais rápida.

A DRGE em idosos está mais comumente associada a sintomas atípicos e sintomas menos graves, apesar de doença da mucosa mais grave e taxas de complicações mais altas. Isso cria o potencial para a DRGE passar despercebida em pacientes idosos ou a doença não será tratada adequadamente.

A terapia empírica com IBP é a terapia de primeira linha em idosos quando há suspeita de DRGE, mas a endoscopia deve ser realizada nesses pacientes que também apresentam sintomas de alarme ou fatores de risco adicionais para EB.

O diagnóstico e o tratamento da DRGE em idosos são basicamente os mesmos dos pacientes mais jovens, iniciando-se pela otimização da terapia com IBP, na menor dose efetiva que controla os sintomas do paciente, com reavaliação contínua da necessidade de terapia contínua.

Aqueles que não respondem, não desejam usar ou desenvolvem efeitos adversos aos IBP podem ser considerados para cirurgia anti-refluxo ou terapia endoscópica endoluminal. Espera-se que bons candidatos para essas modalidades terapêuticas tenham resultados semelhantes aos de seus colegas mais jovens.

Outras terapias farmacológicas, incluindo antagonistas H2, agentes procinéticos e baclofeno, podem ser consideradas em pacientes idosos com DRGE, com particular atenção ao perfil de efeitos adversos.