> Doença do refluxo gastroesofágico não erosiva (DRGE-NE)

Em 2006, a reunião de consenso de Montreal definiu a DRGE como "uma condição que se desenvolve quando o conteúdo do refluxo gástrico causa sintomas incômodos e/ou complicações". Posteriormente, DRGE-NE foi definida pela presença de sintomas incômodos associados ao refluxo (azia e/ou regurgitação) na ausência de lesões de mucosa à endoscopia.

O consenso da reunião de Vevey em 2009 definiu melhor o DRGE-NE como “sintomas incômodos relacionados ao refluxo, na ausência de erosões e/ou rupturas da mucosa esofágica na endoscopia convencional e sem tratamento com inibidores de ácido.

Embora o consenso de Vevey reconhecesse a AF como uma entidade separada, não relacionada ao refluxo ácido, na definição de DRGE-NE ambos os consensos não incluíam testes de pH anormais, que ajudam a separar DRGE-NE de AF. Isso levou a uma redefinição da DRGE-NE pelo comitê de Roma para doenças funcionais do esôfago, distinguindo pacientes com azia e endoscopia normal, com base nos valores-alvo da pHmetria.

> Azia funcional

O termo azia funcional foi usado há cerca de 40 anos a partir dos critérios de Roma II para doenças funcionais do esôfago.

A primeira definição dos critérios de Roma era "desconforto ou dor retroesternal em queimação, ocorrendo por pelo menos 12 semanas nos 12 meses anteriores, na ausência de doença de refluxo esofágico patológica, acalasia ou outros distúrbios de motilidade com uma patologia reconhecida."

O reconhecimento de que a azia pode ocorrer em pacientes que não sofrem de DRGE foi um avanço na prática clínica e forneceu as informações necessárias sobre o manejo dos sintomas de azia em pacientes que não responderam ao tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBP).

Os critérios de Roma IV definem 3 doenças diferentes dentro da categoria de pacientes com azia e endoscopia normal. DRGE-NE (exposição esofágica ácida anormal), HR (exposição esofágica ao paciente, normal, mas associada a sintomas de refluxo anormais) e AF (exposição esofágica ácida, sem associação a sintomas ácidos).

Por outro lado, o diagnóstico de doença esofágica funcional requer a presença de sintomas durante os últimos 3 meses, com início pelo menos 6 meses antes do diagnóstico e uma frequência de pelo menos 6 meses antes do diagnóstico, pelo menos 2 vezes por semana, na ausência de anormalidades estruturais, inflamatórias, motoras ou metabólicas.

A prevalência combinada de sintomas de DRGE pelo menos uma vez por semana é de 1,3% em todo o mundo. Prevalências mais altas foram observadas no Sul da Ásia e no Sudeste da Europa (> 25%). A prevalência mais baixa é no sudeste da Ásia, Canadá e França (<10%). Por outro lado, a prevalência de DRGE varia de 18% a 28% na América do Norte.

Devido à heterogeneidade da definição padronizada de DRGE-NE e AF em toda a literatura, a verdadeira prevalência dessas doenças é difícil de elucidar. No entanto, estudos usando endoscopia e teste de pH indicam que o AF varia de 10% a 40% dos pacientes com azia que consultam um gastroenterologista.

Mais de 50% dos pacientes com sintomas de refluxo que se apresentam na atenção primária têm uma endoscopia negativa, enquanto alguns pesquisadores europeus mostraram que a taxa de pacientes com endoscopia negativa pode chegar a 75%.

Quase metade dos pacientes que têm uma endoscopia normal também têm um tempo normal de exposição ao ácido esofágico durante o teste de pH.

No geral, entre aqueles com endoscopia normal e teste de pH normal, 40% têm HR (correlação positiva entre sintomas e eventos de refluxo) e 60% têm AF. Portanto, estima-se que AF seja responsável por 21% de todos os pacientes não tratados com azia.

A literatura sobre a história natural de pacientes com DRGE e AF é limitada. A maioria dos estudos é retrospectiva, limitando as inferências sobre como esses estados de doença podem afetar os resultados clínicos. Uma revisão sistemática mostrou que as taxas de progressão anual de DRGE-NE para DRGE-E variaram de 0% a 30%, enquanto quase 1% a 13% dos pacientes com DRGE desenvolvem esôfago de Barrett (BE).

Um estudo multicêntrico prospectivo avaliou a progressão vs. regressão dos fenótipos de DRGE ao longo de 2 anos, em uma coorte de 4.000 pacientes, e descobriu que, entre os pacientes com DRGE-NE, a doença progrediu para DRGE-E em apenas uma minoria.

A incidência de BE foi de 0,5% em pacientes com DRGE-NE, a maioria dos quais não progrediu ao longo do tempo e apenas uma pequena minoria passou do fenótipo de DRGE para outro, principalmente esofagite erosiva de baixo grau (classificação A/B de Los Angeles).

Por outro lado, não se conhece a história natural dos pacientes com AF. Um estudo sugere que o AF é uma doença crônica na maioria dos pacientes, com impacto significativo na qualidade de vida.

O mecanismo que intervém nos sintomas dos pacientes com DRGE-NE está relacionado ao aumento transitório do relaxamento do esfíncter esofágico inferior, que causa o refluxo de agentes nocivos (ácidos e/ou biliares) no esôfago distal.

Isso leva a um aumento da dilatação dos espaços intercelulares (EIC) e da permeabilidade do revestimento epitelial do esôfago, favorecendo o refluxo. Isso permite que agentes nocivos ativem receptores nociceptivos, como o receptor potencial transitório vaniloide 1.

Por outro lado, alterações no tempo de limpeza esofágica, presença de gás misturado ao líquido de refluxo e extensão proximal do refluxo também têm sido implicados na percepção dos sintomas da DRGE-NE. Quando as características fisiopatológicas dos pacientes com DRGE-NE são comparadas às dos pacientes com AF, os primeiros apresentam maior prevalência de hérnia hiatal, diminuição do tônus ​​do esfíncter esofágico inferior e maior exposição a ácido esofágico anormal.

Vários estudos de pacientes com AF, que foram submetidos a distensão do balão esofágico ou estimulação elétrica, mostraram limiares de percepção de dor mais baixos em comparação com pacientes com DRGE-NE. Este aumento da sensibilidade do esôfago à dor em pacientes com AF está associado ao aumento da sensibilidade aferente porque a latência normal das respostas de potencial evocado pode ser devido à entrada aferente reduzida.

Um estudo descobriu que os pacientes com DRGE-NE tinham limiares mais baixos para a percepção da dor (causada pelo ácido) do que aqueles com DRGE-E, enquanto os pacientes com AF tinham maior sensibilidade à infusão de ácido e solução salina. Em geral, pacientes com AF mostraram-se mais sensíveis a estímulos mecânicos e químicos.

Em geral, a apresentação clínica da AF não difere da apresentação da DRGE-NE ou de qualquer outro fenótipo da DRGE. A azia como sintoma tem baixa confiabilidade e está correlacionada com testes de pH anormais em 54% a 72% dos pacientes.

Embora ambos os distúrbios afetem principalmente mulheres jovens e de meia-idade, a gravidade dos sintomas em pacientes com AF também mostrou estar inversamente relacionada à idade, enquanto o inverso é verdadeiro para pacientes com DRGE-NE.

Pacientes com AF têm uma história mais longa de azia e uma pontuação significativamente maior na somatização em comparação com pacientes com DRGE-NE.

Mais importante, distúrbios funcionais concomitantes, como dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável (77%), são mais comuns em pacientes com AF. Esses pacientes também têm maior probabilidade de apresentar outros sintomas dispépticos, como inchaço, saciedade precoce, náusea e plenitude pós-prandial, em comparação com pacientes com DRGE-NE.

> Endoscopia

A endoscopia é o exame mais sensível para identificar anormalidades da mucosa esofágica, como esofagite erosiva e EB. As amostras de biópsia obtidas durante a endoscopia digestiva alta podem descartar outros distúrbios associados à azia, como esofagite eosinofílica e esofagite linfocítica.

No entanto, o papel da histologia no diagnóstico de DRGE-NE e na diferenciação de AF tem sido muito limitado. A maioria dos marcadores histológicos relacionados à DRGE tem mostrado pouco valor diagnóstico.

Um consenso internacional desenvolveu um escore de gravidade histológica para DRGE-NE usando os seguintes parâmetros: hiperplasia de células basais, alongamento papilar, espaço intercelular dilatado e a presença e número de eosinófilos intraepiteliais, neutrófilos e células mononucleares. A avaliação desse escore em pacientes com DRGE-NE e AF pelo pH mostrou sensibilidade de 74% e especificidade de 86% na diferenciação dos dois distúrbios.

Outro estudo em pacientes com DRGE refratário a IBP mostrou que a aplicação desse escore histológico foi capaz de diferenciar pacientes com DRGE-NE e AF, com sensibilidade de 85%, especificidade de 64%, valor preditivo positivo de 71% e um valor preditivo negativo de 80%.

No entanto, sua aplicação na prática clínica é muito limitada, pois a distribuição dos achados microscópicos varia significativamente, dependendo da distância até a junção escamocolunar. Por outro lado, a interpretação dos achados pode ter grande variabilidade entre os patologistas.

> Teste de refluxo

Como a endoscopia por si só é insuficiente para distinguir DRGE-NE de AF, um componente integral na avaliação de pacientes com azia que não estão recebendo IBP ou que têm ácido refratário ao tratamento é o monitoramento ambulatorial do pH. Isso pode ser feito por monitoramento de pH transnasal por 24 horas ou estendendo o tempo de registro para 48 ou 96 horas, usando o sistema de monitoramento de pH sem fio, para aumentar a possibilidade de diagnóstico.

A especificidade e a sensibilidade do teste de pH transnasal para o diagnóstico de DRGE foram relatadas como 92% e 77%, respectivamente, com baixo valor prognóstico. Isso se deveu principalmente à variabilidade dos eventos de refluxo ácido e à capacidade de capturar o refluxo intraluminal anormal durante o período de acompanhamento.

O sistema de monitoramento de pH sem fio pode ser particularmente útil se o estudo de pH de 24 horas for negativo, apesar da alta suspeita de DRGE, ou se o paciente não puder tolerar o cateter transnasal.

O principal resultado da monitorização ambulatorial do refluxo é o tempo de exposição ao ácido (TEA), portanto, o teste realizado com esta tecnologia deve ser sempre feito sem o paciente estar sob efeito de inibidores do ácido gástrico, pois os resultados da medição do pH serão normais. O consenso de Lyon propôs que o tempo de exposição ao ácido <4% deve ser considerado definitivamente normal, enquanto se for> 6%, é definitivamente anormal. Os valores intermediários entre esses limites não são conclusivos. Assim, pacientes com azia, endoscopia normal e TEA> 6% correspondem ao diagnóstico de DRGE-NE, enquanto pacientes com tempo de exposição ao ácido <4% e índices de sintomas negativos devem ser classificados como AF, uma vez excluído os distúrbios de motilidade.

O índice de sintomas e a probabilidade de associação de sintomas (PAS) são os índices de sintomas mais utilizados na prática clínica. A porcentagem de eventos de sintomas precedidos de episódios de refluxo e a PAS são cálculos estatísticos para expressar a probabilidade de os eventos de sintomas e episódios de refluxo estarem realmente associados.

O índice de sintomas de azia> 50% e a PAS> 95% são considerados positivos. No entanto, é importante observar que a confiabilidade dessas métricas pode ser altamente variável, especialmente para taxas de sintomas comuns extraesofágicos.

Poucos estudos avaliaram a utilidade adicional dos parâmetros de impedância de pH na distinção de pacientes com DRGE-NE de pacientes com AF, devido às implicações clínicas pouco claras do refluxo não ácido. Porém, em pacientes com tempo de exposição ao ácido entre 4% e 6%, as informações adicionais fornecidas pelo teste de impedância e a avaliação do número de episódios de refluxo em 24 horas podem ser úteis.

Pacientes com mais de 80 episódios de refluxo (ácidos, fracamente ácidos ou fracamente alcalinos) em 24 horas são definitivamente anormais, enquanto um número <40 é fisiológico. Dois novos parâmetros, detectados pela impedância, foram investigados dentro dos fenótipos de DRGE, o que poderia aumentar o valor diagnóstico do monitoramento do pH da impedância e distinguir pacientes com DRGE-NE daqueles com AF.

No entanto, a aplicação dessas métricas na prática clínica tem sido limitada devido à falta de análises automatizadas e à necessidade de cálculos manuais complicados. Além disso, não há consenso sobre os critérios diagnósticos para testes de impedância de pH em pacientes com AF.

> Onda peristáltica induzida pela deglutição pós-refluxo (PSPW)

Em indivíduos saudáveis, os episódios de refluxo desencadeiam o peristaltismo para eliminar o refluxo e o peristaltismo primário para neutralizar a mucosa esofágica acidificada com saliva.

Esse reflexo fisiológico, que se torna evidente com a progressão anterógrada da impedância dentro de 30 segundos de um episódio de refluxo, é denominado onda peristáltica da deglutição pós-refluxo (OPDP).

A proporção de episódios de refluxo seguidos por um OPDP (sobre o número total de refluxos) é chamada de índice OPDP. Estudos mostram que esse índice pode diferenciar DRGE-E e DRGE-NE de AF e controles, com sensibilidade de 99% a 100% e especificidade de 92%. No entanto, no momento, essa avaliação é feita manualmente e, portanto, é demorada e a variabilidade entre os avaliadores é desconhecida.

> Impedância basal noturna média

A impedância basal noturna pode ser um marcador substituto da integridade da mucosa esofágica porque valores baixos foram encontrados em DRGE-E e DRGE-NE. Eles também se correlacionaram com o espaço intercelular dilatado e sintomas de refluxo. No entanto, a avaliação da impedância basal é limitada por eventos frequentes de deglutição e refluxo, que podem afetar a medição, enquanto o cateter pode não fazer contato direto com a mucosa durante o curso do estudo.

Para evitar esses artefatos e obter uma impedância basal mais confiável, é melhor correlacioná-la com os traços de impedância de pH registrados durante o sono, que é chamada de impedância basal noturna média (MNBI), uma vez que são calculados 3 períodos de 10 minutos. Com 1 hora intervalos. O MNBI demonstrou ser baixo em pacientes com DRGE-NE em comparação com aqueles com AF e controles saudáveis.

Um valor de corte <2.100 ohms tem uma sensibilidade de 78% e uma especificidade de 71% para diferenciar pacientes com DRGE-NE de pacientes com AF. Outro estudo descobriu que um MNBI de 2.292 ohms foi um preditor independente de resposta ao tratamento. Os agentes anti-refluxo são acompanhados por melhores previsões.

> Manometria esofágica

Em geral, a manometria esofágica é indicada em pacientes com azia e endoscopia normal ou para descartar as principais doenças da motilidade esofágica (obstrução da saída da junção esofagogástrica, acalasia, esôfago jackhammer, ausência de contratilidade ou espasmo esofágico distal).

O objetivo da manometria esofágica é a colocação precisa de cateteres de pH ou pH de impedância.

O espasmo esofágico distal é particularmente importante em pacientes com azia refratária. Um recente consenso internacional descreveu a classificação fisiopatológica dos achados motores na DRGE, com foco nas medidas de incompetência da obstrução do fluxo de saída da junção esofagogástrica como um potencial marcador fisiológico. O consenso de Lyon propôs a adoção de 2 métricas, uma que expressa a morfologia anatômica e a outra, que resume o vigor contrátil da obstrução do fluxo de saída da junção esofagogástrica.

A morfologia anatômica da obstrução do fluxo de saída da junção esofagogástrica é classificada em 3 subtipos de manometria de alta resolução (MAR), com base na localização relativa do esfíncter esofágico inferior (EEI) e os valores de pressão do diafragma femoral:

• Tipo 1: EEI com superimpedância e diafragma femoral.
• Tipo 2: separação axial <3 cm
• Tipo 3: separação ≥3.

A morfologia da obstrução do fluxo de saída da junção esofagogástrica tipo 3 foi associada à redução da pressão do EEI e poderia estar correlacionada com a gravidade do refluxo (número de episódios de refluxo, maior tempo médio de exposição ao ácido e associação com maior sintoma positivo).

A segunda métrica do MAR quantifica a integral de contratilidade inferior da obstrução do fluxo de saída da junção esofagogástrica usando uma metodologia semelhante à da integral de contratilidade distal (ICD). Essa métrica demonstrou ter boa precisão diagnóstica com alta especificidade para distinguir DRGE e acidez funcional, mas tem sido limitada na prática clínica devido à falta de valores normativos, com ampla faixa de normalidade na literatura.

Outra métrica da MAR que pode ser útil na avaliação de pacientes com DRGE é o ICD, que quantifica o vigor do peristaltismo esofágico. O peristaltismo esofágico geralmente é fraco na DRGE, com um ICD <450 mm Hg/cm/s, resultando em motilidade esofágica ineficaz. Essa disfunção peristáltica é cada vez mais marcada em DRGE-NE, DRGE-E e EB, com um aumento paralelo na gravidade. No entanto, é muito raramente visto em pacientes com AF.

A Classificação de Chicago define motilidade esofágica ineficaz como ≥50% do teste de deglutição com um ICD <450 mm Hg/cm/s. Comumente, no DRGE-NE, a motilidade é normal. No entanto, o uso de métricas MAR para avaliar a morfologia da obstrução do fluxo de saída da junção esofagogástrica (hipotenso, com ou sem hérnia hiatal) e peristaltismo esofágico (normal, fraco, ausente) pode adicionar informações valiosas no manejo de pacientes com DRGE e, especificamente, naqueles com DRGE-NE.

> Testes de integridade da mucosa

Testes in vivo usando um cateter intraluminal de impedância multicanal (teste de impedância esofágica multicanal intraluminal) mostraram que os pacientes com DRGE-NE têm uma impedância esofágica basal menor do que os pacientes com FA e controles. Desde 2015, existe um novo dispositivo que mede a impedância da mucosa (IM), que permite a medição direta da integridade do epitélio esofágico.

Foi demonstrado que está inversamente correlacionado com o grau do espaço intracelular dilatado e se normaliza com a terapia. O padrão de IM ao longo do eixo esofágico é significativamente diferente em pacientes com DRGE (DRGE-E ou DRGE-NE) ou esofagite eosinofílica, em comparação com pacientes com AF e controles.

Pacientes com DRGE-NE tendem a ter um IM inferior (ohms) na área mais próxima à junção escamocolunar, o que aumenta com a distância da junção escamocolunar (padrão de DRGE), enquanto os pacientes com esofagite eosinofílica (EoE) têm um IM baixo em todo o esôfago (padrão EoE).

Pacientes com AF são semelhantes aos controles, com maior IM (ohms) em todo o esôfago. Para identificar pacientes com esofagite erosiva, o padrão IM mostrou maior especificidade (95%) e valor preditivo positivo (96%) do que o monitoramento de pH sem fio (64% e 40%, respectivamente).

Mais recentemente, um dispositivo IM com balão foi desenvolvido, o que reduz a variabilidade interoperador decorrente da falta de contato adequado do cateter com a mucosa esofágica devido ao movimento impulsionado por gás e líquido intraluminal. Este dispositivo é capaz de distinguir rapidamente DRGE (DRGE-E e DRGE-NE) e EoE.

No entanto, pacientes com DRGE-NE tem uma impedância do perímetro da mucosa diferente, em comparação com pacientes AF e HR. Para aplicar esta técnica na prática clínica, ainda faltam estudos para obter mais dados.

> Doença do refluxo gastroesofágico não erosiva (DRGE-NE)

Na DRGE-NE, o objetivo terapêutico é avaliar os sintomas, prevenir as recaídas e melhorar a qualidade de vida.

Devido à ampla definição de DRGE-NE, que não exclui AF ou HR, os ensaios terapêuticos não excluíram esses dois distúrbios funcionais. funcional. Os IBPs mostraram ser superiores aos antagonistas do receptor da histamina-2 em pacientes com DRGE-NE.

Uma revisão sistemática de 7 estudos avaliando a resolução da azia com IBP em pacientes com DRGE-NE em comparação com pacientes com DRGE-E mostrou que o ganho terapêutico em relação ao placebo variou de 25% a 35%. As taxas de resposta após 4 semanas foram significativamente maiores em pacientes com DRGE-E (56%) do que em pacientes com DRGE-NE (37%). Essa menor taxa de resposta em pacientes com DRGE-NE é atribuída principalmente à heterogeneidade desse grupo nos estudos mencionados.

O papel da cirurgia anti-refluxo em pacientes com DRGE-NE também foi pouco estudado. Em comparação com pacientes com DRGE-E, após a cirurgia anti-refluxo, os pacientes com DRGE-NE apresentam menor taxa de melhora dos sintomas, maior nível de insatisfação e mais relatos de disfagia pós-operatória.

O maior preditor de resultado bem-sucedido após a cirurgia anti-refluxo tende a ser uma resposta ao pH. Portanto, a previsibilidade de sucesso após a fundoplicatura laparoscópica é diretamente proporcional ao grau de certeza de que a causa subjacente dos sintomas é o refluxo gastroesofágico.

A terapia anti-refluxo endoscópica também é uma opção em pacientes com DRGE-NE, incluindo plicatura de espessura total, fornecimento de energia de radiofrequência para o EEI e fundoplicatura transoral sem incisão. Muitos estudos demonstraram eficácia e segurança em curto prazo desses procedimentos em pacientes selecionados com DRGE-NE com tempo de exposição ao ácido leve a moderado e hérnia de hiato <3 cm. No entanto, faltam dados sobre a eficácia e segurança a longo prazo. Os ensaios de fundoplicatura laparoscópica são limitados.

> Acidez funcional do estomago

Os IBPs ou qualquer outra modalidade anti-refluxo não têm papel no manejo de pacientes com AF. Na verdade, esses pacientes costumam ter uma causa subjacente que torna a doença refratária ao tratamento com IBP. Em vez disso, o tratamento deve ter como objetivo reduzir a hipersensibilidade esofágica e características psicológicas coexistentes, como depressão, ansiedade, somatização, labilidade emocional e baixo suporte social.

Um estudo usando a definição de Roma II de AF (que inclui pacientes com RH) descobriu que quase 50% dos pacientes responderam a uma dose padrão de IBPs. Roma III removeu o grupo HR da definição da AF.

Usando esse critério, a taxa de resposta ao IBP poderia ter sido ≤25%. É difícil diferenciar a resposta ao placebo, devido aos curtos períodos de acompanhamento, mas a sobreposição da terapia antiácido pode ter um efeito indireto na sensibilidade esofágica.

Um estudo controlado de pacientes com AF tratados com ranitidina oral 150 mg duas vezes/dia ou placebo por 7 dias descobriu que a ranitidina diminuiu significativamente a sensibilidade ao ácido esofágico. Como resultado, os pesquisadores sugeriram que os antagonistas do receptor da histamina-2 podem servir como analgésicos viscerais, modulando o limiar de percepção da dor e, portanto, podem fornecer benefícios aos pacientes com AF.

A cirurgia anti-refluxo não tem papel no tratamento de pacientes com AF, uma vez que os resultados subjetivos são significativamente piores.

Em pacientes com DRGE refratária ao tratamento com IBP, a causa subjacente mais comum é particularmente a sobreposição com AF, mas também com HR. Nesse cenário clínico, o tratamento com IBP pode ser mantido para controlar o refluxo gastresofágico, enquanto um neuromodulador pode ser adicionado para tratar um distúrbio funcional esofágico sobreposto.

Apesar de ser um transtorno comum, os estudos para o tratamento medicamentoso de AF são poucos, pois muitas vezes é excluído dos ensaios de tratamento medicamentoso para DRGE.

Atualmente, a base da terapia para AF são os moduladores da dor, baseados em sua eficácia em outros distúrbios funcionais do esôfago, como a dor torácica não cardíaca. Portanto, antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina são indicados.

Os inibidores são uma opção para pacientes com AF. Outros estudos tentaram direcionar a modulação de novos receptores esofágicos de dor, como o receptor potencial transitório vaniloide 1, com resultados variáveis. A decisão sobre qual neuromodulador usar depende das comorbidades e do histórico médico.

Normalmente, na prática diária, os autores iniciam o tratamento com amitriptilina 10 mg/dia, com aumentos graduais até 25 mg/dia, dependendo da tolerância. Devido aos possíveis efeitos colaterais da sedação, eles recomendam tomar esse medicamento à noite, antes de dormir. Como esses medicamentos atuam como neuromoduladores, pode levar de 8 a 12 semanas para que os sintomas melhorem.

Recentemente, tem-se estudado a ação da hipnoterapia direcionada ao esôfago para o tratamento das AF, com a qual um estudo mostrou diminuição significativa da ansiedade visceral, melhora da qualidade de vida emocional e diminuição da gravidade dos sintomas. No entanto, a possibilidade de aplicação na prática clínica é limitada devido à falta de acesso rotineiro a um psicólogo com formação neste tipo de hipnoterapia.

Outro estudo avaliou o papel da acupuntura por 4 semanas em pacientes com azia refratária ao tratamento diário com omeprazol. E a acupuntura foi encontrada para melhorar significativamente os sintomas de azia em comparação com o dobro da dose de IBP. Em geral, uma vez que os pacientes com AF têm um curso clínico benigno, a tranquilidade é fundamental.

Como não há refluxo patológico por definição, é importante informar ao paciente que é improvável que se desenvolvam complicações devido ao refluxo ácido.

Os autores afirmam que é essencial reconhecer que existe um impacto significativo dos sintomas na qualidade de vida e que a maioria dos pacientes com AF continua com azia além de um ano de seguimento. Portanto, a terapia deve se concentrar em melhorar a hipersensibilidade esofágica, firmar e tratar quaisquer distúrbios psicológicos funcionais e coexistentes.

A azia é um sintoma comumente encontrado na prática clínica e, embora a maioria dos pacientes com DRGE tenha azia e/ou regurgitação, muitos pacientes com esses sintomas não têm DRGE.

Até 70% desses pacientes têm uma endoscopia normal e devem ser submetidos a monitoramento ambulatorial do refluxo e manometria esofágica para descartar uma etiologia alternativa e melhor categorizar este subgrupo de pacientes: DRGE-NE ou HR.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti