Atualmente, não existe um algoritmo padronizado para o tratamento do prurido crônico (PC), prurido que dura mais de 6 semanas, em adultos ≥ 65 anos de idade.

No entanto, os agentes antiepilépticos gabapentina e pregabalina vêm ganhando popularidade na comunidade dermatológica por sua eficácia no tratamento da PC de origem neuropática. A falta de literatura que analise especificamente a segurança e eficácia desses medicamentos em idosos resulta em orientação limitada para os provedores sobre o uso seguro de gabapentinoides.

Neste artigo, discutimos considerações especiais e recomendações para o tratamento de idosos com gabapentina e pregabalina e exploramos a possibilidade de que esses medicamentos melhorem a PC de múltiplas etiologias.

A gabapentina e a pregabalina foram inicialmente desenvolvidas como drogas antiepilépticas, mas desde então foram aprovadas para tratar a dor neuropática. Ambos os medicamentos têm vários usos comuns offlabel e são usados ​​no mundo da dermatologia para tratar a PC.

Os gabapentinóides são análogos do neurotransmissor inibidor ácido gama-aminobutírico (GABA), mas não afetam a ligação, absorção ou degradação do GABA. Embora o mecanismo de ação dessas drogas ainda não tenha sido totalmente elucidado, ambas se ligam com alta afinidade à subunidade α2δ dos canais de cálcio dependentes de voltagem no sistema nervoso.

Acredita-se que essa ligação aumenta o limiar de excitação neuronal, diminuindo assim a liberação de neurotransmissores excitatórios. A pesquisa mostrou que a subunidade α2δ, em particular, é regulada positivamente no local da lesão do nervo periférico, o que poderia ajudar a explicar sua seletividade no tratamento da dor neuropática.

Com relação ao prurido crônico (PC), a eficácia da gabapentina e da pregabalina na modulação do prurido pode ser devida ao fato de que os canais de cálcio dependentes de voltagem que afetam regulam a liberação da substância P (SP) e do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). SP e CGRP são neuropeptídeos que causam inflamação neurogênica por meio de vasodilatação local e degranulação de mastócitos e, embora SP e CGRP sejam classicamente liberados por nervos histaminérgicos que estão envolvidos no prurido agudo, SP e um de seus receptores, o receptor de neurocinina 1 (NK1R) têm chamou a atenção da comunidade científica devido à sua participação no PC.

Pregabalina e gabapentina mostraram reduzir a liberação de SP e CGRP do tecido espinhal inflamado em modelos de ratos in vitro e in vivo, apoiando a hipótese de que o papel dos gabapentinoides no prurido pode ser devido à sua modulação desses dois neuropeptídeos inflamatórios principais.

A pesquisa também mostra que outras condições pruriginosas que não eram classicamente consideradas de origem neuropática poderiam atribuir o prurido a nervos desregulados.

Embora gabapentina e pregabalina sejam drogas relativamente seguras com perfis de efeitos colaterais benignos na população em geral, ambas as drogas têm várias propriedades únicas que devem ser consideradas no tratamento de idosos. Em primeiro lugar, a gabapentina e a pregabalina são eliminadas quase exclusivamente pelos rins.

A bula da gabapentina e da pregabalina aconselha que, uma vez que os idosos têm maior probabilidade de ter função renal diminuída, os ajustes de dose nesta população devem ser feitos com base na depuração da creatinina.

Portanto, antes do início da administração de gabapentina, os pacientes devem ser questionados se têm função renal comprometida e, em caso afirmativo, a depuração da creatinina deve ser avaliada e a dose de gabapentinoide deve ser adequadamente ajustada. Em seguida, a função renal deve ser monitorada cuidadosamente durante todo o ciclo dos gabapentinóides.

Alguns dos efeitos colaterais comumente relatados para ambos os gabapentinoides foram tontura e sonolência e essas foram as reações adversas mais comuns que levaram à descontinuação da gabapentina em ensaios clínicos para neuralgia pós-herpética e epilepsia.

Outra condição que deve ser monitorada quando os gabapentinoides são administrados é um possível aumento de pensamentos e comportamentos suicidas. Esse possível evento adverso faz parte do aviso da classe de 2008 da FDA para medicamentos antiepilépticos (AEDs).

Embora alguns estudos tenham encontrado evidências conflitantes sobre a ligação entre AEDs e suicídio, algumas análises agrupadas de AEDs encontraram um risco aumentado de ideação suicida uma semana após o início do tratamento, consequentemente, esse alerta ainda está nas informações de medicamentos para gabapentina e pregabalina.

Apesar dos dados conflitantes, esse alerta não deve ser descartado em pacientes com PC, pois, mesmo no início do estudo, estudos sugeriram que o prurido pode ser tão debilitante quanto a dor crônica, potencialmente contribuindo para a forte associação encontrada entre PC, ansiedade e depressão com alto risco de ideação suicida.

Embora não haja evidências que sugiram uma eficácia diferente dos gabapentinoides entre idosos e adultos mais jovens, um exemplo notável de diferenças na segurança foi observado durante os ensaios clínicos para o uso de gabapentinoides na neuralgia pós-herpética.

A idade avançada foi associada a uma maior incidência de edema periférico e ataxia, esta associação não foi observada nos ensaios com pregabalina. Edema periférico foi observado em vários ensaios clínicos randomizados para gabapentina, e relatos de casos sugerem que esse achado pode ser observado entre dias e 2 semanas após o início. Os profissionais de saúde devem aconselhar os pacientes sobre essa possível reação antes do início do tratamento com gabapentina, para que os pacientes não fiquem alarmados se houver desenvolvimento de edema periférico.

Talvez, entretanto, a consideração mais importante ao prescrever gabapentinoides para idosos seja sua interação com opioides. Isso foi incluído na atualização de 2019 dos critérios de Beers e foi emitido pelo FDA como um alerta de segurança em dezembro de 2019. Os critérios de Beers estabelecem que o uso de opioides em competição com gabapentinoides deve ser evitado (a menos que se realize a transição de opioides para gabapentinoides) devido ao risco aumentado de eventos adversos graves relacionados à sedação, como depressão respiratória.

O FDA avisa com mais detalhes que esse risco se aplica não apenas a pacientes que tomam opioides, mas também àqueles que tomam outros depressores do sistema nervoso central (SNC) ou que têm um histórico de função pulmonar reduzida devido a doenças pulmonares. Portanto, os pacientes devem ser examinados cuidadosamente para verificar a função pulmonar reduzida e o uso de opioides ou depressores do SNC, se algum deles agir como contra-indicação ao uso de gabapentinoides, outros tratamentos devem ser considerados.

Finalmente, os prescritores devem estar cientes do potencial de abuso dos gabapentinoides. A pregabalina é uma substância controlada de Esquema V e, embora a gabapentina não esteja listada como uma substância controlada, há um corpo crescente de literatura sobre seu potencial para uso indevido, especialmente entre pacientes com histórico de abuso de substâncias.

Os autores recomendam que, ao considerar gabapentinoides para pacientes com prurido, perguntas de triagem devem ser feitas para verificar a segurança na administração. Com o rastreio adequado sem contra-indicações, deve ser prescrita a um doente idoso uma dose inicial baixa com monitorização cuidadosa para garantir a tolerância.

Embora a gabapentina e a pregabalina possam ser usadas no tratamento do prurido crônico (PC), a gabapentina é prescrita com mais frequência, devido aos efeitos colaterais da pregabalina.

Com respeito ao uso da pregabalina ao tratamento de PC, um ensaio aberto com 22 pacientes (de 56 ± 13,65 anos) observou uma diminuição significativa da intensidade do prutido 4 semanas após o início do tratamento com uma dose fixa de 150 mg/dia, não observaram diferenças na intensidade do prurido entre 4 e 8 semanas. Esses resultados levaram os autores a concluir que a eficácia antiprurítica máxima da pregabalina foi de 4 semanas e poderia ser usada posteriormente como terapia de manutenção.

Depois de iniciar os gabapentinoides em um paciente idoso, é importante fazer a triagem de efeitos adversos. As perguntas de triagem devem ser feitas antes do início e entre 1 e 2 semanas após o início ou alteração da dose, uma vez que foram relatados sintomas de suicídio e edema periférico dias após o início da gabapentina. Mais importante ainda, qualquer mudança no humor deve ser avaliada perguntando sobre depressão nova ou crescente ou ideação suicida.

Gabapentina e pregabalina são opções eficazes e seguras para o tratamento do prurido multifatorial em idosos.

A revisão teve como objetivo contextualizar as nuances da prescrição desses medicamentos nessa população e preconiza a inclusão desses medicamentos na limitada escala terapêutica para prurido crônico em idosos.

Embora o campo da dermatologia continue avaliando as melhores práticas nessa população, é essencial que os provedores sejam educados e confiantes no uso dessas opções potenciais.