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Caso 1: mulher de 55 anos, com história de hipertensão e história de tabagismo de 20 maços / ano, apresenta febre, calafrios e dor nas mamas há três dias. Ela acordou há três dias e percebeu que seu seio direito estava extremamente inchado. No dia seguinte, ela sentiu febre e percebeu que seu peito havia ficado vermelho. Ela tomou um pouco de paracetamol que melhorou um pouco seus sintomas, mas hoje está com dores terríveis. Ela nega estar grávida e quaisquer sintomas semelhantes no passado. Nega perda de peso recente, alterações no apetite ou secreção mamilar. Ela afirma que a área dói, mas não coça. Os sinais vitais são FC 104, PA 130/75, FR 20, SpO2 100% em ar ambiente e temperatura 38,6 ° C. Seu exame é destacado por uma área circular de 3 cm de diâmetro de eritema, edema, calor, sensibilidade e endurecimento na porção medial da mama direita. Não há linfonodos palpáveis nas axilas ou na área supraclavicular e nada pode ser removido da área. Não há aparência de 'casca de laranja', seus mamilos não estão retraídos e você não vê nenhuma covinha na área. O que você faria depois? |
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Caso 2: Mulher de 32 anos, G2P2 sem história clínica, que deu à luz há três semanas, apresenta dor na mama esquerda há três dias. Está vermelho, inchado e dolorido. Ontem foi ao ginecologista obstetra, que prescreveu 500 mg de cefalexina quatro vezes ao dia. Ela tem tomado os antibióticos conforme prescritos, mas não relata nenhuma melhora. Está amamentando ativamente e se preocupa que isso possa afetar seu bebê. Os sinais vitais são FC 85, PA 115/70, FR 18, SpO2 100% em ar ambiente e temperatura 38 ° C. Seu exame é destacado por uma área redonda de 2 cm de diâmetro de eritema, edema, calor e endurecimento na parte lateral superior do tórax esquerdo. Não há secreção do mamilo, seus mamilos não estão retraídos, ela não tem aparência de 'casca de laranja' e não há linfonodos nas regiões supraclaviculares ou axilares. Quais seriam os passos a seguir? |
Background
A mastite em geral se refere à inflamação do tecido parenquimatoso mamário e pode ser decomposta no que é conhecido como mastite puerperal (mastite no contexto da lactação) e mastite não puerperal (mastite não relacionada à amamentação).
Existem casos raros de mastite granulomatosa que são complicações da tuberculose ou sarcoidose. Eritema mamário, dor e calor também podem estar presentes durante o ingurgitamento ou quando um ducto é bloqueado, mas sem sintomas sistêmicos.
A definição clínica de mastite é geralmente considerada como uma infecção do tecido mamário, com a mama "vermelha, inchada, quente e dolorida em uma área específica ... e pode causar sintomas semelhantes aos da gripe, como febre, dores e fadiga "
O abscesso mamário é definido como uma coleção de pus no tecido mamário. Os abscessos mamários costumam ocorrer como uma complicação da mastite. Parece haver um espectro de ingurgitamento mamário, mastite não infecciosa, mastite infecciosa e, por fim, abscesso mamário.
A mastite puerperal que leva a um abscesso mamário é frequentemente causada por infecções por Staphylococcus aureus e Streptococcus.
A bactéria geralmente se espalha a partir das passagens nasais ou da faringe do bebê através de uma fenda na pele areolar do mamilo. A mastite ocorre em 1-24% das mulheres que amamentam e os abscessos mamários ocorrem em 5-11% das mulheres que amamentam e desenvolvem mastite infecciosa.
Ocorre mais comumente nas primeiras 6 semanas de amamentação; no entanto, pode ocorrer a qualquer momento durante a amamentação. O tecido mamário normalmente parece eritematoso, endurecido e quente ao toque. Os fatores predisponentes incluem tecido mamilar danificado, falta de alimentação, excesso de leite, pega incorreta do bebê, pressão na mama, estresse materno ou fadiga.
Diagnóstico / tratamento
> Mastite
A mastite é um diagnóstico clínico. Os exames laboratoriais e procedimentos diagnósticos não precisam ser realizados rotineiramente. De acordo com o relatório da OMS sobre mastite, uma cultura de leite materno deve ser obtida se:
- Não obtiver resposta a antibióticos em 2 dias
- Mastite recorrente
- A mastite é adquirida no hospital
- A paciente é alérgica aos antibióticos terapêuticos usuais.
- Estes são casos graves ou incomuns
O tratamento da mastite inclui aconselhamento, remoção eficaz do leite, antibióticos e tratamento sintomático. As pacientes devem ter certeza de que podem continuar a amamentar na mama afetada, que isso não afetará o bebê e que realmente ajudará a cura da mama.
Eles também devem ser aconselhados sobre a eliminação eficaz do leite, que é uma parte essencial do tratamento. Isso inclui melhorar a pega do bebê, amamentação frequente (tanto na frequência quanto na duração da alimentação, conforme exigido pelo bebê) e, em alguns casos, o uso de expressão manual ou com bomba.
O tratamento sintomático inclui antiinflamatórios não esteroidais e compressas frias. Os antibióticos devem cobrir o Staphylococcus aureus. Os antibióticos de primeira linha são dicloxacilina 500 mg por via oral quatro vezes ao dia durante 7 a 10 dias ou cefalexina 300-450 mg por via oral três vezes ao dia por 7 a 10 dias.
Se os pacientes não responderem ao tratamento inicial, o MRSA deve ser considerado e os antibióticos devem incluir trimetoprim-sulfametoxazol oral duas vezes ao dia por 5-14 dias ou clindamicina 300 mg por via oral três vezes ao dia por 5-14 dias.
> Abscesso mamário
O abscesso mamário pode ser concomitante à mastite ou pode se desenvolver de cinco dias a quatro semanas após a paciente ter desenvolvido mastite.
O diagnóstico de abscesso mamário é feito clinicamente; Os sintomas incluem tecido mamário inchado com febre, uma massa sensível e palpável flutuante e acúmulo de líquido demonstrado por ultrassom.
Os outros diferenciais a serem considerados para o abscesso mamário em lactantes incluem 1) um ducto obstruído sem sintomas sistêmicos, 2) galactocele, que é uma massa cística não sensível, e 3) câncer de mama inflamatório que geralmente apresenta espessamento da pele, eritema e aparência de casca de laranja.
Mulheres que não estão amamentando também podem desenvolver mastite e / ou abscessos mamários. É importante diferenciar a mastite em mulheres não lactantes do câncer de mama inflamatório, que é uma forma rara de câncer de mama, mas pode se apresentar de forma semelhante à mastite com eritema difuso e edema do tecido mamário. A mastite, no entanto, geralmente causa febre e responde a antibióticos, ao contrário do câncer de mama inflamatório.
O tabagismo é fator de risco para mastite puerperal e não formação de abscesso devido à lesão dos ductos mamários. Em uma série de 60 pacientes com abscessos mamários subareolares recorrentes, um risco 26,4 vezes maior de desenvolver abscessos mamários foi encontrado em fumantes pesados. Os patógenos da mastite não puerperal são geralmente Staphylococcus aureus, Enterococci e Bacteroides.
Para o médico do pronto-socorro, se a mastite for detectada antes do desenvolvimento de um abscesso, é apropriado administrar antibióticos em ambulatório com acompanhamento de seu obstetra / ginecologista ou médico de atenção primária.
Se uma paciente não está amamentando e não apresenta sintomas sistêmicos, seria apropriado consultar um radiologista ou cirurgião de mama para garantir que é mastite e não câncer de mama inflamatório.
Na paciente que amamenta com mastite, se a paciente apresentar sintomas por menos de 24 horas, é razoável encorajá-la a se concentrar na extração eficaz do leite por um ou dois dias antes de iniciar os antibióticos.
No entanto, se houver a preocupação de um abscesso em pacientes que amamentam ou não, a drenagem e os antibióticos são imperativos. O exame físico deve incluir um exame completo do tecido mamário, exame dos gânglios linfáticos, avaliação da secreção mamilar e exame da pele. A ultrassonografia pode ajudar a avaliar um abscesso mamário.
Historicamente, os abscessos mamários eram tratados com incisão e drenagem, geralmente à beira do leito. No entanto, isso é invasivo e frequentemente resulta em cicatrizes, possíveis danos estruturais e resultados estéticos insatisfatórios. A aspiração por agulha fina sob visualização direta é o método preferido de drenagem.
Ocasionalmente, podem ser necessárias aspirações repetidas com agulha. Abcessos maiores que 5 cm, com grande volume de pus na aspiração com agulha ou com retardo significativo no tratamento são fatores de risco para falha na aspiração com agulha e podem exigir incisão cirúrgica e drenagem.
A drenagem cirúrgica é apropriada se houver necrose por pressão ou isquemia da pele sobrejacente e / ou se o abscesso for grande e / ou múltiplos.
Os médicos de emergência geralmente não drenam os abscessos mamários devido ao tecido mamário sensível e a preocupações estéticas. Se o médico do pronto-socorro se sentir confortável com a aspiração por agulha, um pequeno abscesso não complicado (geralmente menos de 3 cm) que não é profundo e não há acompanhamento imediato disponível, o médico do pronto-socorro pode considerar a realização de aspiração por agulha.
Idealmente, as pacientes com abscessos devem ser encaminhadas para radiologia ou cirurgia da mama para drenagem do abscesso enquanto o médico do pronto-socorro inicia o tratamento com antibióticos, que deve incluir cobertura para MRSA.
Conclusão do caso
Caso 1: Esta paciente atende aos critérios para sepse com uma frequência cardíaca de 104 e uma temperatura de 38,6 ° C. Solicite protocolo laboratorial de sepse que inclui hemocultura, hemograma completo, painel metabólico básico e gasometria venosa. Ela tem um lactato de 3,5 e você decide que ela provavelmente precisa ser internada. Comece com fluidos e vancomicina intravenosa e solicite um ultrassom para avaliar um abscesso mamário.
A ultrassonografia mostra um abscesso mamário de 4 cm de profundidade. Consulta com cirurgia geral e realiza aspiração por agulha sob orientação de ultrassom. A paciente está internada no hospital por sepse. A paciente é acompanhada, e precisou de três aspirações para uma drenagem completa.
Se a paciente não atendesse aos critérios para sepse e não tivesse internação garantida, você teria prescrito antibióticos em regime ambulatorial e organizado um acompanhamento ambulatorial com um cirurgião ou radiologista de mama para drenagem.
Caso 2: Você diagnostica clinicamente a paciente com mastite devido ao histórico de dor mamária durante a lactação acompanhada de febre. No entanto, com base em seu exame físico, você está preocupado por também ter um abscesso e suspeita que esse é o motivo de não ter respondido à cefalexina prescrita pelo seu obstetra-ginecologista. Após analisar o ultrassom, você verá uma coleção de 2 cm sob o tecido mamário.
Você organiza um acompanhamento no dia seguinte com a clínica de mama para drenagem. A paciente teme que esse abscesso possa afetar seu bebê e você garante a ela que ela deve continuar a amamentar na mama afetada para melhorar sua mastite. Peça a uma das consultoras de lactação para conversar com ela para ter certeza de que ela está otimizando sua amamentação para diminuir o risco de mastite recorrente.
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