A tosse aguda (<3 semanas de duração) é extremamente comum, mas a tosse crônica, com duração de mais de 8 semanas, também é comum. A tosse continua sendo uma das causas mais frequentes de consultas na atenção primária e pneumologia, além de um sintoma frequente em pacientes hospitalizados. As causas variam e podem ser mais bem definidas de acordo com a duração da tosse.

Por exemplo, a tosse aguda predomina em infecções virais e bacterianas agudas do trato respiratório superior e inferior, mas também pode ocorrer em exacerbações de condições pré-existentes.

Na tosse crônica, como a tosse relacionada ao cigarro, as causas mais proeminentes parecem ser a síndrome da tosse das vias aéreas superiores, asma brônquica, bronquite eosinofílica não asmática e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Após a estimulação dos receptores em todo o trato respiratório, ocorre uma inspiração repentina e, então, a tensão dos músculos torácicos e abdominais contra a glote fechada causa um aumento acentuado das pressões intratorácicas, de até 300 mm Hg. Então, de repente, a glote se abre e ocorre um efluxo expiratório rápido e uma expiração forte e característica, chamada de tosse.

Os benefícios da tosse, que geralmente ocorrem em série e podem ser bastante opressores, são claros. A tosse fraca ou ineficaz está associada a infecções pulmonares graves. No entanto, a tosse aguda ou crônica pode ser grave, violenta, repetitiva e associada a lesão significativa do tecido, surgindo de novo ou representando o agravamento de uma condição subjacente.

Curiosamente, nenhum dos estudos prospectivos sobre tosse mencionou qualquer dano e o autor considera que todo o espectro de dano induzido pela tosse não foi estudado anteriormente, exceto em um único relatório atualizado até março de 2004, focado na qualidade de vida.

Da revisão sistemática da literatura emerge uma visão geral da miríade de formas de danos induzidos pela tosse que podem ser de valor prático para médicos em cuidados primários, medicina de emergência e outras disciplinas. Uma revisão da literatura foi realizada em todos os tipos de modelos de pesquisa. A pesquisa vai até novembro de 2019.

Um amplo espectro de complicações e lesões induzidas por tosse foi identificado em pacientes, com o possível envolvimento de muitos sistemas.

Os danos induzidos pela tosse podem ser classificados de acordo com o "órgão-alvo" envolvido.

Assim, os vários fenômenos adversos relatados após a tosse incluem aqueles que afetam o trato respiratório superior, a parede torácica e tórax, a parede abdominal, o coração e aorta, o sistema nervoso central, o olho, o trato gastrointestinal, o sistema danos urogenitais, emocionais e psicológicos e outros danos diversos.

A maioria dos eventos parece ser rara e é descrita em alguns relatos de caso. No entanto, alguns são consideravelmente mais comuns ou têm um impacto especial nos pacientes.

Surpreendentemente, não há estudos prospectivos sobre qualquer uma das várias patologias induzidas por tosse encontradas. As únicas estimativas de prevalência encontradas não foram em estudos de tosse, mas de uma complicação específica associada à tosse (por exemplo, síncope ou cefaleia precipitada pela tosse, ruptura esplênica espontânea de um baço normal, etc.). 

Observa-se que várias complicações induzidas pela tosse serviram para revelar a existência de uma doença desconhecida. Como a tosse é comum e a patologia induzida por tosse não, uma vez que existem várias complicações da tosse que constituem emergências que não devem ser negligenciadas ou reconhecidas tardiamente, é importante considerar vários "sinais de alerta" no paciente com tosse.

Tosse grave, forte o suficiente para causar complicações, foi encontrada em uma variedade de etiologias de tosse e não pode ser atribuída a nenhum diagnóstico subjacente específico. No entanto, coqueluche em adultos (possivelmente devido à gravidade da tosse), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma (possivelmente devido à sua alta prevalência) são mencionadas repetidamente.

Apesar da alta prevalência de tosse como sintoma manifesto, tanto em pacientes ambulatoriais quanto internados, e do grande número de estudos de grandes séries de pacientes dedicados à etiologia, nenhum estudo prospectivo encontrou complicações induzidas pela tosse.

Portanto, a prevalência da maioria das patologias induzidas por tosse permanece desconhecida. A maioria são provavelmente doenças raras, limitadas a relatos de casos isolados.

> Fraturas de costela induzidas por tosse

Os critérios diagnósticos para esta entidade são bem definidos e incluem dor torácica que ocorre após o início da tosse, fratura de costela documentada radiograficamente e ausência de trauma, doença metastática ou outra explicação para a fratura.

Apesar de não haver estimativa da prevalência, estudo de centro de saúde concluiu que as fraturas por tosse são uma complicação rara. Além da tosse anterior, que pode ser aguda ou mais frequentemente crônica, os pacientes apresentavam dor torácica pleurítica e sensibilidade na parede torácica.

Ocasionalmente, são observados hematomas ou lesões pulmonares produzidas pelas extremidades das costelas, que podem causar derrame pleural, pneumotórax, hemotórax e até hérnia pulmonar. Predominam em mulheres (73% em 1 série), mas notavelmente, um terço delas não tem osteopenia / osteoporose e a fratura por tosse foi relatada até em um homem de 22 anos saudável.

A radiografia de tórax tem pouca sensibilidade na detecção dessas fraturas de costelas (mais de 33% permanecem sem diagnóstico). Normalmente, 1-2 costelas são afetadas, geralmente na face lateral da caixa torácica, e as costelas 5-9 parecem especialmente vulneráveis (particularmente a costela 6). Isso ocorre porque o meio da costela é exposto à maior força de flexão durante a tosse. Mesmo sem fraturas de costela, complicações torácicas graves podem ocorrer após uma tosse vigorosa, incluindo fratura de cartilagem, hérnia intercostal do pulmão, ruptura diafragmática, pneumotórax espontâneo ou pneumomediastino, ruptura de uma artéria intercostal e hemotórax. Em alguns casos, após uma tosse forte, a cartilagem costal é fraturada e não as costelas.

A tosse com dor parece estar frequentemente associada a dores musculares mal localizadas, especialmente no peito. Isso é mencionado indiretamente, mas com exceção de um relatório que demonstra um aumento transitório na captação de tomografia por emissão de pósitrons / tomografia computadorizada (PET / CT) em muitos músculos após a tosse, e relatórios de elevações na creatina quinase sérica (CK). Atualmente não há informações sólidas disponíveis.

> Hérnias

O aumento rápido da pressão intra-abdominal durante a tosse pode piorar as hérnias inguinais, umbilicais e abdominais. Mesmo um único episódio grave de tosse pode estar associado ao início súbito de uma hérnia, embora seja raro. No entanto, o autor não conseguiu encontrar informações sobre a prevalência de hérnias induzidas por tosse.

> Baço rompido

A ruptura esplênica é geralmente observada após trauma abdominal contuso ou menos comumente como uma complicação de uma doença previamente diagnosticada que causa aumento do baço, como o vírus Epstein-Barr agudo ou infecção por citomegalovírus, ou após Infiltração esplênica em doenças hematológicas malignas.

No entanto, a ruptura de um baço completamente normal pode ocorrer espontaneamente.

Em uma revisão sistemática de 613 desses casos, 12 foram causados ??por tosse e 4, por vômito. A tosse severa ou tosse crônica pode desencadear esse evento potencialmente catastrófico. O paciente apresenta dor abdominal e hipotensão ou síncope, e os médicos de emergência devem considerar essa entidade rara.

> Síncope por tosse

Várias centenas de casos de síncope por tosse foram relatados, caracterizados por perda de consciência imediatamente após tossir, especialmente após acessos prolongados de tosse violenta. Esses episódios geralmente duram segundos, com restauração rápida da atenção plena. A síncope por tosse ocorre mais comumente em pacientes de meia-idade, obesos, com DPOC e fumantes.

A síncope por tosse (ou espirro) é classificada como síncope situacional juntamente com síncope após estimulação do trato gastrointestinal ou micção, como forma reflexa (mediada pelo sistema nervoso), uma síncope semelhante a vasovagal.

A síncope reflexa é o mecanismo mais frequente em qualquer ambiente estudado e mesmo em unidades de referência especializadas, 56% - 73% das síncopes são devidas a este tipo de síncope e apenas em 4-7% dos pacientes encaminhados diagnostica síncope situacional.

O mecanismo da síncope da tosse não é totalmente compreendido e parece ser complexo. De qualquer forma, está claro que a tosse aumenta agudamente a pressão intratorácica, com diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco.

A pressão arterial cai excessivamente enquanto a frequência cardíaca compensatória não ocorre. Portanto, o fluxo sanguíneo cerebral é temporariamente reduzido, com síncope. No entanto, várias condições podem coexistir com a síncope por tosse e devem ser consideradas, incluindo parada sinusal ou bloqueio atrioventricular total, constrição pericárdica, estenose da artéria carótida e patologia da fossa posterior.

> Tosse dor de cabeça

Atualmente a existência de cefaleia por tosse está bem definida e foi classificada pela International Headache Society. Aumentos rápidos na pressão intratorácica e intra-abdominal durante a tosse levam ao aumento da pressão venosa central e intracraniana, desencadeando uma cefaleia súbita, aguda, em facadas, moderada a grave de curta duração (1 segundo a 30 minutos). A localização varia, mas a dor unilateral é comum. A maioria dos pacientes tem> 40-50 anos e a prevalência é de até 1,2% em clínicas de cefaleia.

Cefaleia de tosse primária deve ser determinada usando neuroimagem (ressonância magnética porque pelo menos 40% desses pacientes têm uma etiologia estrutural subjacente, localizada principalmente na fossa posterior, geralmente uma malformação de Chiari tipo 1, que é a hérnia do tonsilas cerebelares através do forame magno.

Essas dores de cabeça relacionadas à tosse diferem em seu mecanismo; a cefaleia é mediada por um aumento transitório da pressão intracraniana do líquido cefalorraquidiano como resultado da obstrução e o sintoma pode ser reproduzido por um teste de Valsalva modificado.

> Lesão miocárdica

Um importante estudo baseado nos dados de Framingham examinou a associação de tosse crônica com infarto do miocárdio subsequente em pacientes sem histórico dessa condição. A tosse crônica produtiva ou seca foi considerada um preditor independente de infarto do miocárdio, com um risco relativo significativo.

Embora nenhum outro estudo tenha sido feito, esses dados confirmam fortemente os resultados de um estudo finlandês e, além disso, o risco está correlacionado com o aumento do nível de fibrinogênio no plasma, uma fase aguda reativa, e pode ser bem explicado por tosse crônica inflamação pulmonar associada, um novo fator de risco estabelecido para aterosclerose.

Outro tipo intrigante de lesão miocárdica pós-tosse é a cardiomiopatia de estresse, que foi relatada em 2 mulheres após episódios particularmente graves de tosse. Ambos desenvolveram pressão torácica e dispneia, níveis elevados de troponina e anormalidades significativas do movimento ventricular esquerdo, com coronárias normais ou quase normais. Esse tipo de cardiomiopatia é atribuído principalmente à estimulação simpática excessiva, que pode complicar casos raros de episódios graves de tosse.

> Déficit neurológico focal

O desenvolvimento de déficit neurológico focal induzido pela tosse é uma complicação rara, mas bem estabelecida. Vários mecanismos podem estar envolvidos, mas o mais importante é a dissecção da artéria cervical induzida por tosse. Essa dissecção ocorre quando as camadas da parede arterial se separam e o sangue se acumula entre elas. A maioria dos pacientes não tem um tecido subjacente ou patologia vascular; a idade média do paciente é em torno de 45 anos e a dissecção é espontânea; geralmente é causado por um gatilho trivial, como tosse, espirro, mergulho ou parto.

Os pacientes apresentam cefaleia ou cervicalgia e ataque isquêmico transitório ou enfarte cerebral, no território da artéria carótida ou vertebral, principalmente devido a tromboembolismo. Foi encontrada variação sazonal substancial, especialmente nos meses de outono e inverno. O maior estudo com 982 pacientes revelou uma infecção na semana anterior, até 22%, com tosse sendo uma possível associação e desencadeadores comuns em mais de um terço dos pacientes.

Existem poucos relatos de dissecção de artéria coronária e até dissecção de aorta após tosse forte, o que atesta as forças que são geradas. Raramente, a tosse pode causar trombos carotídeos que podem embolizar mesmo sem dissecção comprovada.

Outros mecanismos são compressão da medula espinhal induzida por tosse, com alterações anatômicas, ou hematoma em paciente com anticoagulação excessiva e embolia arterial que complica a doença pulmonar crônica, sugerindo lesão do tecido pulmonar.

> GERD e tosse ou tosse e GERD

Esta controvérsia foi resolvida e parece que ambas as sequências podem ocorrer; mas a tosse crônica como o principal sintoma da DRGE pode ocorrer mesmo sem sintomas gastrointestinais concomitantes e é muito mais comum. Em 27,5% dos 2.196 pacientes com tosse prolongada, a etiologia foi determinada e a DRGE foi considerada uma das principais causas de tosse crônica.

No entanto, a tosse que leva secundariamente à DRGE também está bem estabelecida. Um relatório anterior da Clínica Mayo observou que 27 dos 39 episódios de tosse estudados pelo monitoramento do pH esofágico estavam relacionados a refluxo, refluxo gastroesofágico seguido de tosse.

Em um estudo de monitoramento cuidadoso de 128 pacientes com asma consecutivos, quase metade das tosses foram associadas a um episódio de refluxo, 7 vezes mais do que antes, mas quando foi a tosse que levou ao refluxo, houve uma confirmação definitivo.

Isso foi confirmado em um estudo baseado em gravações sonoras de tosse em 71 pacientes não selecionados com tosse crônica, entre os quais 56% tinham uma probabilidade positiva de que o sintoma estava associado a refluxo precedido por tosse. Portanto, a tosse crônica pode realmente engendrar episódios de refluxo esofágico, e essa associação ocorre com bastante frequência.

> Incontinência urinária de esforço em mulheres

A incontinência urinária de esforço (IUE) é a perda involuntária de urina rápida, com aumento da pressão abdominal associada à tosse, espirro, riso ou exercícios.

Na verdade, um teste de estresse para tosse é uma parte inseparável da avaliação de mulheres que podem ter IUE. Este é um distúrbio comum que afeta 3,5% das mulheres, e a tosse crônica é um fator de risco presumido para IUE, observada em 24% -53,8% das mulheres afetadas.

Em um estudo recente, 31 de 80 pacientes confirmaram IUE (39%), embora 25 homens tenham sido incluídos neste estudo. A IUE reduz a qualidade de vida e afeta negativamente as relações sexuais, que é uma das complicações mais comuns induzidas pela tosse (mas muitas vezes não mencionada), principalmente quando há incontinência urinária mista (IUE associada à incontinência de urgência).

> Qualidade de vida e problemas emocionais

Outro problema comum relacionado à tosse, principalmente a tosse crônica, é seu efeito deletério na vida e nas emoções do paciente. A tosse é vivenciada de diferentes maneiras por diferentes pacientes e seu impacto é multifatorial.

A deterioração da qualidade de vida causada pela tosse crônica é bem conhecida. Com maior ênfase no ponto de vista do paciente e na prática da medicina centrada no paciente, ferramentas de avaliação foram desenvolvidas, utilizadas e validadas, como o Questionário de Qualidade de Vida Geral e o Questionário de Qualidade de Vida Específico para Cough ou Leicester Cough Questionnaire, que têm sido os mais estudados e utilizados.

Essas ferramentas revelam que quanto mais grave a tosse, mais ela está significativamente associada a todas as subescalas de depressão, ansiedade, estresse (especialmente ansiedade) e maior incontinência urinária. Portanto, como linha de base, foi encontrada uma pior qualidade de vida associada à tosse e, o mais importante, todas as medidas que melhoraram a tosse também melhoraram a qualidade de vida dos pacientes.

Outros também encontraram ansiedade, insônia, frustração e depressão prevalentes associadas à tosse crônica, embora os efeitos sobre a qualidade de vida e os efeitos emocionais de síndromes de tosse de curta duração não tenham sido estudados adequadamente.

Em conclusão, uma revisão sistemática da literatura revela que a tosse, muito comum em todos os ambientes, pode estar associada a um espectro incrivelmente amplo de patologias que afetam muitos sistemas. No futuro, estudos sobre a prevalência de danos induzidos pela tosse serão necessários, mas, apesar do fato de as complicações da tosse serem bastante raras, é provável que eventos adversos raros associados a queixas extremamente comuns sejam encontrados.

Por outro lado, diversos fenômenos constituem verdadeiras emergências que podem ocorrer, seja para médicos de atenção primária ou hospitalar de diferentes disciplinas, inclusive especialistas em emergências. Esses médicos devem estar cientes do potencial de uma tosse ser violenta o suficiente para causar complicações heterogêneas graves, até fatais, cujo diagnóstico precoce é muito importante.

Portanto, em certas circunstâncias, a tosse aguda ou crônica, especialmente em pacientes que vivenciam episódios violentos e paroxísticos, deve ser considerada como um alvo terapêutico, independentemente da causa. A supressão deve ser considerada, particularmente para pacientes vulneráveis (por exemplo, aqueles tratados com anticoagulantes, sofrendo de hipertensão portal ou que já tiveram complicações relacionadas à tosse) ou pacientes cuja qualidade de vida está gravemente comprometida.

Nesse contexto, a avaliação sonora simples pode ser um método de fácil disponibilidade e fácil identificação de pacientes com tosse mais intensa e com maior risco de complicações, mas, novamente, deve ser objeto de estudos futuros.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti